蘇 登,余曉軍,張旭林,王志強,曹旦博,萬俊鋒

肘管綜合征在上肢周圍神經(jīng)卡壓性疾病中比較常見,尺神經(jīng)受到卡壓是其主要的病因。多數(shù)學(xué)者根據(jù)顧玉東肘管綜合征臨床分型及治療建議,對中度肘管綜合征采用尺神經(jīng)原位松解術(shù)[1-2]。徹底解除尺神經(jīng)卡壓是手術(shù)核心操作步驟。為更好地進行治療,需要根據(jù)尺神經(jīng)卡壓部位發(fā)生規(guī)律,術(shù)中精準(zhǔn)定位,解除尺神經(jīng)卡壓。2016年1月～2020年12月,我科采用尺神經(jīng)原位松解術(shù)治療45例中度肘管綜合征患者,本研究對術(shù)中探查所見尺神經(jīng)卡壓部位和臨床療效進行分析,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組45例,男28例,女17例,年齡27～70歲。左側(cè)20例,右側(cè)25例。均為單側(cè)肢體患病,小指、環(huán)指尺側(cè)半刺痛、淺感覺減退,手捏握力差,手指內(nèi)收及外展受限,無爪形手畸形及骨間肌萎縮。均未合并神經(jīng)根型頸椎病、腕尺管綜合征、胸廓出口綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)疾病及肘部腫物形成。采用顧玉東肘管綜合征分型,均為中度。彩超提示肘部尺神經(jīng)增粗或卡壓變細(xì)。肌電圖檢查顯示肘段尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度30～40 m/s。病程3～10個月。

1.2 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊咂脚P位,患肢外展于手術(shù)桌上,上臂近端扎無菌氣囊止血帶。以肱骨內(nèi)髁后緣為中心,沿尺神經(jīng)走行做長15～17 cm切口,近端切口稍長一些。切開皮膚、皮下組織,前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)跨過切口并位于內(nèi)上髁遠(yuǎn)端約3.5 cm處,注意辨識并保護,防止損傷出現(xiàn)痛性神經(jīng)瘤和肘部皮膚感覺異常。切開深筋膜后,使用拉鉤輔助顯露,沿尺神經(jīng)走行分別從近端至遠(yuǎn)端分離,近端探查達內(nèi)髁以上8 cm(有27例探查至Struthers弓),遠(yuǎn)端探查至尺側(cè)腕屈肌腱膜。確定并記錄尺神經(jīng)卡壓部位,切斷卡壓的筋膜或韌帶組織,松解后確認(rèn)尺神經(jīng)在行徑中充分釋放。觀察尺神經(jīng)卡壓段的質(zhì)地改變,若發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)外膜明顯增厚、質(zhì)地變硬增粗,顯微鏡下將該段尺神經(jīng)外膜縱向切開減壓。被動屈伸活動肘關(guān)節(jié)檢查尺神經(jīng)是否松解徹底及有無脫位。松開氣囊止血帶,創(chuàng)面止血,放置引流條。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24 h后開始患肢指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)主動屈伸活動,每個關(guān)節(jié)每次活動3 min,每天4次。切口無滲血后逐步進行肘關(guān)節(jié)鍛煉。術(shù)后48 h拔除引流條。常規(guī)口服維生素B1、B6及甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療1個月左右。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價① 記錄術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的尺神經(jīng)卡壓部位。② 手部感覺及手指關(guān)節(jié)活動情況。③ 采用顧玉東肘管綜合征功能評定標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)后手部功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間10～22個月。

2.1 尺神經(jīng)卡壓部位術(shù)中39例僅有1處尺神經(jīng)卡壓,6例有2處尺神經(jīng)卡壓。尺神經(jīng)卡壓分布在以下部位:Struthers弓3處(5.9%),內(nèi)側(cè)肌間隔2處(3.9%),內(nèi)上髁1處(2.0%),肘管25處(49.0%),Osborne筋膜20處(39.2%)。

2.2 術(shù)后手部感覺及功能恢復(fù)情況術(shù)后1～2 d 42例出現(xiàn)手部輕快感,術(shù)后1周內(nèi)30例手部異常癥狀明顯減輕,術(shù)后4周45例手部精細(xì)活動均逐漸開始恢復(fù),捏握力有所改善。術(shù)后無骨間肌萎縮和爪形手畸形,無尺神經(jīng)脫位及肘管綜合征復(fù)發(fā),肘部尺神經(jīng)Tinel征、Froment征、夾紙試驗、屈肘試驗均為陰性。末次隨訪時采用顧玉東肘管綜合征功能評定標(biāo)準(zhǔn)評價手部功能恢復(fù)情況:優(yōu)30例,良11例,可3例,差1例,優(yōu)良率91.1%。

2.3 術(shù)后指關(guān)節(jié)活動情況末次隨訪時,環(huán)、小指指深屈肌力5級,環(huán)、小指近節(jié)指間關(guān)節(jié)均屈曲90°、伸直0°,遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲60°～90°、伸直0°。

