彭 奇,胡智旭,鄭師強,曹廣杰,梁俊秋,王劍鋒

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的肌腱構成,它們共同組成的袖套樣復合體包繞肱骨頭,維持肩關節(jié)的穩(wěn)定,提供肩關節(jié)各個方向活動的動力[1]。肩袖在上臂外展過程中使肱骨頭向關節(jié)盂方向拉緊,在維持肱骨頭與關節(jié)盂的正常支點方面發(fā)揮重要功能。一旦肩袖損傷或斷裂將減弱甚至喪失這一功能,可能出現(xiàn)嚴重外展受限[2]。肩袖損傷主要是由于在組織退變、過度使用及外力創(chuàng)傷的情況下發(fā)生內外撞擊,從而導致?lián)p傷。其最典型的癥狀是疼痛和活動障礙,進而繼發(fā)肩關節(jié)粘連,嚴重影響患者的生活質量[3]。臨床中對于中型肩袖撕裂多采用單排縫合技術,療效確切,但存在術后疼痛、肩袖再撕裂的并發(fā)癥[4]。2019年10月～2020年12月,我科采用關節(jié)鏡下單排縫合與改良雙排縫合技術治療56例中型肩袖撕裂患者,本研究比較兩種縫合技術的臨床療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究 56 例,均為全層肩袖撕裂,撕裂范圍>1 cm且≤3 cm,其中合并肩峰撞擊者34例。臨床癥狀及體征表現(xiàn)為肩關節(jié)疼痛,夜間痛更明顯,活動受限,空杯試驗及岡上肌應力試驗均為陽性。影像學表現(xiàn)為岡上肌于大結節(jié)止點處信號中斷。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組(采用改良雙排縫合技術治療,28例)和對照組(采用單排縫合技術治療,28例)。① 觀察組:男13例,女15例,年齡48～56(52.46±3.58)歲。右肩22例,左肩6例。U形撕裂23例,L形撕裂5例。病程3～6(5.25±2.62) 個月。② 對照組:男12例,女16例,年齡47～55(52.37±3.29)歲。右肩20例,左肩8例。U形撕裂22例,L形撕裂6例。病程 3～6(5.42±2.46) 個月。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術均由同一名高年資醫(yī)師主刀完成。

1.2 手術方法全身麻醉?；颊呓扰P位,軀體后傾15°,上肢牽引外展40°。使用3 L的無菌生理鹽水作為灌注液,標記肩峰、喙突、肩鎖關節(jié)。于肩峰后外角內側2 cm、下2 cm軟點處建立后方入路,置入關節(jié)鏡,依次探查肱二頭肌長頭腱及盂唇無損傷,活動肩關節(jié),探查肱骨頭關節(jié)軟骨面無剝脫,探查肩袖全層撕裂(見圖1),用定位針進行標記。于肩峰下間隙分別建立前外側及外側入路,用刨削器清理滑囊,對合并肩峰撞擊者行肩峰成形術。① 對照組:在肩袖足印區(qū)評估肌腱張力,選擇合適位置置入2枚帶線錨釘,錨釘置入角度與肱骨長軸呈45°,抓線器帶出1根縫線,采用縫合槍在肌腱斷端進行縫合,將穿過肌腱一側縫線確定為主線,另1根為制環(huán)線,做三星結,剪去多余縫線,縫合切口(見圖2A)。② 觀察組:行三星結前操作與對照組相同。做三星結后,將制環(huán)線于線結0.5 cm處剪斷,保留主線備用,在肱骨大結節(jié)外 0.5 cm 處置入外排錨釘,收緊主線,調整各主線張力,使線結貼于肌腱表面,剪去多余縫線,縫合切口(見圖2B)。

圖1 關節(jié)鏡下探查肩袖撕裂 A.對照組;B.觀察組 圖2 關節(jié)鏡下縫合切口 A.對照組;B.觀察組

1.3 術后處理常規(guī)行鎮(zhèn)痛治療。術后第 3天開始指導患者進行腕、肘關節(jié)主動屈伸活動以及肩關節(jié)等長收縮等被動康復鍛煉。術后1 個月內佩戴肩關節(jié)外展支具固定。術后1個月開始行甩肩、鐘擺及被動前屈、外展、內外旋等康復鍛煉。術后 6周開始行主動前屈、外展、內外旋等康復鍛煉,術后3個月恢復正常生活及負重。

