李 毅,仝 路,武 剛,張 開,賈海棟,江麗強(qiáng)

腰椎后路椎體間融合術(shù)(PLIF)是治療腰椎退行性疾病的主要手術(shù)方法,但存在圍術(shù)期出血多的問題。PLIF術(shù)中需剝離椎旁肌組織、減壓椎管、處理椎間隙,使得松質(zhì)骨表面滲血及間隙靜脈叢出血難以徹底止血,局部血栓又會(huì)被激活的纖溶系統(tǒng)溶解而發(fā)生止血失效,增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此,控制出血一直是PLIF的一個(gè)難題[1-3]。氨甲環(huán)酸(TXA)作為一種抑制纖維蛋白溶解的止血藥,已被證明可以安全且有效地減少如長節(jié)段脊柱退變手術(shù)、脊柱矯形手術(shù)的失血量[4]。2020年6月～2021年12月,我科采用PLIF治療120例腰椎退行性疾病患者,分析應(yīng)用或不應(yīng)用TXA在術(shù)中出血量、術(shù)后拔除引流管時(shí)間、術(shù)后引流量及療效上的差異,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究120例,男57例,女63例,年齡43～73(66.1±7.3)歲。體重指數(shù)(BMI)23.4～28.3(25.4±3.1)kg/m2。患者均主訴下腰部疼痛伴一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、憋脹、麻木;查體發(fā)現(xiàn)伴或不伴有下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙以及間歇性跛行,一側(cè)下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性。X線片顯示腰椎退行性改變或椎體滑移不穩(wěn),CT及MRI檢查顯示腰椎間盤突出伴或不伴有椎管狹窄、神經(jīng)根受壓,診斷為腰椎椎管狹窄、腰椎滑脫或腰椎間盤突出。病程 6～24個(gè)月?；颊呔?jīng)非手術(shù)治療≥3個(gè)月無效后行PLIF(融合節(jié)段≤2個(gè))?；颊呔鶡oTXA應(yīng)用禁忌證、凝血功能異常、既往服用抗凝藥物史或術(shù)前合并下肢靜脈血栓。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師主刀完成。

1.2 分組根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為4組,每組30例。① A組:僅切皮前30 min靜脈滴注TXA。男15例,女15例,年齡43～73(64.5±6.5)歲,BMI 23.4～26.2(24.5±3.1) kg/m2。血紅蛋白115～150(132.3±11.2)g/L,D-二聚體0.3～0.5(0.4±0.1)mg/L。② B組:切皮前30 min靜脈滴注TXA,關(guān)閉切口30 min后再次靜脈滴注TXA。男14例,女16例,年齡57～70(67.4±5.7)歲,BMI 25.5～28.3(26.7±2.8)kg/m2。血紅蛋白120～145(134.8±13.1)g/L,D-二聚體0.3～0.4(0.4±0.1)mg/L。③ C組:僅切皮前30 min靜脈滴注生理鹽水100 ml。男13例,女17例,年齡56～73(66.8±6.6)歲,BMI 25.4～28.2(26.2±25.1)kg/m2。血紅蛋白130～140(133.7±9.3)g/L,D-二聚體0.3～0.5(0.4±0.1)mg/L。④ D組:切皮前30 min靜脈滴注生理鹽水100 ml,關(guān)閉切口30 min后再次靜脈滴注生理鹽水100 ml。男15例,女15例,年齡58～72(65.3±7.9)歲,BMI 24.4～27.6(25.3±2.9)kg/m2。血紅蛋白125～155(136.4±10.5)g/L,D-二聚體0.3～0.6(0.4±0.1)mg/L。4組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B組每次TXA用量為15 mg/kg,加入100 ml生理鹽水中,30 min內(nèi)靜脈滴注完畢。僅1名研究者知道分組結(jié)果,負(fù)責(zé)A、B組患者TXA切皮前及關(guān)閉切口后靜脈滴注,對C、D組提供生理鹽水,但全程不參與患者圍手術(shù)期管理及手術(shù)過程。