2.4 典型病例見圖1、2。

圖1 患者,男,50歲,因左手尺側(cè)麻木不適6個月入院,診斷為左側(cè)中度肘管綜合征,采用尺神經(jīng)原位松解術(shù)治療,術(shù)中探查見尺神經(jīng)卡壓部位為肘管 A、B.術(shù)前手掌及手背尺側(cè)、小指、環(huán)指尺側(cè)半麻木,淺感覺減退(黑色標(biāo)記點為淺感覺異常區(qū)域),無骨間肌萎縮及爪形手畸形;C.術(shù)前左手Froment征陰性;D.↑標(biāo)識為肘管卡壓尺神經(jīng);E.↑標(biāo)識為尺神經(jīng)在肘管卡壓后形成明顯痕跡,尺神經(jīng)質(zhì)地變硬、增粗;F.顯微鏡下對卡壓處尺神經(jīng)外膜縱向切開減壓;G、H.術(shù)后4周夾紙試驗陰性,Froment征陰性 圖2 患者,男,54歲,因左手尺側(cè)麻木不適5個月入院,診斷為左側(cè)中度肘管綜合征,采用尺神經(jīng)原位松解術(shù)治療,術(shù)中探查見尺神經(jīng)卡壓部位為Osborne筋膜 A、B.術(shù)前手掌及手背尺側(cè)、小指、環(huán)指尺側(cè)半麻木,淺感覺減退(黑色標(biāo)記點為淺感覺異常區(qū)域),無骨間肌萎縮及爪形手畸形;C.↑標(biāo)識為Osborne筋膜卡壓尺神經(jīng);D.↑標(biāo)識為切斷松解Osborne筋膜后的尺神經(jīng)外觀,術(shù)中測量探查尺神經(jīng)長度為13 cm;E.↑標(biāo)識為尺神經(jīng),松解尺神經(jīng)后,屈肘90°檢查尺神經(jīng)無脫位;F.測量手術(shù)切口長度為15 cm ;G、H.術(shù)后3周夾紙試驗陰性,Froment征陰性

3 討論

3.1 肘管綜合征患者尺神經(jīng)卡壓部位肘段尺神經(jīng)受到壓迫是發(fā)生肘管綜合征的主要病因。尺神經(jīng)在上肢肘部容易發(fā)生卡壓,與局部解剖有關(guān),日常生活頻繁地進行屈伸肘關(guān)節(jié)運動也是重要誘因。本研究采用尺神經(jīng)原位松解術(shù)治療中度肘管綜合征,術(shù)中發(fā)現(xiàn)5處卡壓部位:① Struthers弓。Struthers弓是一條筋膜帶,起于肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭,止于上臂內(nèi)側(cè)肌間隔。1973年Kane在進行解剖研究后首次報道Struthers弓發(fā)生率為70%,其近端位于肱骨內(nèi)髁上方大約8 cm處。姜姍姍 等[3]對32具成人尸體64側(cè)上肢標(biāo)本進行解剖,發(fā)現(xiàn)37側(cè)肢體中存在Struthers弓,發(fā)生率為57.8%;并指出手術(shù)治療肘管綜合征時,術(shù)中若沒有松解該結(jié)構(gòu),術(shù)后很可能復(fù)發(fā)。本研究在45例單側(cè)肘管綜合征患者中探查發(fā)現(xiàn)27側(cè)肢體存在Struthers弓組織,發(fā)生率為60%。其中3例對尺神經(jīng)造成卡壓。Struthers弓是尺神經(jīng)潛在卡壓因素,因此我們在原位松解尺神經(jīng)時,設(shè)計肘上切口位于內(nèi)髁近端8 cm以上,探查有無Struthers弓存在,并將其切斷。② 內(nèi)側(cè)肌間隔。在臂中段距離內(nèi)髁11 cm處尺神經(jīng)穿內(nèi)側(cè)肌間隔到臂后區(qū),尺神經(jīng)可能會受到內(nèi)側(cè)肌間隔卡壓。本研究中2例在內(nèi)側(cè)肌間隔處卡壓。③ 內(nèi)上髁。肱骨內(nèi)上髁增生肥大和邊緣骨贅形成,是誘發(fā)尺神經(jīng)卡壓的病因之一。本研究中,1例尺神經(jīng)在內(nèi)上髁卡壓為肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者,內(nèi)上髁骨贅形成;術(shù)中使用咬骨鉗咬除骨贅,筋膜組織覆蓋內(nèi)上髁骨面,避免松解后的尺神經(jīng)直接與骨組織接觸。④ 肘管。肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間筋膜組織圍成的骨性纖維性鞘管構(gòu)成了肘管,尺神經(jīng)及其伴行滋養(yǎng)血管通過肘管。肘管骨性纖維鞘管質(zhì)地堅韌,肘關(guān)節(jié)伸直時肘管容積最大,屈肘活動時肘管容積變小。日常肘關(guān)節(jié)頻繁的屈伸活動,將會導(dǎo)致肘管容積的改變,尺神經(jīng)受到牽拉和摩擦,產(chǎn)生卡壓而誘發(fā)肘管綜合征。本研究中肘管處尺神經(jīng)卡壓25處(49.0%),發(fā)生率最高。⑤ Osborne筋膜。Osborne筋膜由橫跨于尺側(cè)腕屈肌肱骨頭與尺骨頭之間的筋膜組成,屈肘時尺神經(jīng)將會受到牽拉及Osborne筋膜的摩擦。Osborne筋膜病理性增生改變可引起肘管內(nèi)壓力增加和尺神經(jīng)卡壓[4]。本研究中,Osborne筋膜增厚并卡壓尺神經(jīng)20處(39.2%),發(fā)生率僅次于肘管。

