閆英杰,賈 剛,白丁文

肩胛盂前下緣骨折是一種與創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位相關(guān)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,多因高能量損傷導(dǎo)致肱骨頭撞擊肩胛盂前下緣從而造成骨折及關(guān)節(jié)囊損傷。治療不當(dāng)可導(dǎo)致習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能[1]。早期手術(shù)治療可以降低脫位的風(fēng)險(xiǎn),改善肩關(guān)節(jié)功能[2]。由于肩胛盂周圍血管、神經(jīng)豐富,位置較深,目前常用的切開復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均存在創(chuàng)傷大、暴露不充分的缺點(diǎn)。腋窩后入路具有切口隱蔽、創(chuàng)傷小、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)[3]。2019年3月～2021年6月,我科采用腋窩后入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療15例肩胛盂前下緣骨折患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組15例,男9例,女6例,年齡29～75歲。右肩7例,左肩8例。損傷原因:高處墜落傷4例,交通傷2例,摔傷8例,重物砸傷1例。查體:患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙。肩關(guān)節(jié)X線片、CT三維重建提示肩胛盂前下緣骨折,部分合并肩關(guān)節(jié)前脫位(盂下)。骨折Ideberg分型:ⅠA型6例,ⅡA型3例,ⅡB型3例,Ⅲ型2例,Ⅳ型1例。合并傷:肩關(guān)節(jié)前脫位7例,肋骨骨折3例,大結(jié)節(jié)骨折3例,鎖骨骨折1例,橈骨骨折1例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～11 d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉,患者健側(cè)臥位,患肩在上,患側(cè)上肢外展90°～120°。自腋窩頂點(diǎn)(側(cè)胸壁與上臂內(nèi)側(cè)緣交點(diǎn))至肩胛下角水平做長(zhǎng)約10 cm切口。切開皮膚及淺、深筋膜,顯露背闊肌腱。在肱骨頭關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)側(cè)約3 cm處可捫及條索狀滑動(dòng)的腋神經(jīng)和伴行的旋肱后動(dòng)脈,仔細(xì)分離,橡皮條牽拉保護(hù)。分離背闊肌間隙,牽開肌肉組織,顯露下方的旋肩胛動(dòng)脈,通常Ideberg Ⅰ、Ⅱ型骨折不需要結(jié)扎處理旋肩胛動(dòng)脈,Ideberg Ⅲ、Ⅳ型骨折需要結(jié)扎該血管,以方便手術(shù)切口延伸顯露肩胛骨外側(cè)緣直至肩胛下角。清除骨折間隙的血凝塊,暴露骨折端及關(guān)節(jié)囊撕裂口,將骨折塊連同附著的關(guān)節(jié)囊一起向頭側(cè)推移,配合肩關(guān)節(jié)外展輕松完成骨折復(fù)位。如存在關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨折塊或關(guān)節(jié)囊卡壓,切開關(guān)節(jié)囊直視下復(fù)位,選擇橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)T形鎖定板或肩胛骨腋窩后入路專用接骨板固定,接骨板遠(yuǎn)端置于肩胛盂外側(cè)的前方或后方,近端貼著關(guān)節(jié)盂下緣放置,固定螺釘可以垂直骨折線方向打入,實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折端的加壓固定。關(guān)節(jié)囊及盂唇的撕裂口,鋼板固定前采用肌腱縫線縫合修補(bǔ),也可以配合帶線錨釘修復(fù)。C臂機(jī)透視肩關(guān)節(jié)盂的切線位,確認(rèn)骨折復(fù)位良好,關(guān)節(jié)面平整,螺釘未穿出關(guān)節(jié)面。沖洗切口,放置引流管,逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后1～2 周開始肩關(guān)節(jié)鐘擺樣運(yùn)動(dòng),2～3周開始肩關(guān)節(jié)前后向和內(nèi)外向擺動(dòng)訓(xùn)練,3～4周開始肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋訓(xùn)練,4周后開始外展訓(xùn)練,8周后開始上舉牽拉訓(xùn)練及部分負(fù)重抗阻力鍛煉,12周后可完全負(fù)重并進(jìn)行更大力量的抗阻鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,骨折愈合時(shí)間,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用 Constant-Murley評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間55～120 min,術(shù)中出血量60～200 ml。患者均獲得隨訪,時(shí)間12～36個(gè)月。術(shù)后第2天,X線片顯示:骨折均達(dá)到解剖復(fù)位,內(nèi)固定穩(wěn)定,肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常,無(wú)肩關(guān)節(jié)半脫位表現(xiàn);CT檢查顯示:肩關(guān)節(jié)盂關(guān)節(jié)面平整,螺釘未穿出關(guān)節(jié)面。切口均一期愈合,無(wú)感染病例。骨折均愈合,時(shí)間12～19周。隨訪期間均未發(fā)生腋神經(jīng)損傷、骨折塊移位、骨折不愈合、內(nèi)固定失效、肩袖損傷無(wú)力、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。1例出現(xiàn)輕微異位骨化,對(duì)肩關(guān)節(jié)功能無(wú)影響,未進(jìn)行特殊處理;1例老年患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬,外展外旋活動(dòng)受限,經(jīng)物理康復(fù)治療后癥狀明顯改善。術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度:前屈上舉110°～180°,外展上舉105°～175°,外旋20°～60°,內(nèi)旋20°～80°。末次隨訪時(shí),肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分87～99分,其中優(yōu)13例、良2例,優(yōu)良率15/15。

