梁立智

(首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院,北京 100069)

1981年6月我國(guó)第一次醫(yī)學(xué)倫理道德學(xué)術(shù)討論會(huì)在上海舉行,它不僅確定了社會(huì)主義醫(yī)德原則,還倡議高校普遍開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程。自1982年以來,我國(guó)醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程。如今,醫(yī)學(xué)倫理教育已成為醫(yī)學(xué)教育的組成部分,為我國(guó)培養(yǎng)具有倫理意識(shí)、醫(yī)德素養(yǎng)的醫(yī)學(xué)人才作出了重要的貢獻(xiàn)。2018年《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0的意見》提出:把德育作為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的首要內(nèi)容,將思想政治教育和職業(yè)素養(yǎng)教育貫穿教育教學(xué)全過程,進(jìn)一步加強(qiáng)以醫(yī)學(xué)職業(yè)道德、職業(yè)態(tài)度和職業(yè)價(jià)值觀為基本內(nèi)容的職業(yè)素質(zhì)教育。這不僅為醫(yī)學(xué)教育指明重點(diǎn)舉措,還對(duì)醫(yī)學(xué)倫理教育提出改革任務(wù),即醫(yī)德教育應(yīng)貫穿醫(yī)學(xué)教育全過程。實(shí)際上,自21世紀(jì)以來,隨著患者自主意識(shí)的增強(qiáng)和多元價(jià)值的碰撞,以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化,臨床診療不僅需要具備良好醫(yī)德品質(zhì)的醫(yī)生,還亟須能夠解決臨床倫理問題、做出合乎倫理行動(dòng)的醫(yī)生。為此,筆者提出臨床醫(yī)學(xué)倫理教育,在論述其目標(biāo)和內(nèi)容的基礎(chǔ)上反思我國(guó)既有臨床醫(yī)學(xué)倫理教育的局限性或不足,并提出對(duì)策建議,以期完成卓越醫(yī)生教育的新任務(wù),滿足臨床診療的實(shí)踐倫理需求。

1 臨床醫(yī)學(xué)倫理教育的內(nèi)涵

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在我國(guó)是多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的必修課或選修課,主要面向本科生,涵蓋臨床倫理教育內(nèi)容。既然如此,那么筆者為何提出臨床醫(yī)學(xué)倫理教育?它與既有醫(yī)學(xué)倫理教育有何區(qū)別?

1.1 臨床醫(yī)學(xué)倫理教育的含義

對(duì)臨床醫(yī)學(xué)倫理教育的一種理解是面向臨床受教育者開展的醫(yī)學(xué)倫理教育,臨床受教育者包括臨床階段的本科生、研究生、規(guī)培生以及臨床工作的醫(yī)務(wù)人員。該含義預(yù)設(shè)的前提是臨床受教育者有必要圍繞實(shí)際臨床倫理需求學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),或許他們之前學(xué)習(xí)過,但不能滿足臨床實(shí)踐需求。所以,該含義不是推翻或否定既有醫(yī)學(xué)倫理教育,而是在此基礎(chǔ)上延伸或獨(dú)立出來一門新課程。另一種理解是面向受教育者開展有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)倫理(或臨床倫理)的教育,相較于前一種含義,該受教育者涵蓋廣泛,不僅包括臨床受教育者,還包括基礎(chǔ)階段的本科生、非臨床專業(yè)研究生。該含義的前提,除了前一種含義的,還預(yù)設(shè)既有醫(yī)學(xué)倫理教育不足以實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)倫理教育的目標(biāo),有必要加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)倫理教育。雖然兩種含義因受教育對(duì)象不完全相同而導(dǎo)致教育階段不同,但實(shí)質(zhì)教育內(nèi)容都集中在臨床醫(yī)學(xué)倫理方面。

何謂臨床醫(yī)學(xué)倫理?查閱《中華醫(yī)學(xué)百科全書·醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》中的“臨床醫(yī)學(xué)倫理”詞條,是指臨床醫(yī)學(xué)診療實(shí)踐中應(yīng)遵循的倫理學(xué)基本理論、原則、規(guī)范;是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的主體內(nèi)容與核心部分,與公共衛(wèi)生倫理、科學(xué)研究倫理、生命前沿技術(shù)倫理共同構(gòu)成醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[1]93。這不僅意味著臨床醫(yī)學(xué)倫理包括指導(dǎo)實(shí)踐的規(guī)范以及相關(guān)理論知識(shí),還意味著醫(yī)學(xué)倫理教育包含臨床醫(yī)學(xué)倫理教育。

