洪加源,洪海森,蔡弢藝,李延煒

股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)因具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),常用于治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折。但其手術(shù)并發(fā)癥有增多趨勢(shì),尤其對(duì)于外側(cè)壁不穩(wěn)定的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折,術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)或切出、延遲愈合、畸形愈合等并發(fā)癥屢見(jiàn)不鮮[1]。2016年10月～2020年12月,我科采用InterTan髓內(nèi)釘治療75例老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組75例,男35例,女40例,年齡65～93歲。左側(cè) 36 例,右側(cè) 39 例。致傷原因:摔傷67例,交通事故傷8例。均為閉合損傷,其中骨質(zhì)疏松61例(-3.5 SD

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P于牽引床上,健側(cè)屈髖、屈膝外展于截石位架上。C臂機(jī)透視下?tīng)恳龔?fù)位,63例閉合復(fù)位滿意,12例閉合復(fù)位不滿意。于髂前上棘做一垂線與大轉(zhuǎn)子尖向上的延長(zhǎng)線交于一點(diǎn),以此點(diǎn)為中心做長(zhǎng)3～4 cm的縱向切口,逐層顯露至可探及大轉(zhuǎn)子尖。對(duì)于閉合復(fù)位不滿意者,C臂機(jī)透視下采用克氏針定位,于頭頸螺釘置入處切開(kāi)皮膚3～5 cm,插入長(zhǎng)鉗、骨膜剝離器、持骨鉗等行輔助復(fù)位,并用鋼絲或克氏針臨時(shí)固定。確認(rèn)復(fù)位滿意后,于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)1～3 mm處置入導(dǎo)針,透視定位準(zhǔn)確后,沿導(dǎo)針開(kāi)口擴(kuò)髓。將合適直徑的InterTan髓內(nèi)釘主釘插入器插入至合適深度,使近端拉力孔中心線恰好通過(guò)股骨頭頸中心,去除臨時(shí)固定的鋼絲或克氏針。先通過(guò)側(cè)方導(dǎo)向器鉆入第1枚近端螺釘導(dǎo)針,透視確認(rèn)導(dǎo)針正、側(cè)位均位于股骨頭頸中央,深度為股骨頭軟骨下3～5 mm處(結(jié)合正、側(cè)位透視情況計(jì)算尖頂距)。然后在第1枚近端螺釘導(dǎo)針下方的釘孔處進(jìn)行鉆孔并插入防旋固定栓。接著沿近端導(dǎo)針擴(kuò)孔至合適深度,沿導(dǎo)針擰入合適長(zhǎng)度的拉力螺釘,拔出防旋固定栓置入比第1枚螺釘短5 mm的組合加壓螺釘,根據(jù)骨折對(duì)位情況進(jìn)行加壓。最后沿瞄準(zhǔn)器置入股骨遠(yuǎn)端交鎖螺釘,根據(jù)外側(cè)壁情況擰緊固定栓,去除瞄準(zhǔn)架擰入尾帽。確認(rèn)固定牢靠后,沖洗并逐層閉合切口。

