鄧紅平,吳杭欽,程杭沖,徐 云,胡 灝,傅獻勇,董陽昕,王 晨

外傷導致的老年胸腰椎爆裂骨折是不穩(wěn)定的,一般不能采用椎體成形術、椎體后凸成形術、微創(chuàng)置釘內(nèi)固定等治療方法,常需要切開復位內(nèi)固定治療。后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是重建脊柱穩(wěn)定性的標準術式之一,但存在把持力不足的缺點,為增加椎體骨折復位后內(nèi)固定的穩(wěn)定性、可靠性,可以行短節(jié)段骨水泥強化螺釘固定[1],也可以增加固定節(jié)段即長節(jié)段普通椎弓根螺釘固定[2]。2016年6月～2021年6月,我科采用短節(jié)段骨水泥強化椎弓根螺釘和長節(jié)段普通椎弓根螺釘固定治療80例老年胸腰椎爆裂骨折患者,本研究比較兩種固定方式的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組80例,查體均有明顯的胸腰背部壓痛、叩擊痛、軀干活動受限及站立、坐起困難等體征,無神經(jīng)及脊髓損傷癥狀。X線及CT檢查顯示:椎體壓縮、爆裂、楔形變、成角畸形,累及前中柱或前中后三柱,均為McAfee-3型。根據(jù)固定方式不同將患者分為A組(采用短節(jié)段骨水泥強化椎弓根螺釘固定治療)和B組(采用長節(jié)段普通椎弓根螺釘固定治療),各40例。① A組:男18例,女22例,年齡65～76(68.18±3.06)歲。受傷原因:墜落傷12例,交通事故傷11例,摔傷10例,扭傷7例。骨折部位:T112例,T126例,L121例,L28例,L33例。受傷至手術時間2～93(41.73±24.12)h。② B組:男16例,女24例,年齡65～75(68.38±4.07)歲。受傷原因:墜落傷15例,交通事故傷10例,摔傷8例,扭傷7例。骨折部位:T115例,T126例,L118例,L27例,L34例。受傷至手術時間2～87(45.43±25.10)h。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組手術均由同一組醫(yī)師完成。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者俯臥位,C臂機透視定位骨折節(jié)段,標記手術切口線。后正中縱切口入路,以骨折椎體為中心逐層切開,于腰背筋膜表面向兩側分離牽開,在棘突旁0.5 cm處縱向切開腰背筋膜,從最長肌與多裂肌間隙或從多裂肌間隙進入暴露各椎弓根釘進針點。① A組:分別在骨折椎體上、下位椎體置入單軸椎弓根螺釘,釘?shù)劳谱?.5～2 ml骨水泥強化固定,骨折椎體置入長度較短的萬向椎弓根螺釘,等骨水泥固化螺釘穩(wěn)定后,預彎并安裝連接棒,撐開復位短節(jié)段固定。② B組:在骨折椎體上、下位各2個椎體置入螺釘,骨折椎體置釘或不置釘,鄰近骨折椎體的上、下位椎體置入單軸椎弓根螺釘,其余置入萬向椎弓根螺釘,骨折椎體若置釘選擇短的萬向椎弓根螺釘。置釘后預彎并安裝連接棒,撐開復位長節(jié)段固定。兩組C臂機透視確認骨折復位滿意、內(nèi)固定位置理想并固定可靠后,沖洗切口,放置引流管,逐層縫合切口。

1.3 術后處理術后24 h行預防性抗感染及鎮(zhèn)痛治療。術后24 h引流量<25 ml后拔除引流管,拔管后及時行X線、CT復查。術后2周拆線。術后患者臥床休息1個月,鼓勵術后第2天進行床上腰背肌功能鍛煉,指導下進行“四點支撐、五點支撐、雙飛燕”等鍛煉方法,循序漸進。待疼痛減輕、切口無明顯滲液后佩帶支具下床活動,3個月內(nèi)避免腰背部劇烈活動及負重,避免過度彎腰和扭腰活動。1年左右根據(jù)骨折愈合情況拆除內(nèi)固定。

1.4 觀察指標手術時間,切口長度,術中出血量,骨折復位情況,疼痛VAS評分,傷椎前緣高度丟失率[(上、下鄰椎前緣高度平均值-傷椎前緣高度)/上、下鄰椎前緣高度平均值×100%],傷椎Cobb角,并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間10～35(12.88±3.67)個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間、切口長度、術中出血量A組均短(少)于B組(P<0.01)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組臨床指標比較X線片顯示,A組骨折解剖復位27例(67.5%)、功能復位13例(32.5%),B組骨折解剖復位25例(62.5%)、功能復位15例(37.5%),兩組骨折解剖復位率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組骨折均愈合,愈合時間:A組4～12(6.40±1.38)周,B組4～28(7.31±3.82)周,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。疼痛VAS評分:術后4 d B組低于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);末次隨訪兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);見表2。