有學(xué)者將臨床醫(yī)學(xué)倫理學(xué)(clinical medical ethics,CME)作為獨(dú)立學(xué)科,也稱為“臨床倫理學(xué)(clinical ethics)”。如1972年馬克·西格勒[2]提出CME,將其視為醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的新領(lǐng)域,引入日常臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中,以改變四千年來的醫(yī)學(xué)實(shí)踐本質(zhì);認(rèn)為CME不是生命倫理學(xué)或哲學(xué)倫理學(xué)或法倫理學(xué)的分支,而是臨床療護(hù)的內(nèi)在組成部分,即以醫(yī)患關(guān)系為核心,應(yīng)對(duì)醫(yī)療實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)的臨床倫理問題,且由醫(yī)務(wù)人員在日常臨床工作中應(yīng)用和踐行,以改善醫(yī)療服務(wù)中的臨床和倫理質(zhì)量。張新慶[3]認(rèn)為臨床倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的分支學(xué)科,是以臨床倫理意識(shí)、倫理規(guī)范和倫理行為為研究對(duì)象,通過倫理論證、咨詢、決策和教育,以幫助臨床醫(yī)護(hù)人員更好地開展以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)的學(xué)問。盡管兩位學(xué)者對(duì)CME的學(xué)科屬性有不同界定,但都認(rèn)為它不僅包括理論,還包括具體實(shí)踐行動(dòng),核心目的是更好地服務(wù)于臨床實(shí)踐。這意味著既有醫(yī)學(xué)倫理教育不能涵蓋臨床醫(yī)學(xué)倫理教育,應(yīng)單獨(dú)開展后者。

1.2 臨床醫(yī)學(xué)倫理教育的目標(biāo)與內(nèi)容

前文所述的“臨床醫(yī)學(xué)倫理”和“臨床醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”,雖然含義不盡相同,但都圍繞臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐。前者從“應(yīng)遵循”的視角出發(fā)側(cè)重理論和規(guī)范,后者從“更好地服務(wù)于臨床實(shí)踐”的視角出發(fā),側(cè)重做出合乎倫理的實(shí)踐行動(dòng)。顯然,前者對(duì)后者有指導(dǎo)作用,后者是前者在臨床實(shí)踐的具體表現(xiàn);進(jìn)而,二者都從應(yīng)然的視角出發(fā),蘊(yùn)含著關(guān)乎患者生命健康的倫理考量。基于此,臨床醫(yī)學(xué)倫理教育的目標(biāo)應(yīng)包含三級(jí)。一級(jí)是知識(shí)層面,讓受教育者了解關(guān)乎臨床實(shí)踐的倫理學(xué)理論,這是基礎(chǔ)、初級(jí)目標(biāo);二級(jí)是能力層面,使受教育者能夠認(rèn)識(shí)、分析和解決臨床倫理問題,即具備倫理意識(shí)和倫理行動(dòng)能力,這是核心、高級(jí)目標(biāo);三級(jí)是素質(zhì)方面,使受教育者既能夠?qū)⑺鶎W(xué)的知識(shí)和能力內(nèi)化為醫(yī)德品質(zhì),成為德才兼?zhèn)涞尼t(yī)者,也能夠升華為醫(yī)者責(zé)任,成為兼濟(jì)天下的大醫(yī),這是終極目標(biāo)。三級(jí)目標(biāo)的層次逐級(jí)遞增,受教育者應(yīng)至少達(dá)到二級(jí)目標(biāo),才能符合臨床實(shí)踐對(duì)醫(yī)學(xué)人才的需求。

