劉 迪,陳立軍,黃軍民,夏潔琴,鄭圓圓,孫 平

股骨轉子間骨折是臨床常見的骨折,手術治療能減輕患者病痛、降低傷殘率,有利于患者早期進行功能鍛煉,減少褥瘡、呼吸道感染等并發(fā)癥的發(fā)生。目前,髓內釘固定術是治療股骨轉子間骨折的主要手術方法,但術中髓內釘進針點定位、主釘置入困難[1-5]。為解決髓內釘進針點定位困難問題,我們自主設計研發(fā)了簡易型髓內釘進針點定位器[6]。2014 年3月～2018年3月,我們采用髓內釘固定治療206例股骨轉子間骨折患者,比較術中采用簡易型髓內釘進針點定位器定位進針點和常規(guī)方法定位進針點的效果,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組206例,患者均符合典型的股骨轉子間骨折臨床表現(xiàn),局部疼痛、腫脹和功能障礙明顯,不能站立、行走,傷肢有短縮,遠側骨折端處于極度外旋位,嚴重者可達90°外旋。骨折AO/OTA分型:A1型79例,A2型89例,A3型38例。骨折Evans分型:Ⅰ型21例,Ⅱ型45例,Ⅲ型44例,Ⅳ型66例,Ⅴ型15例,Ⅵ型15例。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為兩組,各103例。① A組:髓內釘固定術中采用簡易型髓內釘進針點定位器定位進針點。男44例,女59例,年齡48～79歲。受傷原因:跌倒傷69例,交通事故傷28例,其他傷6例。骨折Evans分型:Ⅰ型10例,Ⅱ型22例,Ⅲ型23例,Ⅳ型34例,Ⅴ型7例,Ⅵ型7例。傷后至手術時間3～12 h。② B組:髓內釘固定術中采用常規(guī)方法定位進針點。男46例,女57例,年齡46～80歲。受傷原因:跌倒傷65例,交通事故傷27例,其他傷10例。骨折Evans分型:Ⅰ型11例,Ⅱ型23例,Ⅲ型21例,Ⅳ型32例,Ⅴ型8例,Ⅵ型8例。傷后至手術時間4～12 h。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。兩組均由同一組醫(yī)師完成手術。

1.2 簡易型髓內釘進針點定位器的結構見圖1。簡易型髓內釘進針點定位器由弧形金屬定位管、床邊固定裝置、連接桿和連接器組成。床邊固定裝置連接手術臺,由矩形空心鎖體、升降臺、固定螺釘和連接桿組成,手術時擰緊螺釘固定于手術床邊?；⌒谓饘俣ㄎ还転橐恢锌展艿?一端弧形與股骨上端接觸,另一端焊接有把手,以便術中調節(jié);該定位管通過連接器、連接桿固定于床邊固定裝置上。

圖1 簡易型髓內釘進針點定位器結構

1.3 治療方法以股骨近端防旋髓內釘(PFNA)固定為例。硬膜外麻醉或全身麻醉下手術?；颊咂脚P位。術者持續(xù)牽引患肢,根據(jù)骨折情況,做患肢內收、內旋及輕度屈伸髖關節(jié)以整復骨折斷端,經C臂機透視確認頸干角、骨折力線滿意后使用骨科牽引床固定患肢。① A組:在體外側位放置金屬針,經C臂機側位透視定位股骨頭頸干的中位線,并做好標記,沿標記線自股骨大轉子頂點2 cm處向近端做長2～4 cm的切口。切開皮膚、皮下筋膜、闊筋膜,無需用手指分離臀肌,在股骨轉子上方插入并安裝簡易型髓內釘進針點定位器。將床邊固定裝置與手術床連接,輕度旋緊連接器的固定螺釘而不鎖死,能在稍微用力后自由調節(jié)弧形金屬定位管。側位上調整固定使弧形金屬定位管處于股骨干、股骨頸、股骨頭顯影的中線上,正位上調整固定使弧形金屬定位管的錐部處于股骨大轉子頂點。此時即已找到股骨髓內釘?shù)倪M針點并鎖緊連接器。用導針通過弧形金屬定位管內部的通道打入股骨上端,并插入股骨上端髓腔中,沿導針采用手鉆擴大股骨髓腔入口,擴髓后插入帶導航的PFNA主釘,打入并鎖緊螺旋刀片,最后遠端置入鎖定螺釘。C臂機透視確認內固定位置滿意后,縫合切口。② B組:在股骨大轉子頂點以上做3～8 cm的縱行切口,逐層切開并尋找大轉子頂點,C臂機定位后從開口處插入導針,順著股骨干方向鉆開髓腔并擴髓,將標準的PFNA主釘緩慢旋轉置入髓腔,到達所需位置后,裝上配套組合架,順著套管鉆入引導針,外側皮質擴孔后置入合適長度的股骨頸螺釘。安裝遠端鎖定鎖釘及尾帽,關閉切口。兩組術后行常規(guī)抗感染及預防血栓治療。