1.4 評價指標手術時間,術中出血量,疼痛VAS評分,UCLA評分,ASES評分,Constant評分,肩關節(jié)活動度。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間 6～10(7.58±2.46)個月。

2.1 兩組手術情況比較手術時間觀察組42～60(50.34±8.46) min,對照組41～58(49.28±7.98) min;術中出血量觀察組18～25(21.36±3.54) ml,對照組18～24(21.22±3.28) ml。手術時間、術中出血量兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對照組1例出現(xiàn)手術切口延遲愈合,考慮術中灌注壓力過高引起皮膚壞死引起,經(jīng)換藥后愈合。術后6個月MRI檢查顯示,對照組有3例肩袖肌腱連續(xù)性中斷,提示再撕裂;觀察組肩袖肌腱連續(xù)性均良好,無再撕裂情況。

2.3 兩組療效評分比較見表1。術后1、3、6個月,疼痛VAS評分、UCLA評分、ASES評分和Constant評分兩組均較術前改善(P<0.05);疼痛VAS評分觀察組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);UCLA評分、ASES評分和Constant評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組療效比較[n=28,分,

2.4 兩組肩關節(jié)活動度比較見表2。術后6個月肩關節(jié)外展、前屈、外旋活動度兩組均較術前改善,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組肩關節(jié)活動度比較

2.5 兩組典型病例見圖3～12。

圖3 患者,男,55歲,左肩袖U形撕裂,采用單排縫合技術治療 A.術前MRI,顯示左肩袖撕裂,止點不連續(xù);B.術后1個月MRI,顯示肩峰下少量積液;C.術后3個月MRI,顯示肩峰下少量積液;D.術后6個月MRI,顯示肌腱連續(xù)性良好 圖4 患者,女,49歲,左肩袖U形撕裂,采用單排縫合技術治療 A.術前MRI,顯示左肩袖撕裂,止點不連續(xù);B.術后1個月MRI,顯示肩峰下少量積液;C.術后3個月MRI,顯示肩峰下少量積液;D.術后6個月MRI,顯示肌腱部分再撕裂 圖5 患者,女,50歲,左肩袖L形撕裂,采用單排縫合技術治療 A.術前MRI,顯示左肩袖撕裂,止點不連續(xù);B.術后1個月MRI,顯示肩峰下少量積液;C.術后3個月MRI,顯示肩峰下少量積液;D.術后6個月MRI,顯示肌腱連續(xù)性良好 圖6 患者,男,53歲,右肩袖U形撕裂,采用單排縫合技術治療 A.術前MRI,顯示右肩袖撕裂,止點不連續(xù);B.術后1個月MRI,顯示肩峰下少量積液;C.術后3個月MRI,顯示肩峰下少量積液;D.術后6個月MRI,顯示肌腱連續(xù)性良好 圖7 患者,男,54歲,右肩袖U形撕裂,采用單排縫合技術治療 A.術前MRI,顯示右肩袖撕裂,止點不連續(xù);B.術后1個月MRI,顯示肩峰下少量積液;C.術后3個月MRI,顯示肩峰下少量積液;D.術后6個月MRI,顯示肌腱連續(xù)性良好 圖8 患者,男,55歲,右肩袖L形撕裂,采用改良雙排縫合技術治療 A.術前MRI,顯示右肩袖撕裂,止點不連續(xù);B.術后1個月MRI,顯示肩峰下少量積液;C.術后3個月MRI,顯示肩峰下少量積液;D.術后6個月MRI,顯示肌腱連續(xù)性良好 圖9 患者,女,48歲,右肩袖U形撕裂,采用改良雙排縫合技術治療 A.術前MRI,顯示右肩袖撕裂,止點不連續(xù);B.術后1個月MRI,顯示肩峰下少量積液;C.術后3個月MRI,顯示肩峰下少量積液;D.術后6個月MRI,顯示肌腱連續(xù)性良好 圖10 患者,男,54歲,右肩袖U形撕裂,采用改良雙排縫合技術治療 A.術前MRI,顯示右肩袖撕裂,止點不連續(xù);B.術后1個月MRI,顯示肩峰下少量積液;C.術后3個月MRI,顯示肩峰下少量積液;D.術后6個月MRI,顯示肌腱連續(xù)性良好