Tang et al[5]報道肘管綜合征在上肢尺神受壓可能發(fā)生在以下任何部位:Struthers弓、內(nèi)側(cè)肌間隔、肘管、Osborne筋膜、旋前圓肌-屈肌深層腱膜。張政 等[6]在尺神經(jīng)原位松解術(shù)治療22例肘管綜合征患者中發(fā)現(xiàn),尺神經(jīng)卡壓部位位于Osborne筋膜10例、尺側(cè)腕屈肌兩頭之間的腱性組織5例、肘部的腱鞘囊腫7例。我們認(rèn)為,尺神經(jīng)有多個潛在卡壓部位,發(fā)生率最高的位于肘管及Osborne筋膜。故在治療肘管綜合征時,總結(jié)卡壓部位發(fā)生的規(guī)律,將重點放在尺神經(jīng)卡壓部位的辨識及相應(yīng)處理上,對開展內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療肘管綜合征具有一定指導(dǎo)意義。少數(shù)尺神經(jīng)卡壓部位位于肱骨內(nèi)髁上方8 cm的Struthers弓及鄰近的內(nèi)側(cè)肌間隔,若設(shè)計肘部局部單純小切口原位松解尺神經(jīng),可能無法完全松解卡壓部位,易造成肘管綜合征復(fù)發(fā)。趙睿 等[7]翻修治療20例肘管綜合征復(fù)發(fā)患者認(rèn)為,該組病例一期肘部原切口均較短,小切口對尺神經(jīng)常規(guī)的5個卡壓點很難徹底顯露;其中Struthers弓10例、內(nèi)側(cè)肌間隔16例、屈肌-旋前圓肌深層腱膜19例未松解,建議治療肘管綜合征標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)切口長度應(yīng)為15～20 cm。我們贊同該觀點,尺神經(jīng)潛在卡壓部位分布范圍較長,應(yīng)慎重選擇小切口治療肘管綜合征。

3.2 中度肘管綜合征的治療對于輕型肘管綜合征患者,往往病程短,癥狀輕,建議非手術(shù)治療3個月。而對于非手術(shù)治療不佳或初次就診時就表現(xiàn)為中度肘管綜合征的患者,多數(shù)學(xué)者建議行尺神經(jīng)原位松解術(shù)[2,8]。尺神經(jīng)原位松解術(shù)操作簡單,不損傷尺神經(jīng)伴行血供,術(shù)后不需要石膏固定制動,術(shù)后2～3 d切口無出血后即可進行肘關(guān)節(jié)早期活動。手術(shù)重點是掌握尺神經(jīng)潛在卡壓部位規(guī)律,術(shù)中徹底解除尺神經(jīng)卡壓,切口內(nèi)避免損傷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),注意保護尺神經(jīng)與肘管周圍相連的系膜組織,不能完全游離尺神經(jīng),避免形成醫(yī)源性尺神經(jīng)半脫位。手術(shù)探查證實術(shù)前就存在尺神經(jīng)半脫位患者,應(yīng)更改手術(shù)方式,在尺神經(jīng)松解基礎(chǔ)上加行尺神經(jīng)前置術(shù)。本研究術(shù)后4周45例手部精細(xì)活動均逐漸開始恢復(fù),捏握力有所改善。術(shù)后無骨間肌萎縮和爪形手畸形,無尺神經(jīng)脫位及肘管綜合征復(fù)發(fā),肘部尺神經(jīng)Tinel征、夾紙試驗、屈肘試驗均為陰性。末次隨訪時采用顧玉東肘管綜合征功能評定標(biāo)準(zhǔn)評價:優(yōu)30例,良11例,可3例,差1例,優(yōu)良率91.1%。

綜上所述,中度肘管綜合征患者大多數(shù)為1處尺神經(jīng)卡壓,發(fā)生概率較高的卡壓部位為肘管、Osborne筋膜。采用尺神經(jīng)原位松解術(shù)治療中度肘管綜合征,根據(jù)尺神經(jīng)卡壓部位發(fā)生規(guī)律,術(shù)中全部探查并徹底松解尺神經(jīng)卡壓部位,術(shù)后療效確切。