1.4觀察指標及療效評價① 手術準備時間(麻醉起效到開始做手術切口的時間),手術時間(手術開始切皮到皮膚縫合時間),手術總時間(手術準備時間+手術時間),術中透視次數(shù),術中出血量,切口長度。② 開始扶拐不負重時間,開始部分負重時間,骨痂形成時間,骨折愈合時間。③ 術后4個月采用髖關節(jié)Harris 評分評價髖關節(jié)功能恢復情況。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間12～18(15.11±2.27)個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術準備時間A組長于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);手術時間、手術總時間、術中透視次數(shù)、術中出血量、切口長度A組均短(少)于B組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組術后功能鍛煉及骨折愈合情況比較見表2。開始扶拐不負重時間、開始部分負重時間、骨痂形成時間、骨折愈合時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組術后功能鍛煉及骨折愈合情況比較[n=103,周,

2.3 兩組療效情況比較術后4個月Harris 評分:A組為88～96(93.5±3.93)分,B組為89～97(95.1±3.78)分,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.314,P>0.05)。末次隨訪時,A組82例完全下地行走,21例扶拐行走;B組80例完全下地行走,23例扶拐行走。

2.4 兩組典型病例見圖2～9。

圖2 患者,女,73歲,左股骨轉子間骨折,EvansⅠ型,采用PFNA固定治療,術中采用簡易型髓內釘進針點定位器定位進針點 A.術前X線片,顯示股骨轉子間骨折,骨折移位;B.術后X線片,顯示骨折復位及內固定穩(wěn)定;C.術后9個月X線片,顯示骨折愈合 圖3 患者,男,62歲,左股骨轉子間骨折,Evans Ⅳ型,采用PFNA固定治療,術中采用簡易型髓內釘進針點定位器定位進針點 A.術前X線片,顯示股骨轉子間骨折,骨折移位;B.術后X線片,顯示骨折復位及內固定穩(wěn)定;C.術后12個月X線片,顯示骨折愈合 圖4 患者,男,60歲,右股骨轉子間骨折,Evans Ⅴ型,采用PFNA固定治療,術中采用簡易型髓內釘進針點定位器定位進針點 A.術前X線片,顯示股骨轉子間骨折,骨折移位;B.術后X線片,顯示骨折復位及內固定穩(wěn)定;C.術后13個月X線片,顯示骨折愈合 圖5 患者,女,73歲,右股骨轉子間骨折,Evans Ⅴ型,采用股骨重建髓內釘固定治療,術中采用簡易型髓內釘進針點定位器定位進針點 A.術前X線片,顯示股骨轉子間骨折,骨折移位;B.術后X線片,顯示骨折復位及內固定穩(wěn)定;C.術后9個月X線片,顯示骨折愈合