詞條“臨床醫(yī)學(xué)倫理”的主要內(nèi)容包括臨床醫(yī)學(xué)倫理的基本理論和原則,醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)、類型、處理原則,各種疾病診治應(yīng)遵循的倫理原則和規(guī)范,器官移植倫理規(guī)范,高新技術(shù)臨床應(yīng)用的倫理,生與死的倫理,臨床醫(yī)學(xué)研究倫理,醫(yī)療資源的公平與公正等[1]93-94。這些內(nèi)容關(guān)乎臨床實(shí)踐倫理,是既有醫(yī)學(xué)倫理教育中的臨床醫(yī)學(xué)倫理教育內(nèi)容。不過,教育目標(biāo)決定教育內(nèi)容,臨床醫(yī)學(xué)倫理教育目標(biāo)決定了其教育內(nèi)容應(yīng)服務(wù)于醫(yī)患診療、醫(yī)療服務(wù),即不僅提供倫理學(xué)理論去分析倫理問題,還應(yīng)提供倫理對(duì)策去解決倫理問題。據(jù)此,臨床醫(yī)學(xué)倫理教育內(nèi)容可分為兩方面:一是與醫(yī)患診療、醫(yī)療服務(wù)直接相關(guān)的狹義內(nèi)容,包括協(xié)調(diào)具體醫(yī)患關(guān)系的道德要求和實(shí)踐方案,針對(duì)具體臨床情境下倫理問題的道德要求和倫理行動(dòng),主要針對(duì)診療流程(如問診、查體、藥物治療、手術(shù)等)、不同對(duì)象(如兒童、老人、難以溝通的人等)、不同科室或疾病(如神經(jīng)外科、心內(nèi)科等,傳染病、精神障礙等)、關(guān)乎生(如生育控制、生殖)與死(如放棄心肺復(fù)蘇、安寧療護(hù))等,作為主要且重點(diǎn)內(nèi)容。二是與醫(yī)患診療、醫(yī)療服務(wù)間接相關(guān)的廣義內(nèi)容,包括醫(yī)院管理與制度倫理(如醫(yī)療資源分配、臨床倫理咨詢、醫(yī)德評(píng)價(jià)等),以及研究倫理(如創(chuàng)新療法、臨床研究等),作為前一內(nèi)容的輔助和拓展。

1.3 臨床醫(yī)學(xué)倫理教育與既有醫(yī)學(xué)倫理教育的實(shí)質(zhì)區(qū)別

實(shí)際上,既有醫(yī)學(xué)倫理教育目標(biāo)與上述三級(jí)教育目標(biāo)亦有相同之處,主要區(qū)別是二級(jí)目標(biāo)中的倫理行動(dòng)能力、各級(jí)目標(biāo)的定位及其相互關(guān)系,這意味著臨床醫(yī)學(xué)倫理教育更注重臨床實(shí)踐力?；蛟S有人認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理教育也重視實(shí)踐性。確實(shí)如此,不過,實(shí)踐性不等于實(shí)踐力。醫(yī)學(xué)倫理教育的實(shí)踐性表現(xiàn)為認(rèn)知和理解實(shí)踐倫理問題和倫理規(guī)范等知識(shí)體系,所以可以通過筆試來檢驗(yàn)受教育者是否掌握知識(shí);而臨床醫(yī)學(xué)倫理教育的實(shí)踐力表現(xiàn)為將臨床倫理知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床行動(dòng),即做臨床之事的能力,所以必須通過實(shí)踐來檢驗(yàn)受教育者是否符合臨床需求。

另外,醫(yī)學(xué)倫理教育偏重知識(shí)(如理論、原則和道德要求等)的傳遞,重視思辨力的培養(yǎng)(如討論臨床倫理難題),對(duì)于培養(yǎng)受教育者的倫理意識(shí)具有積極作用。然而,臨床實(shí)踐性決定了臨床更重視倫理行動(dòng)而非倫理意識(shí),在面臨倫理難題時(shí)需要做合乎規(guī)范的行動(dòng),而不可能像在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課堂上那樣不停地爭(zhēng)論。因此,臨床醫(yī)學(xué)倫理教育更注重行動(dòng)規(guī)范性,即應(yīng)當(dāng)合規(guī)地做,特別是在缺乏具體診療倫理規(guī)范指導(dǎo)的情況下,掌握借助管理與制度倫理輔助化解臨床倫理難題的本領(lǐng)。

總之,臨床醫(yī)學(xué)倫理教育是面向受教育者開展的有關(guān)臨床診療、醫(yī)療服務(wù)的實(shí)踐倫理教育,是將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的臨床倫理知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐行動(dòng)的教育活動(dòng)。這既是臨床實(shí)踐的根本需求,也是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,更是醫(yī)者踐行醫(yī)學(xué)職業(yè)道德的必要且重要途徑。它有助于培養(yǎng)符合臨床實(shí)踐需求的卓越醫(yī)生,有助于為人類社會(huì)塑造令人敬重、崇尚的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德,促進(jìn)人類醫(yī)學(xué)文明的發(fā)展。