表2 兩組疼痛VAS評分比較

2.3 兩組影像學指標比較見表3。傷椎前緣高度丟失率、傷椎Cobb角:兩組術后、末次隨訪均較術前改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組末次隨訪與術后比較均有丟失,但A組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而B組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組術后比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);末次隨訪A組均優(yōu)于B組(P<0.05)。

表3 兩組影像學指標比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者術后胸腰背部疼痛均緩解,活動恢復,無脊髓神經(jīng)損傷癥狀,未發(fā)生下肢靜脈血栓。A組:1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動、失效,經(jīng)延長臥床及佩帶胸腰背支具時間等治療最終骨折愈合,術后1年順利拆除內(nèi)固定物,但遺留椎體高度較大丟失、側凸或后凸成角畸形;5例骨水泥滲漏至椎體周圍、椎間隙及椎體側前方靜脈內(nèi),未出現(xiàn)不適癥狀;并發(fā)癥發(fā)生率15%(6/40)。B組:4例出現(xiàn)內(nèi)固定松動、失效,處理方法和預后與A組相同;2例術后出現(xiàn)骨折椎體過撐,其中1例骨折延遲愈合,另1例骨折不愈合,經(jīng)二期前路植骨融合手術治療后愈合;2例鄰椎發(fā)生再骨折,經(jīng)臥床休息、胸腰背支具固定等非手術治療后愈合;2例發(fā)生切口感染,經(jīng)應用敏感抗生素、換藥等處理后得到控制;并發(fā)癥發(fā)生率25%(10/40)。并發(fā)癥發(fā)生率A組低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,66歲,L1椎體壓縮爆裂骨折,行短節(jié)段骨水泥強化椎弓根螺釘固定治療 A.術前X線片,顯示L1椎體壓縮爆裂骨折,椎體前緣高度壓縮達30%;B.術前MRI,顯示L1椎體骨折累及前中后柱,為不穩(wěn)定骨折;C.術后3 d X線片,顯示L1椎體骨折復位高度理想,內(nèi)固定可靠;D.術后1年X線片,顯示L1椎體骨折愈合,椎體高度滿意,內(nèi)固定可靠;E.術后16個月(拆除內(nèi)固定術后4個月)X線片,顯示L1椎體形態(tài)正常,高度維持滿意,無高度丟失 圖2 患者,男,66歲,L2椎體壓縮爆裂骨折,行短節(jié)段骨水泥強化椎弓根螺釘固定治療 A.術前X線片,顯示L2椎體壓縮爆裂骨折,椎體前緣高度壓縮達50%;B.術前MRI,顯示L2椎體骨折,椎管部分受壓迫;C.術后4 d X線片,顯示L2椎體骨折復位高度滿意,內(nèi)固定可靠;D.術后1年X線片,顯示L2椎體骨折愈合,椎體高度維持理想 圖3 患者,女,69歲,L1椎體壓縮爆裂骨折,行短節(jié)段骨水泥強化椎弓根螺釘固定治療 A.術前X線片,顯示L1椎體壓縮爆裂骨折,椎體前緣高度壓縮達30%;B.術后4 d X線片,顯示L1椎體骨折復位滿意,內(nèi)固定可靠;C.術后13個月X線片,顯示L1椎體骨折愈合,椎體高度維持理想;D.術后14個月(內(nèi)固定拆除術后1個月)X線片,顯示L1椎體高度無丟失,椎體形態(tài)正常

圖4 患者,男,65歲,T12椎體壓縮爆裂骨折,行長節(jié)段普通椎弓根螺釘固定治療 A.術前X線片,顯示T12椎體壓縮爆裂骨折,椎體垂直高度壓縮達40%;B.術前MRI,顯示T12椎體信號改變,符合骨折征象,椎管部分受骨折塊頂壓;C.術后3 d X線片,顯示T12椎體骨折高度恢復理想,椎體后緣骨折塊復位滿意,椎體冠狀位、矢狀位力線恢復平衡,內(nèi)固定可靠;D.術后1年X線片,顯示T12椎體骨折愈合,椎體高度、Cobb角維持理想,無內(nèi)固定松動及斷裂 圖5 患者,女,65歲,L1椎體壓縮爆裂骨折,行長節(jié)段普通椎弓根螺釘固定治療 A.術前X線片,顯示L1椎體壓縮爆裂骨折,椎體前緣高度壓縮達70%;B.術前MRI,顯示L1椎體信號改變,全椎體骨折征象,骨塊向后方突入壓迫椎管;C.術后5 d X線片,顯示L1椎體骨折高度恢復理想,突入椎管骨折塊復位滿意,內(nèi)固定可靠;D.術后14個月X線片,顯示L1椎體骨折愈合,椎體椎管塑形滿意,椎體高度無明顯丟失,無內(nèi)固定松動及斷裂 圖6 患者,男,71歲,L2椎體壓縮爆裂骨折,行長節(jié)段普通椎弓根螺釘固定治療 A.術前X線片,顯示L2椎體壓縮爆裂骨折,椎體垂直高度壓縮達40%;B.術前MRI,顯示L2椎體信號改變,符合爆裂性骨折征象,骨塊向后方突入壓迫椎管;C.術后4 d X線片,顯示L2椎體骨折高度復位滿意,突入椎管骨折塊復位滿意,內(nèi)固定可靠;D.術后1年X線片,顯示L2椎體骨折愈合,椎體椎管塑形滿意,椎體高度維持理想

