石 超,劉承義,常 鑫,李明秀,王 軒,田 鋒,李 毅

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準:① HVA>40°、第1～2 IMA≥16°、DMAA≥20°的重度HV[7];② 隨訪時間至少12個月;③ 非手術治療至少6個月療效不明顯;④ 首次行HV手術治療。排除標準:① 第1跖楔關節(jié)不穩(wěn)定合并扁平足畸形;② 有外傷史;③ 有類風濕關節(jié)炎等系統(tǒng)性疾病;④ 隨訪資料不完整。

1.2 病例資料本研究41例(61足),癥狀表現(xiàn)為囊炎,前足負重疼痛,嚴重影響行走及正常生活。X線片顯示:第1跖趾關節(jié)半脫位,HVA增大,第 1～2 IMA增大,DMAA增大。23足伴錘狀趾畸形,20足伴足底胼胝,18足同時伴有錘狀趾畸形和足底胼胝。根據(jù)治療方法不同將患者分為雙平面截骨術組和Scarf截骨術組。① 雙平面截骨術組:采用雙平面截骨術治療,21例(31足),男4例,女17例,年齡22～63(46.8±14.1)歲。單側11例,雙側10例。左側15足,右側16足。② Scarf截骨術組:采用Scarf截骨術治療,20例(30足),男5例,女15例,年齡24～60(44.0±16.4)歲。單側10例,雙側10例。左側17足,右側13足。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊卟〕?～20年。兩組手術由同一組醫(yī)師完成。

1.3 手術方式全身麻醉?；颊哐雠P位。大腿上氣壓止血帶。在第1跖趾關節(jié)內(nèi)側做縱行切口,縱向切開關節(jié)囊,依次進行內(nèi)收肌肌腱松解、外側關節(jié)囊松解、內(nèi)側關節(jié)囊緊縮、外側籽骨懸韌帶松解等軟組織處理。切除第1跖骨矢狀溝的內(nèi)側隆起。① 雙平面截骨術:先在第1跖骨遠端內(nèi)側約1.5 cm處行開口向內(nèi)的楔形截骨,注意不要截斷對側皮質,保留外側皮質以起到穩(wěn)定的作用,用克氏針臨時固定截骨面。然后在第1跖楔關節(jié)近端約1.0 cm處向外下方行開放楔形截骨,將第1跖骨近端外移以矯正第1跖骨內(nèi)翻畸形,用克氏針臨時固定截骨面。術中X線透視矯正滿意后,用微型接骨板固定截骨線,拔除克氏針。② Scarf截骨術:先于第1跖骨干部垂直截骨,然后在跖骨干兩端截骨,遠端截骨線位于背側,近端截骨線從內(nèi)側近端到外側遠端約呈45°角,截骨線呈Z字形。用微擺動鋸切除截骨后突起的部分,將多余骨贅插入截骨線間隙,使截骨更好地愈合。兩組術中內(nèi)旋并外推截骨壁下端,以糾正DMAA,2枚雙螺紋加壓螺釘固定。如果仍殘留部分外翻畸形,且趾有旋前畸形,另行Akin截骨術。生理鹽水沖洗切口,逐層縫合。

1.4 術后處理兩組術后處理方法相同。采用彈性繃帶對切口加壓包扎,經(jīng)抗感染、消腫、鎮(zhèn)痛等基礎治療后,用紗布條將每個腳趾分開。患足抬高,每個腳趾可適度活動。術后2周拆除縫線。術后復查X線片顯示截骨端有骨痂形成,可指導患者穿前足免負重鞋下地鍛煉,并循序漸進地進行第1跖趾關節(jié)的被動鍛煉,防止關節(jié)僵硬。待截骨線模糊,第1跖趾關節(jié)恢復正常匹配關系,患者可穿正常鞋逐漸進行負重活動,恢復正常生活。

1.5 觀察指標及療效評價① 記錄兩組手術時間、下地鍛煉時間、術后恢復正常生活時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。② 測量HVA、第1～2 IMA、DMAA。③ 采用AOFAS前足評分以及疼痛VAS評分評估療效。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間12～30(20.1±7.3)個月。手術時間、下地鍛煉時間及術后恢復正常生活時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。未發(fā)生截骨不愈合、鋼板或螺釘斷裂、第1跖骨頭壞死等并發(fā)癥。Scarf截骨術組1足出現(xiàn)僵硬,經(jīng)加強第1跖趾關節(jié)鍛煉后緩解;雙平面截骨術組1足出現(xiàn)HV畸形復發(fā),行翻修融合術。兩組各有1足切口邊緣皮膚麻木,未做特殊處理,末次隨訪時2足癥狀已緩解。末次隨訪時,HVA、第1～2 IMA、DMAA、AOFAS前足評分、疼痛VAS評分兩組均較術前改善(P<0.05),兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。末次隨訪時,患者囊炎癥狀好轉,走路恢復正常步態(tài),足底胼胝、錘狀趾畸形均有所改善。