2 既有臨床醫(yī)學(xué)倫理教育的局限性或不足

近年來,醫(yī)學(xué)倫理教育在教學(xué)模式、教學(xué)方法和教材方面遵循國(guó)家教育理念,緊跟時(shí)代節(jié)奏和科技步伐,取得了長(zhǎng)足進(jìn)步,但囿于基礎(chǔ)階段醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課堂教學(xué)的現(xiàn)狀,置于其中的臨床醫(yī)學(xué)倫理教育不可避免地具有局限性。

一是基礎(chǔ)階段的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)教師多具有哲學(xué)背景,雖然能夠駕馭理論授課,但相對(duì)缺少醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[4],所以不一定能分析、解決具體的診療倫理問題。二是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的課程內(nèi)容缺乏情境具化性,如與臨床見習(xí)銜接不緊密,對(duì)臨床實(shí)踐中已經(jīng)存在和新生的普遍性倫理問題關(guān)注不足,對(duì)真實(shí)診療情境中的特殊倫理問題較少涉及等[5]。三是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程多設(shè)置在基礎(chǔ)階段的某一學(xué)期,雖然能使醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床階段前具備一定的倫理意識(shí),但尚未學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)生明顯缺乏發(fā)現(xiàn)臨床倫理問題的能力以及分析診療方案利弊的醫(yī)學(xué)知識(shí),往往被動(dòng)地參與討論。四是雖然大部分學(xué)生希望醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程可以安排一些實(shí)踐活動(dòng)[6],但理論課時(shí)明顯多于實(shí)踐課時(shí),既不能涵蓋所有臨床情境,也不能使學(xué)生獲得必要的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和練習(xí)。

源于本科基礎(chǔ)階段進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)倫理教育的局限性,進(jìn)入臨床的本科生、研究生和醫(yī)務(wù)人員明顯暴露出學(xué)習(xí)效果難以滿足臨床實(shí)踐需求的弊端。如臨床實(shí)習(xí)生在面對(duì)倫理問題時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足、認(rèn)識(shí)不夠,往往處理方式欠妥,容易引發(fā)醫(yī)患矛盾或糾紛[7];醫(yī)學(xué)研究生學(xué)習(xí)和運(yùn)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)的主觀能動(dòng)性欠缺,整體臨床倫理素質(zhì)與臨床要求差距大[8];針對(duì)影像醫(yī)學(xué)生的臨床倫理實(shí)踐教育嚴(yán)重缺位,甚至缺失[9];住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)不足,對(duì)他們的臨床倫理教學(xué)更少[10];大部分醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)知識(shí)[11]。這些均表明臨床受教育者的臨床倫理實(shí)踐能力不能滿足臨床實(shí)踐需求,既有臨床醫(yī)學(xué)倫理教育已顯現(xiàn)出實(shí)用性不足的問題。

3 加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)倫理教育實(shí)用性的策略

為了解決臨床醫(yī)學(xué)人才倫理實(shí)踐能力不足的問題,已有學(xué)者探索臨床醫(yī)學(xué)倫理教育的出路。如在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中增加床邊教學(xué)法[12],將臨床實(shí)習(xí)生的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育與醫(yī)學(xué)倫理教育整合[13],臨床教師在帶教見習(xí)生的全過程中貫穿倫理學(xué)教育[14],醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程內(nèi)容圍繞臨床實(shí)踐中常見的和迫切需要解決的倫理問題[4],基于“四主題理論”進(jìn)行臨床實(shí)踐倫理教學(xué)[15]。這些探索無外乎兩種模式:一是改善醫(yī)學(xué)倫理教育,即在既有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程中增加與臨床實(shí)踐整合的內(nèi)容,雖然增加了臨床師資力量、臨床實(shí)踐內(nèi)容,但因受限于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)時(shí)數(shù),臨床情境的覆蓋面和實(shí)踐學(xué)時(shí)仍然有限;二是開拓臨床醫(yī)學(xué)倫理教育,即專門面向臨床受教育者進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)倫理教育,在醫(yī)學(xué)倫理教育之外的臨床階段獨(dú)立開課,將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論和原則融入臨床醫(yī)學(xué)教育,以臨床實(shí)踐為主,不過,尚需系統(tǒng)性設(shè)計(jì)和制度支持。我國(guó)卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃要求職業(yè)道德全過程培育,這意味著本科基礎(chǔ)階段的醫(yī)學(xué)倫理教育和臨床階段的臨床醫(yī)學(xué)倫理教育都是必要且重要的職業(yè)道德教育,二者不可或缺。那么,如何處理好二者的關(guān)系?又如何加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)倫理教育的實(shí)用性?為此,筆者提出整合進(jìn)路和三級(jí)責(zé)任體系策略。