1.3 術(shù)后處理預(yù)防性抗感染治療24 h。術(shù)后12 h給予肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。10例放置下腔靜脈濾網(wǎng)者中2例分別于術(shù)后3、7 d取出濾網(wǎng),其余8例要求不取出濾網(wǎng),長(zhǎng)期抗凝治療。術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者在床上行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)各40次/組,健肢行懸空踩單車(chē)、直腿抬高50次/組,以上每項(xiàng)鍛煉每天進(jìn)行3～4組。術(shù)后第2～3天開(kāi)始上床、下床及下蹲練習(xí),并在助行器保護(hù)下開(kāi)始下地部分負(fù)重行走(前足點(diǎn)地,術(shù)區(qū)負(fù)重<20 kg),同時(shí)進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練。術(shù)后定期復(fù)查,待骨折愈合后逐漸由部分負(fù)重行走過(guò)渡到完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)(1) 術(shù)中出血量,手術(shù)時(shí)間,住院時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,行走及扶拐情況。(2) 采用Baumgaertner標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量:① X線正位片顯示股骨頸干角120°～135°,側(cè)位片顯示股骨頸干角<20°;② X線正、側(cè)位片均顯示骨塊移位<4 mm。當(dāng)①②同時(shí)滿足為良好,只滿足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)為可,均不滿足為差。(3)采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間13～58(26.3±7.1)個(gè)月。術(shù)中出血量80～400(160.5±33.2) ml,手術(shù)時(shí)間51～98(69.4±12.5) min,住院時(shí)間4～19(8.0±6.5) d。骨折復(fù)位質(zhì)量:良好64例,可10例,差1例。除6例骨折延遲愈合外,其余69例骨折均愈合,時(shí)間10～29(16.7±3.4)周。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:未發(fā)生肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥;2例切口感染(淺表和深部感染各1例,分別行淺表切口擴(kuò)創(chuàng)+換藥+二期縫合、骨髓炎病灶清除+內(nèi)固定物取出+抗生素骨水泥棒植入治療);2例內(nèi)固定失效(1例頭頸釘切出行髖關(guān)節(jié)置換術(shù),1例遠(yuǎn)端鎖釘松動(dòng)行鎖釘取出術(shù));并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%。術(shù)后12個(gè)月,Harris評(píng)分66～92(85.5±6.2)分,其中優(yōu)47例,良18例,可8例,差2例,優(yōu)良率 86.7%;55例可獨(dú)立行走,11例需扶單拐行走,9例需扶雙拐或在助行器輔助下行走。

典型病例見(jiàn)圖1～5。

圖1 患者,女,68歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/OTA分型A3.1型,采用InterTan髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位質(zhì)量可;C.術(shù)后2個(gè)月X線片,顯示骨折線模糊;D.術(shù)后5個(gè)月X線片,顯示骨折基本愈合 圖2 患者,女,65歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/OTA分型A3.3型,采用InterTan髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位質(zhì)量良好;C.術(shù)后8周X線片,顯示骨折線模糊;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折端有連續(xù)骨痂形成 圖3 患者,女,82歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/OTA分型A3.1型,采用InterTan髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線可,復(fù)位質(zhì)量可;C.術(shù)后7周X線片,顯示小轉(zhuǎn)子周?chē)钦劬€模糊,外側(cè)壁處骨折線邊緣有骨痂形成;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示小轉(zhuǎn)子周?chē)钦劬€完全愈合,外側(cè)壁處骨折線邊緣骨痂進(jìn)一步形成

圖4 患者,男,65歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/OTA分型A3.3型,采用InterTan髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好,復(fù)位質(zhì)量良好;C.術(shù)后4個(gè)月X線片,顯示骨折基本愈合 圖5 患者,女,90歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/OTA分型A3.3型,采用InterTan髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位質(zhì)量可;C.術(shù)后17周X線片,顯示小轉(zhuǎn)子周?chē)钦劬€模糊,外側(cè)壁處骨折線邊緣有骨痂形成