表1 兩組臨床指標比較

表2 兩組療效評分及影像學指標比較

兩組典型病例見圖1～10 。

圖5 患者,女,42歲,左足重度HV,采用Scarf截骨術治療 A.術前X線片,顯示HVA、DMAA增大;B.術前大體外觀,顯示HV畸形;C.術后第1天X線片,顯示畸形矯正;D.術后1年X線片,顯示畸形矯正;E.術后1年大體外觀,顯示畸形矯正 圖6 患者,女,25歲,右足重度HV,采用雙平面截骨術治療 A.術前X線片,顯示HVA、DMAA增大;B.術前大體外觀,顯示HV畸形;C.術后第1天X線片,顯示畸形矯正;D.術后1年X線片,顯示畸形矯正;E.術后1年大體外觀,顯示畸形矯正 圖7 患者,女,33歲,左足重度HV,采用雙平面截骨術治療 A.術前X線片,顯示HVA、DMAA增大;B.術前大體外觀,顯示HV畸形;C.術后第1天X線片,顯示畸形矯正;D.術后1年X線片,顯示畸形矯正;E.術后1年大體外觀,顯示畸形矯正 圖8 患者,女,30歲,左足重度HV,采用雙平面截骨術治療 A.術前X線片,顯示HVA、DMAA增大;B.術前大體外觀,顯示HV畸形;C.術后第1天X線片,顯示畸形矯正;D.術后1年X線片,顯示畸形矯正;E.術后1年大體外觀,顯示畸形矯正 圖9 患者,女,36歲,左足重度HV,采用雙平面截骨術治療 A.術前X線片,顯示HVA、DMAA增大;B.術前大體外觀,顯示HV畸形;C.術后第1天X線片,顯示畸形矯正;D.術后1年X線片,顯示畸形矯正;E.術后1年大體外觀,顯示畸形矯正 圖10 患者,女,35歲,左足重度HV,采用雙平面截骨術治療 A.術前X線片,顯示HVA、DMAA增大;B.術前大體外觀,顯示HV畸形;C.術后第1天X線片,顯示畸形矯正;D.術后1年X線片,顯示畸形矯正;E.術后1年大體外觀,顯示畸形矯正

3 討論

手術治療重度HV的目的是通過重新平衡第1跖趾關節(jié)使其恢復到正常生理的形態(tài)和功能,從而提高患者術后的生活質量[8-9]。Scarf截骨術特點是截骨壁可以根據(jù)畸形程度延長,矯形力度大[10-11],并且其獨特的Z字形截骨方式具有更高的穩(wěn)定性,有利于截骨愈合[12]。但該手術操作復雜,需要一定的學習曲線及手術技巧,且有骨不連、矯形過度等并發(fā)癥發(fā)生風險[13]。對于合并DMAA增大的患者,使用Scarf截骨術時,內(nèi)旋并外推截骨壁下端可以同時糾正DMAA和第1～2 IMA,但注意不要上抬第1跖骨頭,防止疊瓦效應出現(xiàn)[14]。Peterson et al于1993年首次采用雙平面截骨術治療HV,獲得了良好的矯正效果和穩(wěn)定性。雙平面截骨術特點是可以對畸形進行多處矯正,跖骨近端外側楔形截骨可以糾正第1～2 IMA,跖骨遠端內(nèi)側楔形截骨可以糾正DMAA,可同時矯正跖骨遠端關節(jié)面外翻及第1跖骨長度、高度、旋轉畸形,從而在避免跖骨縮短或跖趾關節(jié)僵硬的同時糾正第1～2 IMA[15]。另外,雙平面截骨術采用微型接骨板固定跖骨干截骨處,可以兼顧截骨遠、近端,固定牢固,有助于截骨愈合[16]。該手術操作簡單,可縮短學習曲線,但手術創(chuàng)傷較大[17]。本研究結果顯示,手術時間、下地鍛煉時間及術后恢復正常生活時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪時,HVA、第1～2 IMA、DMAA、AOFAS前足評分、疼痛VAS評分兩組均較術前改善(P<0.05),兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明兩種截骨術治療合并DMAA增大的重度HV均可獲得較好的療效。

綜上所述,雙平面截骨術與Scarf截骨術治療合并DMAA增大的重度HV均可獲得較好的療效,可根據(jù)患者自身情況及術者的熟練程度選擇不同的手術方法。