1.3 手術(shù)方法以L3～5椎管狹窄行兩節(jié)段PLIF為例。全身麻醉?；颊吒┡P位。做腰后部正中縱行切口,依次切開皮膚、皮下筋膜各層,骨膜下剝離顯露L3～5棘突、椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突,分別在L3～5椎體雙側(cè)置入椎弓根螺釘,C臂機(jī)透視確認(rèn)螺釘位置良好。用椎板咬骨鉗仔細(xì)咬除L4,5棘突及雙側(cè)椎板,擴(kuò)大減壓雙側(cè)椎管和神經(jīng)根管,見硬脊膜膨隆良好,神經(jīng)根松解滿意。保護(hù)硬膜囊和神經(jīng)根后分別行L3～5單側(cè)椎間隙減壓并置入自體骨粒和椎間融合器。選取適當(dāng)長度的連接棒預(yù)彎后安裝,隨后探查減壓區(qū)域的神經(jīng)根松緊度適宜,透視確認(rèn)椎弓根螺釘及融合器位置良好,腰椎序列及曲度恢復(fù)良好。大量生理鹽水沖洗切口,觀察切口內(nèi)無活動(dòng)性出血后在術(shù)區(qū)放置1根引流管,逐層縫合切口,無菌敷料包扎。

1.4 術(shù)后處理4組術(shù)后處理方式相同。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、神經(jīng)消腫及預(yù)防性抗生素等治療。術(shù)后復(fù)查血紅蛋白,若<80 g/L,根據(jù)患者臨床表現(xiàn)(如出現(xiàn)明顯的面色蒼白、結(jié)膜及唇黏膜蒼白、心慌、氣促等)決定是否輸血治療。術(shù)后12 h皮下注射那屈肝素鈣4 100 IU,術(shù)后引流量≤50 ml/24 h拔除引流管。麻醉復(fù)蘇后即在床上行雙下肢主、被動(dòng)功能鍛煉,并給予充氣加壓泵預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生,拔除引流管后復(fù)查雙下肢深靜脈彩超,明確無深靜脈血栓形成后在支具保護(hù)下行走鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)① 術(shù)中出血量:術(shù)中出血量=術(shù)中吸引器瓶中的液體量-術(shù)中沖洗使用的液體量。② 總失血量:應(yīng)用Nadler方程計(jì)算患者術(shù)前血容量,根據(jù)紅細(xì)胞壓積的變化通過Gross方程計(jì)算總失血量。③ 術(shù)后拔除引流管時(shí)間:術(shù)后至拔管的時(shí)間。④ 術(shù)后引流量:拔除引流管前引流瓶中的液體總量。⑤ 隱性失血量:隱性失血量=總失血量-(術(shù)中出血量+術(shù)后引流量)。⑥ 疼痛VAS評分及ODI。⑦ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得3個(gè)月隨訪。

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見表1。術(shù)中出血量、總失血量、術(shù)后引流量、隱性失血量、術(shù)后拔除引流管時(shí)間:A、B組均少(短)于C、D組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？偸а俊⑿g(shù)后引流量、隱性失血量、術(shù)后拔除引流管時(shí)間B組均少(短)于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)中出血量A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 4組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 手術(shù)療效比較見表2。疼痛VAS評分及ODI:拔管后A、B組均低于C、D組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);A、B組兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月4組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 4組術(shù)后疼痛VAS評分、ODI比較[n=30,分,

2.3 術(shù)后并發(fā)癥拔除引流管后雙下肢深靜脈彩超顯示:4組均未發(fā)生深靜脈血栓形成,僅D組1例發(fā)生單側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成,給予對癥抗凝治療后血栓消失。C、D組各1例發(fā)生引流管切口端細(xì)菌培養(yǎng)陽性,均為表皮葡萄球菌,均未出現(xiàn)切口部位及全身感染癥狀。C組3例發(fā)生切口紅腫,給予清潔換藥后如期拆線。

3 討論

PLIF術(shù)中出血、術(shù)后引流量及隱性失血量的多少會(huì)直接影響患者術(shù)后是否發(fā)生一系列并發(fā)癥與功能恢復(fù)的快慢。術(shù)中及術(shù)后出血的原因是多因素的,盡管術(shù)中我們會(huì)采取減少出血的策略,如精細(xì)術(shù)中操作、降低術(shù)中血壓、減少腹部壓力等[5-6],但肌肉剝離、骨質(zhì)去除、椎間隙靜脈損傷都可導(dǎo)致機(jī)體纖溶活性的增強(qiáng),而術(shù)中過多出血影響手術(shù)視野、增加手術(shù)時(shí)間,這進(jìn)一步又增加了術(shù)中出血量。