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折中外側(cè)壁的作用依據(jù)外側(cè)壁是否完整,可將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為3型[2]:① 外側(cè)壁穩(wěn)定型,相當(dāng)于AO/OTA A1型的3個(gè)亞型和 AO/OTA A2.1型,屬于順向股骨轉(zhuǎn)子間骨折;② 外側(cè)壁危險(xiǎn)型,相當(dāng)于AO/OTA A2.2 型和A2.3型,為不穩(wěn)定順向股骨轉(zhuǎn)子間骨折;③ 外側(cè)壁破壞型,相當(dāng)于 AO/OTA A3型的3個(gè)亞型,為不穩(wěn)定逆向股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折線從股外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)穿出。上述外側(cè)壁危險(xiǎn)型或破壞型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折均為不穩(wěn)定骨折,相對(duì)于外側(cè)壁穩(wěn)定型骨折,術(shù)后并發(fā)癥明顯增多,考慮與術(shù)者對(duì)外側(cè)壁認(rèn)識(shí)和保護(hù)、骨折的有效復(fù)位、內(nèi)固定物的選擇有關(guān)。完整堅(jiān)實(shí)的股骨外側(cè)壁可為股骨頭頸骨塊和內(nèi)固定物提供良好的力學(xué)支撐,避免引起骨折斷端移位,有利于髓內(nèi)釘固定的穩(wěn)定性,減少螺旋刀片的退出[3]。對(duì)于AO/OTA A3型骨折,外側(cè)壁明確被破壞,僅單純采用普通髓內(nèi)釘或鋼板固定骨折端極不穩(wěn)定,容易發(fā)生髖內(nèi)翻、頭頸釘切出,導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[4-5]。值得注意的是,對(duì)于骨質(zhì)疏松的AO/OTA A2.2型和A2.3型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折,理論上屬于外側(cè)壁危險(xiǎn)型,破壞不明確,但實(shí)際上疏松脆薄的外側(cè)壁骨皮質(zhì)難以為內(nèi)固定裝置提供可靠的穩(wěn)定支撐,若再使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定,其粗大的頭頸主釘擴(kuò)髓可能進(jìn)一步破壞外側(cè)壁。因此,筆者認(rèn)為,對(duì)于骨質(zhì)疏松的AO/OTA A2.2型和A2.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折,應(yīng)按外側(cè)壁破壞型(AO/OTA A3型)進(jìn)行處理較為安全,除了進(jìn)行有效地骨折復(fù)位,還應(yīng)要求所選內(nèi)固定對(duì)外側(cè)壁骨皮質(zhì)破壞盡可能小,且能替代或分擔(dān)外側(cè)壁所承受的應(yīng)力。

3.2 股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的選擇老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用髓內(nèi)固定治療已得到大多學(xué)者的認(rèn)同[6],但對(duì)于外側(cè)壁失穩(wěn)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折,其治療方法及內(nèi)固定的選擇仍存在爭(zhēng)議[7-9]。PFNA是臨床上常用的髓內(nèi)固定系統(tǒng),常用于治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[10]。Hélin et al[11]研究發(fā)現(xiàn),PFNA治療外側(cè)壁骨折情況下的不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí),骨折端常處于生物力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài),易引起頸干角短縮。術(shù)中操作不當(dāng)、保護(hù)不當(dāng)、PFNA粗大的螺旋刀片在擴(kuò)孔和打入時(shí)均存在進(jìn)一步破壞外側(cè)壁的可能[12],導(dǎo)致發(fā)生頭頸釘退出或切割、髖內(nèi)翻畸形等風(fēng)險(xiǎn)。因此,單獨(dú)使用PFNA并不適用于全部股骨轉(zhuǎn)子間骨折,尤其是外側(cè)壁失穩(wěn)的老年骨質(zhì)疏松性骨折患者[13]。因?yàn)橥鈧?cè)壁骨皮質(zhì)骨折就意味著骨折遠(yuǎn)端失去了對(duì)近端骨塊和頭頸釘滑動(dòng)外移的阻擋支撐作用,除非聯(lián)合鋼板來(lái)恢復(fù)或增加外側(cè)壁穩(wěn)定性[4],但這樣會(huì)增加治療費(fèi)用。Nüchtern et al[14]認(rèn)為,與單螺釘系統(tǒng)相比,InterTan系統(tǒng)治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有更高的負(fù)載。Huang et al[15]的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn),與PFNA相比,InterTan系統(tǒng)治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折更具優(yōu)勢(shì)。InterTan髓內(nèi)釘是在以往髓內(nèi)釘缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn),有如下優(yōu)點(diǎn):① 具有獨(dú)特的聯(lián)合交鎖組合釘設(shè)計(jì),擰入加壓螺釘使2枚螺釘鎖緊可產(chǎn)生骨折間確切的線性加壓作用,能有效維持骨折復(fù)位。② 聯(lián)合交鎖雙釘組合在股骨頸內(nèi)可形成“8”字形,加強(qiáng)了頭頸釘?shù)目剐D(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性,減少了術(shù)后負(fù)重和康復(fù)訓(xùn)練時(shí)近端骨塊的外移和遠(yuǎn)端骨干的內(nèi)移,避免了發(fā)生股骨頭頸的短縮、內(nèi)翻塌陷及螺釘對(duì)股骨頭的切割和退出。③ 近端粗大的梯形橫截面設(shè)計(jì)能有效對(duì)抗股骨外側(cè)應(yīng)力,提高對(duì)外側(cè)壁的有力支持,降低了內(nèi)固定疲勞失效的風(fēng)險(xiǎn)。④ 主釘末端的分叉設(shè)計(jì)可減少對(duì)股骨干皮質(zhì)的壓力,避免應(yīng)力刺激導(dǎo)致肢體疼痛或股骨干骨折。馬江川 等[16]研究顯示, InterTan髓內(nèi)釘固定治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有切口小、患者首次下床負(fù)重時(shí)間早、骨折愈合時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。本研究采用InterTan髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折復(fù)位質(zhì)量:良好64例,可10例,差1例。除6例骨折延遲愈合外,其余69例骨折均愈合,時(shí)間10～29(16.7±3.4)周。術(shù)后2例切口感染,2例內(nèi)固定失效,并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%;未發(fā)生肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。術(shù)后12個(gè)月,Harris評(píng)分66～92(85.5±6.2)分,其中優(yōu)47例,良18例,可8例,差2例,優(yōu)良率 86.7%;55例可獨(dú)立行走,11例需扶單拐行走,9例需扶雙拐或在助行器輔助下行走。