典型病例見圖1、2。

圖1 患者,男,55歲,左側(cè)肩胛盂前下緣骨折合并肩關(guān)節(jié)前脫位,Ideberg分型 ⅠA型,采用腋窩后入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示肩胛盂前下緣骨折合并肩關(guān)節(jié)前脫位;B、C.術(shù)前CT+三維重建,顯示肩胛骨關(guān)節(jié)盂前下緣骨折,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn);D.術(shù)中復(fù)位骨折,肌腱縫線縫合撕裂的關(guān)節(jié)囊;E.術(shù)后2 d X線片,顯示骨折復(fù)位良好,固定穩(wěn)定;F.術(shù)后1周CT,顯示骨折復(fù)位良好,關(guān)節(jié)面平整;G.術(shù)后2周切口愈合;H.術(shù)后15周X線片,顯示骨折已愈合;I.術(shù)后12個(gè)月大體外觀,肩關(guān)節(jié)前屈上舉155°、外展上舉170°、外旋50°、內(nèi)旋80° 圖2 患者,女,75歲,右側(cè)肩胛盂前下緣骨折,Ideberg分型 ⅠA型 ,采用腋窩后入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示肩胛盂前下緣骨折;B.C.術(shù)前CT +三維重建,顯示肩胛骨關(guān)節(jié)盂前下緣骨折;D.術(shù)后1周X線片,顯示骨折復(fù)位良好,固定穩(wěn)定;E.術(shù)后1周CT,顯示骨折復(fù)位良好,關(guān)節(jié)面平整;F.術(shù)后12周X線片,顯示骨折愈合;G.術(shù)后18個(gè)月大體外觀,肩關(guān)節(jié)前屈上舉145°、外展上舉155°、外旋60°、內(nèi)旋80°