圍手術(shù)期切口內(nèi)放置引流管是腰椎后路手術(shù)術(shù)后的常規(guī)操作,但對引流管的具體放置時(shí)間目前則沒有達(dá)成共識(shí)。目前廣泛認(rèn)可的是,術(shù)后引流量≤50 ml/24 h時(shí)可以拔除引流管,而要達(dá)到這樣的引流量通常需要3 d左右的時(shí)間。若引流管拔除過早、引流不徹底,可出現(xiàn)硬膜外血腫而導(dǎo)致下肢頑固性疼痛甚至感覺、運(yùn)動(dòng)障礙;拔除過晚則可能增加術(shù)后引流量、感染的風(fēng)險(xiǎn),影響患者術(shù)后舒適度及進(jìn)一步康復(fù)鍛煉的需求,過長時(shí)間的臥床又會(huì)增加下肢靜脈血栓形成發(fā)生的可能性。作為一種抗纖溶藥物,TXA能競爭性阻止纖溶酶原在纖維蛋白上的吸附,防止其激活,從而使纖維蛋白不被降解和溶解,達(dá)到止血的目的[7]。既往研究[8]已證實(shí),TXA能顯著降低腰椎后路手術(shù)術(shù)中、術(shù)后以及隱性出血,并顯著降低輸血率,因而理論上使用TXA可以縮短術(shù)后引流時(shí)間。本研究中,采用PLIF治療120例腰椎退行性疾病患者,A組切皮前30 min靜脈滴注TXA、B組切皮前30 min +關(guān)閉切口30 min后靜脈滴注TXA,C、D組均不應(yīng)用TXA,結(jié)果顯示,在術(shù)中出血量、隱性失血量、總失血量、術(shù)后拔除引流管時(shí)間、術(shù)后引流量方面,A、B組均少(短)于C、D組(P<0.05)。提示在圍手術(shù)期應(yīng)用TXA可減少出血,還可以縮短術(shù)后拔除引流管時(shí)間。除術(shù)中出血量A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外,以上其他指標(biāo)B組均少(短)于A組(P<0.05)。這說明在術(shù)后加用1次TXA可進(jìn)一步降低總失血量,進(jìn)一步縮短引流時(shí)間。在疼痛VAS評分及ODI方面,拔管后A、B組均低于C、D組(P<0.05),A、B組兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3個(gè)月4組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明應(yīng)用TXA能減輕患者術(shù)后早期疼痛、允許患者早期開始功能鍛煉,進(jìn)而獲得更好的功能恢復(fù)。

既往研究[9]發(fā)現(xiàn),腰椎后路手術(shù)圍手術(shù)期患者易出現(xiàn)肺動(dòng)脈和下肢深靜脈血栓形成。本研究僅在未應(yīng)用TXA的患者中發(fā)現(xiàn)1例小腿肌間靜脈血栓形成,可能與患者術(shù)后雙下肢活動(dòng)減少及血液處于高凝狀態(tài)有關(guān)。應(yīng)用TXA的患者均未出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成,可能得益于TXA止血的作用及引流管的充分引流,使ODI、疼痛VAS評分降低,術(shù)后切口周圍舒適度更高,患者更早地主動(dòng)下地活動(dòng),從而降低了肺動(dòng)脈和下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。通過對引流管末端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),我們發(fā)現(xiàn)C、D組各有1例細(xì)菌培養(yǎng)陽性,盡管沒有出現(xiàn)切口感染,但也增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)橐鞴艿拇嬖跒榧?xì)菌侵入提供了通道,可增加深部感染的風(fēng)險(xiǎn),而縮短引流管放置時(shí)間能降低感染的發(fā)生率[10]。

綜上所述,PLIF術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用TXA能縮短術(shù)后引流時(shí)間,減少術(shù)后引流量、總失血量及隱性失血量,減輕患者疼痛、促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。