3.3 InterTan髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的注意事項(xiàng)① 術(shù)前應(yīng)行CT三維重建并評(píng)估外側(cè)壁情況,注意隱匿骨折線,并應(yīng)準(zhǔn)備充足的內(nèi)固定器材和輔助復(fù)位工具。② 術(shù)中應(yīng)盡可能先復(fù)位骨折達(dá)滿意后再置入主釘,否則置入主釘后再調(diào)整骨折對(duì)位,效果往往不理想。③ 對(duì)于大結(jié)節(jié)骨折,置入主釘可能導(dǎo)致骨塊分離,需臨時(shí)固定后再擴(kuò)髓進(jìn)釘或適當(dāng)調(diào)整進(jìn)釘點(diǎn)位置。④ 注意恢復(fù)股骨小轉(zhuǎn)子周?chē)钦劬€內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對(duì)位,這不僅有利于骨折端的穩(wěn)定和載荷分擔(dān),而且可防止內(nèi)固定失敗及髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。⑤ 對(duì)于臨時(shí)復(fù)位的小轉(zhuǎn)子或內(nèi)側(cè)骨塊,置入主釘后可松開(kāi)臨時(shí)固定工具觀察斷端骨塊是否再次移位及移位程度,若移位間隙>1 cm或骨塊背靠背則需附加鋼絲或鈦纜固定以維持復(fù)位,盡量實(shí)現(xiàn)骨折端較多的骨質(zhì)接觸[17-18]。⑥ 復(fù)位外側(cè)壁骨折時(shí)要注意保護(hù)薄脆的骨皮質(zhì),以免發(fā)生醫(yī)源性損傷。另外,InterTan髓內(nèi)釘主釘設(shè)計(jì)近端膨大增粗,選擇轉(zhuǎn)子尖進(jìn)針點(diǎn)切勿偏外,同時(shí)近端擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)至充分深度,否則插入主釘過(guò)程中可能會(huì)擠壓撞擊外側(cè)壁導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子或外側(cè)壁骨折。⑦ 應(yīng)根據(jù)骨折類型、骨質(zhì)疏松程度、內(nèi)固定的可靠性、骨折愈合程度等制定患者個(gè)性化功能鍛煉和下地負(fù)重方案,并密切隨訪及時(shí)指導(dǎo)調(diào)整。

綜上所述,InterTan髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折,可對(duì)抗股骨外側(cè)應(yīng)力、有效支持外側(cè)壁,且并發(fā)癥發(fā)生率低,患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。