3 討論

3.1 肩胛盂前下緣骨折常規(guī)手術(shù)方式的優(yōu)、缺點(diǎn)肩胛盂前下緣骨折常用的手術(shù)方式包括切開復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)兩種。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)通常選擇胸大肌-三角肌入路[4],術(shù)中切開肩胛下肌和關(guān)節(jié)囊顯露肩胛盂前側(cè),骨折復(fù)位后使用螺釘固定,該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是可以切開直視下暴露骨折塊,實(shí)現(xiàn)骨折解剖復(fù)位。缺點(diǎn):① 需要離斷肩胛下肌,對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。肩胛下肌重疊縫合后,對(duì)肩關(guān)節(jié)外旋功能有影響,導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、力量減弱。② 關(guān)節(jié)盂向后彎曲,胸大肌肌腱和聯(lián)合腱遮擋螺釘置入時(shí)螺絲刀的方向,手術(shù)操作困難,螺釘固定的角度難以與骨折線垂直,無(wú)法提供足夠的生物學(xué)強(qiáng)度。③ 顯露范圍有限,無(wú)法向肩胛頸及肩胛體擴(kuò)展。對(duì)于延伸到關(guān)節(jié)盂后方的骨折,需要采用后方入路或者聯(lián)合入路[5]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、可以顯露關(guān)節(jié)腔的優(yōu)勢(shì),采用錨釘固定小的撕脫骨折塊,經(jīng)皮螺釘固定大骨折塊。缺點(diǎn):① 固定的穩(wěn)定性相對(duì)薄弱,早期功能鍛煉受限[6]。② 對(duì)于骨折線延伸至關(guān)節(jié)囊外的骨折,鏡下手術(shù)難以完成。③ 對(duì)于腋神經(jīng)及旋肱后動(dòng)脈缺乏直視下保護(hù),有損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 腋窩后入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療肩胛盂前下緣骨折的優(yōu)勢(shì)① 無(wú)需損傷肩袖,最大限度減少了開放手術(shù)對(duì)肩袖的損傷,符合肩袖豁免的手術(shù)改良趨勢(shì)[7]。② 腋窩后入路具有切口小、暴露清晰、軟組織創(chuàng)傷小、出血少的優(yōu)點(diǎn)[8-9]。③ 神經(jīng)血管解剖位置恒定、清晰,方便切口延伸,可以充分顯露肩胛盂前方結(jié)構(gòu),適用于肩胛盂前下緣骨折即骨性Bankart損傷、肩胛骨外緣骨折、肩關(guān)節(jié)前脫位,尤其對(duì)于關(guān)節(jié)鏡使用不熟練的骨科醫(yī)師,臨床可操作性強(qiáng)[10-11]。④ 骨折堅(jiān)強(qiáng)固定,可直視下縫合修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊,患者術(shù)后早期即可開始不受限制的功能鍛煉,對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要的作用。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后骨折均達(dá)到解剖復(fù)位。切口均一期愈合。骨折均愈合,時(shí)間12～19周。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)腋神經(jīng)損傷、骨折塊移位、骨折不愈合、內(nèi)固定失效、肩袖損傷無(wú)力、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度:前屈上舉110°～180°,外展上舉105°～175°,外旋20°～60°,內(nèi)旋20°～80°。末次隨訪時(shí),肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分優(yōu)良率15/15。

3.3 本術(shù)式術(shù)中注意事項(xiàng)① 腋神經(jīng)和旋肱后動(dòng)脈被結(jié)締組織包繞,通常無(wú)法識(shí)別,術(shù)中手指按壓推動(dòng),觸及到滑動(dòng)的條索狀組織,即可識(shí)別為腋神經(jīng),與其伴行的為旋肱后動(dòng)脈,分離后用橡皮條標(biāo)識(shí)并保護(hù)。② 旋肩胛動(dòng)脈自前側(cè)走行的肩胛下動(dòng)脈發(fā)出,向后越過(guò)肩胛骨外緣至肩胛骨背側(cè),旋肩胛動(dòng)脈為腋窩后入路“上四邊區(qū)”和“下三邊區(qū)”的分界標(biāo)志[3],術(shù)中牽開背闊肌前緣,即可顯露肩胛盂前下緣及外側(cè)緣上部(約2點(diǎn)鐘到8點(diǎn)鐘位置)。Ideberg Ⅰ、Ⅱ型骨折通常不需要結(jié)扎旋肩胛動(dòng)脈,Ideberg Ⅲ、Ⅳ型骨折結(jié)扎該血管可以顯露肩胛骨外側(cè)緣的下部直至肩胛下角。 ③ 做切口時(shí),在腋后線水平進(jìn)入,可以避開腋窩中心汗腺集中區(qū),減少切口感染風(fēng)險(xiǎn)。④ 肩胛盂下緣螺釘應(yīng)避免穿入關(guān)節(jié),術(shù)中確定盂肱關(guān)節(jié)間隙,打入螺釘后應(yīng)透視標(biāo)準(zhǔn)的肩胛盂正位及肩關(guān)節(jié)腋位,確認(rèn)螺釘未穿出關(guān)節(jié)面。⑤ 肩胛盂前下緣骨折合并肱骨頭脫位,關(guān)節(jié)囊修復(fù)尤為重要。單純關(guān)節(jié)囊破裂縫合即可;合并較大骨折塊時(shí),骨折固定后,關(guān)節(jié)囊加強(qiáng)縫合到接骨板的縫合孔;關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)撕裂或者關(guān)節(jié)盂唇損傷,配合帶線錨釘修復(fù)效果滿意。

綜上所述,腋窩后入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療肩胛盂前緣骨折手術(shù)創(chuàng)傷小,顯露清晰,固定穩(wěn)定,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。