3.1 采取“時(shí)間—空間—師資”整合進(jìn)路

醫(yī)學(xué)院校的人才培養(yǎng)應(yīng)立足于卓越醫(yī)生培養(yǎng)目標(biāo),遵循醫(yī)學(xué)人才職業(yè)道德培養(yǎng)規(guī)律,在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為必要職業(yè)道德教育不變的前提下,采取“時(shí)間—空間—師資”整合進(jìn)路。

“時(shí)間”整合是將基礎(chǔ)階段與臨床階段的職業(yè)道德教育整合,適用于課程的整體設(shè)計(jì)。例如,對(duì)基礎(chǔ)階段的本科生進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理教育,核心目標(biāo)是拓寬道德視野、培養(yǎng)倫理意識(shí)和思辨力,因此教育內(nèi)容可涵蓋臨床倫理、公共衛(wèi)生倫理、新興生命科技倫理、科學(xué)研究倫理等方向,均分學(xué)時(shí)數(shù);對(duì)臨床階段的本科生和研究生進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)倫理教育,核心目標(biāo)是培養(yǎng)倫理行動(dòng)能力和積累經(jīng)驗(yàn),因此教育內(nèi)容應(yīng)涵蓋臨床實(shí)習(xí)各科室、診療各流程等實(shí)踐倫理。

本研究設(shè)計(jì)的白酒發(fā)酵云平臺(tái)服務(wù)系統(tǒng)如圖1所示，云存儲(chǔ)的服務(wù)系統(tǒng)是建立在服務(wù)器集群上的，用戶與云平臺(tái)之間的交換只是感知數(shù)據(jù)的操作。為提高系統(tǒng)的效率，防止服務(wù)器的負(fù)載過重，所有的數(shù)據(jù)交換都是直接通過云文件系統(tǒng)和應(yīng)用容器與服務(wù)器集群交流。

“空間”整合是將職業(yè)道德的理論教育與實(shí)踐教育融合,解決理論與實(shí)踐脫節(jié)或“兩層皮”的問題。實(shí)踐教育是使學(xué)生感受真實(shí)情境,能夠親身經(jīng)歷(而不是分析實(shí)踐案例、觀看視頻等),適用于包含實(shí)踐倫理內(nèi)容的設(shè)計(jì)。例如,盡管學(xué)生處于基礎(chǔ)階段,但醫(yī)學(xué)倫理教育包含臨床倫理內(nèi)容,所以此時(shí)的實(shí)踐教育是非參與式,即學(xué)生走進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),以非醫(yī)生身份感受醫(yī)患關(guān)系和臨床倫理問題;在臨床醫(yī)學(xué)倫理教育中,實(shí)踐教育是參與式,即學(xué)生以醫(yī)生身份參與臨床診療服務(wù),應(yīng)對(duì)真實(shí)情境下的倫理問題。

“師資”整合是將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師與臨床帶教教師聯(lián)合起來,打破專業(yè)壁壘。聯(lián)合不是指共同授課,而是共同承擔(dān)職業(yè)道德教育。例如,在時(shí)間上,基礎(chǔ)階段由醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師承擔(dān),臨床階段由臨床帶教教師承擔(dān);在內(nèi)容上,教師集體討論,確保基礎(chǔ)階段與臨床階段的職業(yè)道德教育內(nèi)容的有機(jī)銜接,既要保證系統(tǒng)性和邏輯性,又要避免遺漏和重復(fù);在專業(yè)上,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師和臨床教師之間可以取長(zhǎng)補(bǔ)短。

可見,整合進(jìn)路是以醫(yī)生培養(yǎng)過程為主線,整體設(shè)計(jì)醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育課程,不是修補(bǔ)既有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中臨床醫(yī)學(xué)倫理教育的不足,而是重新設(shè)計(jì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),以加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)倫理教育的實(shí)用性。