圖6 患者,男,65歲,右股骨轉子間骨折,Evans Ⅴ型,采用InterTan髓內釘固定治療,術中采用常規(guī)方法定位進針點 A.術前X線片,顯示股骨轉子間骨折,骨折明顯移位;B.術后X線片,顯示骨折復位及內固定穩(wěn)定;C.術后13個月X線片,顯示骨折愈合 圖7 患者,女,68歲,左股骨轉子間骨折,Evans Ⅰ型,采用PFNA固定治療,術中采用常規(guī)方法定位進針點 A.術前X線片,顯示股骨轉子間骨折,骨折略有移位;B.術后X線片,顯示骨折復位及內固定穩(wěn)定;C.術后14個月X線片,顯示骨折愈合 圖8 患者,女,67歲,右股骨轉子間骨折,Evans Ⅳ型,采用PFNA固定治療,術中采用常規(guī)方法定位進針點 A.術前X線片,顯示股骨轉子間骨折,骨折移位;B.術后X線片,顯示骨折復位及內固定穩(wěn)定;C.術后8個月X線片,顯示骨折愈合 圖9 患者,男,67歲,左股骨轉子間骨折,Evans Ⅰ型,采用PFNA固定治療,術中采用常規(guī)方法定位進針點 A.術前X線片,顯示股骨轉子間骨折,骨折略有移位;B.術后X線片,顯示骨折復位及內固定穩(wěn)定;C.術后8個月X線片,顯示骨折愈合

3 討論

3.1 股骨轉子部位的解剖特點股骨上端的最外面有闊筋膜張肌及闊筋膜,臀中肌、臀小肌向下止于股骨大轉子的前面和外側面,從骶前孔外面向外出坐骨大孔的梨狀肌止于梨狀窩,上、下孖肌與閉孔內肌肌腱共同止于股骨上端后方的的轉子窩,閉孔外肌、股方肌止于大轉子下面的骨間嵴。因此股骨上端是上述諸多重要運動肌肉的附著處,且股骨頸基底部有肥厚的髖關節(jié)囊包裹。這些包繞在股骨上端的組織必然會影響髓內釘進釘點的快速定位。在實際操作中,導針插入骨折遠端的髓腔時有困難,選取的進釘點如果偏外側進入髓腔,主釘插入時容易產生大轉子部骨折劈裂,如偏內定位后通過梨狀窩內側進入可能引起股骨頸骨折和骨折塊再次移位,偏上或偏下都有可能導致手術失敗[7-8]。

3.2 簡易型髓內釘進針點定位器的應用我們自主設計的簡易型髓內釘進針點定位器,可隨意調整裝置的高度和角度,能夠在手術過程中對髓內釘進針點快速定位,減少進針時針對患者腿部定位的穿刺次數(shù),減少患者軟組織損傷,同時該裝置結構簡單,裝配、拆卸和消毒都十分方便。本研究在髓內釘固定術中采用簡易型髓內釘進針點定位器定位進針點與常規(guī)方法定位進針點進行比較,結果顯示,手術準備時間A組長于B組(P<0.05),手術時間、手術總時間、透視次數(shù)、術中出血量、切口長度A組均短(少)于B組(P<0.05);開始扶拐不負重時間、開始部分負重時間、骨痂形成時間、骨折愈合時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后4個月Harris 評分兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示簡易型髓內釘進針點定位器具有以下優(yōu)點:① 可縮短手術時間,提高效率,減輕患者痛苦。② 能減少術中透視次數(shù),將影響透視因素由多因素變?yōu)閱我蛩?即限定側位軸向條件后僅需正位透視,提高透視準確度,減少醫(yī)患放射線曝露。③ 可減少出血量,縮短切口長度,減少病患創(chuàng)傷。

3.3簡易型髓內釘進針點定位器的應用體會① 放置和調整體表定位器雖增加了術前準備時間,卻提高了手術目標精確性,縮短了切口長度,可明顯縮短手術時間、減少術中出血量及術中感染的風險。② 術前閉合手法復位非常重要,復位滿意可確保導針能到達預定位置以及髓內釘固定系統(tǒng)的準確置入。③ 在側位上使進針點處于股骨中線上非常重要,這不僅決定股骨主釘?shù)捻樌迦?也決定螺旋刀片能否置入股骨頸和股骨頭,因為偏上或偏下打入主釘,都能最終導致螺旋刀片不能到達預定的股骨頭位置。④ 近端開髓時要快鉆慢進,確保股骨近端完整的骨性隧道,防止插入主釘時骨折端移位。