圖11 患者,男,51歲,右肩袖U形撕裂,采用改良雙排縫合技術治療 A.術前MRI,顯示右肩袖撕裂,止點不連續(xù);B.術后1個月MRI,顯示肩峰下少量積液;C.術后3個月MRI,顯示肩峰下少量積液;D.術后6個月MRI,顯示肌腱連續(xù)性良好 圖12 患者,男,49歲,右肩袖U形撕裂,采用改良雙排縫合技術治療 A.術前MRI,顯示右肩袖撕裂,止點不連續(xù);B.術后1個月MRI,顯示肩峰下少量積液;C.術后3個月MRI,顯示肩峰下少量積液;D.術后6個月MRI,顯示肌腱連續(xù)性良好

3 討論

3.1 肩袖撕裂的治療方式肩袖對維持肩關節(jié)的活動和穩(wěn)定起著重要作用。肩袖常因碰撞或劇烈運動發(fā)生損傷,表現(xiàn)為肩關節(jié)疼痛和關節(jié)功能受限,嚴重影響生活質量[5-6]。肩袖撕裂的治療包括非手術治療和手術治療,非手術治療指針包括:① 輕中度癥狀的肩袖撕裂; ② 患者對功能要求不高或者拒絕行手術治療; ③ 無癥狀的全層肩袖撕裂; ④ 撕裂深度未及肌腱一半。肩袖撕裂經(jīng)非手術治療無效者需行手術治療,肩袖修復的目的在于解剖重建肩袖的止點,減輕患者疼痛,恢復關節(jié)功能[7]。由于關節(jié)鏡手術有創(chuàng)傷小、視野無受限、松解范圍廣等優(yōu)點,逐漸取代切開手術,且多采用關節(jié)鏡下帶線錨釘修補。肩袖撕裂常繼發(fā)于肩峰下撞擊綜合征,若肩袖全層撕裂往往伴有肱骨頭不同程度上移,手術修復肩袖可以將上移的肱骨頭壓下來,使肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上,恢復肱骨頭與關節(jié)盂的正常支點關節(jié)[8-9]。理想的修補技術應可提供強大的初始固定強度,減少肩袖-肱骨大結節(jié)間隙形成以及維持可靠的固定強度,直至肌腱愈合[10]。

3.2 肩袖縫合的力學分析依據(jù)撕裂斷端與肱骨頭附著點的距離大小可將肩袖撕裂分為4種類型:小撕裂(≤1 cm)、中型撕裂(>1～3 cm)、較大撕裂(>3～5 cm)和巨大撕裂(>5 cm)[11]。對于中型肩袖撕裂,目前主要采用單排縫合與雙排縫合技術治療。單排錨釘縫合的固定方法是以肱骨頭與肌腱之間為點接觸,難以達到完整的覆蓋,而改良雙排縫合固定則恰好彌補了這些不足,骨與肌肉之間充分的接觸使肩袖各部受力均勻[12-13]。相比于單排縫合技術,改良雙排縫合技術可以減少線結激惹,增加肩峰下間隙,平衡縫合肌腱張力,增加接觸面積,提高腱骨愈合率、縫合牢固度、肌腱與固定部位之間的加壓面積和平均壓力,有利于改善患者術后早期疼痛[14-15]。本研究中,術后1、3、6個月疼痛VAS評分觀察組均低于對照組(P<0.05)。但兩組術后UCLA評分、ASES評分和Constant評分及肩關節(jié)活動度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述,采用關節(jié)鏡下改良雙排縫合技術與單排縫合技術治療中型肩袖撕裂均能有效提高肩關節(jié)功能,但改良雙排縫合技術在術后疼痛改善方面更優(yōu)。