3 討論

3.1 老年胸腰椎爆裂骨折治療方法老年胸腰椎爆裂骨折受骨質(zhì)疏松、骨折不穩(wěn)定因素影響,多伴有脊柱后凸畸形和進行性神經(jīng)損傷癥狀,常需手術復位內(nèi)固定治療,以恢復椎體高度、矯正畸形,使后縱韌帶伸展以達到椎管內(nèi)占位物自行復位的目的,從而避免胸腰背部疼痛、功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。為減少手術創(chuàng)傷、提高內(nèi)固定成功率,骨折椎體微創(chuàng)置釘、骨折椎體成形、經(jīng)椎弓根植骨及選擇加長加粗的椎弓根螺釘、可膨脹螺釘、雙皮質(zhì)螺釘?shù)榷喾N手術技術已經(jīng)應用于臨床[4-6]。其中,長節(jié)段普通椎弓根螺釘可延長固定節(jié)段,增加內(nèi)固定強度[3];短節(jié)段骨水泥強化椎弓根螺釘通過在椎弓根螺釘周圍局部注射骨水泥,可有效防止螺釘拔出;上述兩種內(nèi)固定方式在臨床應用廣泛。

3.2兩種內(nèi)固定方式比較① 短節(jié)段骨水泥強化椎弓根螺釘固定手術需暴露3個椎體節(jié)段、置6枚螺釘,而長節(jié)段普通椎弓根螺釘固定需暴露5個椎體節(jié)段、置8～10枚螺釘,前者手術切口相對較小,暴露范圍小,置釘數(shù)量少,具有創(chuàng)傷小、術中出血少、手術時間短等優(yōu)點,因此術后不易發(fā)生切口感染。本研究結果顯示,手術時間、切口長度、術中出血量A組均短(少)于B組(P<0.01)。但短節(jié)段固定需應用骨水泥強化骨折椎體上、下兩個椎體置釘?shù)?個釘?shù)?推注骨水泥存在骨水泥中毒、骨水泥滲漏壓迫刺激椎體周邊血管及神經(jīng)肌肉等組織、骨水泥凝固發(fā)熱灼傷脊髓神經(jīng)組織等并發(fā)癥[7-8]。有文獻[9-10]報道,內(nèi)固定術后若發(fā)生感染、固定失敗、鄰椎退變需再次手術,骨水泥的填入會導致翻修困難。并且采用骨水泥強化后的內(nèi)固定仍然存在松動的可能。② 長節(jié)段普通椎弓根螺釘固定節(jié)段長,術后即刻穩(wěn)定性好,有利于減輕術后早期疼痛,促進患者術后早期活動,加速術后康復。本研究術后4 d 疼痛VAS評分B組低于A組(P<0.01)。但長節(jié)段普通椎弓根螺釘固定存在兩端椎體應力集中現(xiàn)象,加上老年患者骨質(zhì)疏松嚴重,如果術后活動過早易發(fā)生內(nèi)固定物松動、退出甚至穿破椎體終板等問題,導致內(nèi)固定失效,椎體復位高度、角度易丟失,發(fā)生固定節(jié)段不穩(wěn)定、鄰椎退變加重甚至再骨折[11]。另外,長節(jié)段固定椎體不穩(wěn)定骨折,特別是牽張型骨折,如果長棒預彎過大會出現(xiàn)椎體過撐,存在術后骨折間隙過大導致骨折延遲愈合、不愈合發(fā)生。本研究結果顯示,傷椎前緣高度丟失率、傷椎Cobb角兩組末次隨訪與術后比較均有所丟失,但A組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而B組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);末次隨訪時A組均優(yōu)于B組(P<0.05)。A組1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動、失效,5例骨水泥滲漏至椎體周圍、椎間隙及椎體側前方靜脈內(nèi);B組4例出現(xiàn)內(nèi)固定松動、失效,2例因骨折椎體過撐發(fā)生骨折延遲愈合和骨折不愈合,2例鄰椎發(fā)生再骨折,2例發(fā)生切口感染;并發(fā)癥發(fā)生率A組低于B組(P<0.05)。

綜上所述,與長節(jié)段普通椎弓根螺釘內(nèi)固定相比,短節(jié)段骨水泥強化椎弓根螺釘內(nèi)固定治療老年胸腰椎爆裂骨折具有手術切口小、術中出血少、手術時間短、術后椎體高度維持較好、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點,但需注意骨水泥滲漏風險。