3.2 建立“政府—機(jī)構(gòu)—教師”三級(jí)責(zé)任體系

在推行新醫(yī)科、新文科的教育改革背景下,加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)倫理教育的實(shí)用性不是單純地創(chuàng)建一門課程,而是貫徹一種全過程醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育的理念,建立一種醫(yī)文整合的新型教育模式。欲將其盡早付諸實(shí)踐,則需建立“政府—機(jī)構(gòu)—教師”三級(jí)責(zé)任體系。

2018年9月17日教育部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0的意見》(下文簡(jiǎn)稱《意見》),力求建設(shè)中國(guó)特色、世界水平的一流醫(yī)學(xué)專業(yè),培養(yǎng)一流醫(yī)學(xué)人才,服務(wù)健康中國(guó)建設(shè)。該意見一出臺(tái),即迅速成為高校醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的指導(dǎo)方針。可見,政府的導(dǎo)向作用是快速和高效的。不過,欲將意見中的全過程職業(yè)道德教育真正落地,三部委還需進(jìn)一步明確臨床倫理教育的必要性和重要性,在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中可以增加臨床倫理實(shí)踐測(cè)試環(huán)節(jié),這些舉措對(duì)于自上而下地推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)倫理教育理念和模式能夠起到積極作用,特別是在不甚重視職業(yè)道德教育的高校和醫(yī)院。所以政府應(yīng)是主導(dǎo)者,處于責(zé)任體系的第一級(jí)。

機(jī)構(gòu)承擔(dān)第二級(jí)責(zé)任,包括高校和教學(xué)醫(yī)院。因?yàn)檎线M(jìn)路將基礎(chǔ)與臨床作為一體設(shè)計(jì)醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育方案,這需要機(jī)構(gòu)的教育管理部門(高校教務(wù)處、醫(yī)院教科辦)做出合理的頂層設(shè)計(jì)和整合管理,有效協(xié)調(diào)基礎(chǔ)與臨床間的多部門聯(lián)合協(xié)作,并建立長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。如面向教師做好宣教、培訓(xùn)工作,建立職業(yè)道德教育聯(lián)合教研室;可采取以點(diǎn)帶面逐步推行的方式,先組織有勝任力的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師和某科室的臨床帶教教師集體備課,討論課程方案和大綱,成熟后可以組織其他教師觀摩教學(xué)。可見,高校和教學(xué)醫(yī)院是組織者和協(xié)調(diào)者,也是一線教師的支持者。

一線教師包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師和臨床帶教教師,是具體實(shí)施職業(yè)道德教育的人,處于責(zé)任體系的第三級(jí)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師應(yīng)勇于“破”與“立”,即改變?cè)械慕虒W(xué)模式、內(nèi)容和方法,重新設(shè)計(jì)針對(duì)基礎(chǔ)階段本科生的課程(目標(biāo)和內(nèi)容參見前文的“時(shí)間”整合),成為臨床醫(yī)學(xué)倫理教育的奠基人。臨床帶教教師應(yīng)敢于創(chuàng)新,嘗試將倫理思維和倫理學(xué)知識(shí)融入臨床教學(xué)和帶教行為,成為臨床醫(yī)學(xué)倫理教育的直接負(fù)責(zé)人。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師與臨床帶教教師同屬于職業(yè)道德教育聯(lián)合教研室,在集體備課時(shí)應(yīng)互相學(xué)習(xí)、分享各自的專業(yè)知識(shí)和意見,特別是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師應(yīng)為臨床倫理問題的分析和解決提供倫理框架。因此,一線教師是課程內(nèi)容的設(shè)計(jì)者和實(shí)施者。

4 小結(jié)

醫(yī)學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)人文是臨床醫(yī)療服務(wù)的兩根支柱,醫(yī)術(shù)與醫(yī)德是醫(yī)者行醫(yī)的雙翼。培養(yǎng)卓越的醫(yī)生是使醫(yī)學(xué)生的羽翼變得豐滿,使臨床實(shí)踐充滿智慧與溫情。筆者作為一名醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師,深感醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育任重而道遠(yuǎn),深知高校和醫(yī)院尚未普遍具備臨床倫理意識(shí)。因此,臨床醫(yī)學(xué)倫理教育需要借助“政府—機(jī)構(gòu)—教師”三級(jí)責(zé)任體系的力量,才能實(shí)現(xiàn)跨時(shí)空、跨專業(yè)的整合進(jìn)路對(duì)加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)倫理教育實(shí)用性的積極作用。