章 文,宋 超 ,葉 璟

(1 北京師范大學(xué)哲學(xué)學(xué)院/價(jià)值與文化研究中心/社會(huì)主義核心價(jià)值觀協(xié)同創(chuàng)新中心,北京 100875;2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,浙江 杭州 310052)

醫(yī)學(xué)倫理教育的常見(jiàn)范式強(qiáng)調(diào)受教育者從技術(shù)倫理及功利主義視角分析、判斷、解決醫(yī)療活動(dòng)中可能存在的道德與價(jià)值問(wèn)題,比如,如何用最小傷害的技術(shù)和辦法幫助患者獲得最大收益。但利用特定理論模式處理倫理問(wèn)題的方法很容易轉(zhuǎn)化為教育教條,現(xiàn)代教育的本質(zhì)在于啟發(fā)和生長(zhǎng),我們不應(yīng)忽略這一點(diǎn)。醫(yī)學(xué)倫理教育的目標(biāo)在于幫助學(xué)生深入理解醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中各色的問(wèn)題和答案,提高學(xué)生在現(xiàn)實(shí)倫理情境中建立分析判斷和實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)與能力,增強(qiáng)學(xué)生在未來(lái)醫(yī)療活動(dòng)中追求價(jià)值的信心信念……有志于此,就需要借鑒哲學(xué)和教育方家的觀點(diǎn)。約翰·杜威是世界教育史上實(shí)用主義學(xué)說(shuō)代表人物,通過(guò)對(duì)其教育觀點(diǎn)和倫理思想的深入剖析,以期為我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理教育提供了一種比較視野以及可能的教育哲學(xué)發(fā)展思路。

本文開(kāi)展研究的兩個(gè)哲學(xué)基礎(chǔ),一是杜威價(jià)值論與教育學(xué)的結(jié)合,杜威價(jià)值學(xué)說(shuō)被歸納為基于實(shí)踐判斷的實(shí)驗(yàn)主義價(jià)值論,強(qiáng)調(diào)的是人的行動(dòng),杜威教育學(xué)強(qiáng)調(diào)受教育者居于教育中心地位,強(qiáng)調(diào)的是行動(dòng)的人,二者結(jié)合有助于啟發(fā)和實(shí)現(xiàn)受教者的倫理自覺(jué)、促進(jìn)和實(shí)現(xiàn)受教者對(duì)有價(jià)值事物和良知良能的好奇心,進(jìn)而在未來(lái)醫(yī)療實(shí)踐中采取主動(dòng)追求價(jià)值的態(tài)度。二是杜威的人性要素學(xué)說(shuō),杜威人性論受休謨影響,依據(jù)其在行為中的地位,分為“理智、習(xí)慣、沖動(dòng)”三要素,杜威人性三要素及其教育理論,將兩種不同的醫(yī)學(xué)倫理教育路徑統(tǒng)一了起來(lái),即,通過(guò)對(duì)人性要素中“習(xí)慣、理智”的探究,開(kāi)展針對(duì)生命價(jià)值的技術(shù)本位的醫(yī)學(xué)倫理教育;通過(guò)對(duì)人性要素中“沖動(dòng)”的探究,開(kāi)展針對(duì)人性價(jià)值的情感本位的醫(yī)療倫理教育。因?yàn)槎磐诵哉撝腥厥墙y(tǒng)一、普遍聯(lián)系、缺一不可的,所以醫(yī)學(xué)倫理教育不同側(cè)重點(diǎn)或面向在杜威人性價(jià)值論的基礎(chǔ)上就統(tǒng)一了起來(lái)。

由此,我們一方面實(shí)現(xiàn)了以價(jià)值學(xué)說(shuō)引領(lǐng)醫(yī)學(xué)倫理教育的可能性;另一方面,我們實(shí)現(xiàn)了將醫(yī)學(xué)倫理教育中諸種有價(jià)值事物統(tǒng)一于人性教育中。因篇幅所限,本文著力展示兩種價(jià)值取向在杜威式人性教育中結(jié)合的可能思想理路而不涉及醫(yī)學(xué)倫理教育意義上具體結(jié)合的方式方法。

1 醫(yī)學(xué)、倫理、教育的會(huì)聚:對(duì)價(jià)值的追求

價(jià)值(倫理)教育是醫(yī)學(xué)人文教育的重要環(huán)節(jié),當(dāng)價(jià)值(倫理)教育的指針撥向價(jià)值追求的時(shí)候,本文討論的基礎(chǔ)轉(zhuǎn)向發(fā)生學(xué)的價(jià)值哲學(xué)。常識(shí)告訴我們,價(jià)值并不天然合理地與人們喜好、偏見(jiàn)、興趣相聯(lián)系,而是包含思考的喜好、偏見(jiàn)與興趣才是價(jià)值事物產(chǎn)生并為人們所擁有的前提條件。啟發(fā)思考、推動(dòng)實(shí)踐、追求價(jià)值,組成了醫(yī)學(xué)倫理教育的構(gòu)想。

價(jià)值是與事實(shí)相關(guān)的某種評(píng)價(jià),我們的價(jià)值教育正是從事實(shí)或者說(shuō)從作為科學(xué)研究的醫(yī)學(xué)與作為科學(xué)實(shí)踐的醫(yī)療出發(fā),經(jīng)由兩種不同價(jià)值評(píng)價(jià),導(dǎo)向兩種異曲同工的教育觀和方法論,這兩條路徑分別是:醫(yī)學(xué)—生命價(jià)值—生命價(jià)值教育,醫(yī)療—人性價(jià)值—人性價(jià)值教育,這是本文分析的主要脈絡(luò)。

在醫(yī)學(xué)研究與醫(yī)療實(shí)踐領(lǐng)域,生命價(jià)值、人性價(jià)值各有其理論、實(shí)踐、教育路徑,但最終又可以統(tǒng)一于共同的價(jià)值論研究的理論場(chǎng)域,此理論場(chǎng)域的一條可能實(shí)現(xiàn)路徑的基礎(chǔ)就是杜威人性教育觀,這種要素重組的創(chuàng)新推理范式來(lái)源于科技哲學(xué)中“會(huì)聚”的概念。“會(huì)聚”來(lái)源于2001年美國(guó)相關(guān)科技部門和委員會(huì)在關(guān)于“提升人類技能的會(huì)聚技術(shù)”主題研討會(huì)上的概念,他們提出以納米科學(xué)與技術(shù)、生物技術(shù)、信息技術(shù)、認(rèn)知科學(xué)為代表四大領(lǐng)域的協(xié)同創(chuàng)新融合,也稱“NBIC會(huì)聚技術(shù)”,后來(lái)不斷擴(kuò)充,成為具備普適性的概念[1]。本文引用這種提法,意圖以相似的思想理路,將醫(yī)學(xué)倫理教育中的三個(gè)要素,即醫(yī)學(xué)、倫理、教育,創(chuàng)造性地以保持各自獨(dú)立且互相協(xié)同的方式重組,在會(huì)聚研究中,醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)換為醫(yī)學(xué)與醫(yī)療,倫理轉(zhuǎn)換為生命價(jià)值與人性價(jià)值,教育轉(zhuǎn)換為生命價(jià)值教育和人性價(jià)值教育?，F(xiàn)代社會(huì),是一個(gè)各種“力”不斷聚集釋放重組的社會(huì),當(dāng)醫(yī)學(xué)以不同“力”的形式釋放的時(shí)候,不同的倫理與教育觀點(diǎn)會(huì)產(chǎn)生不一樣的協(xié)同會(huì)聚,當(dāng)這些會(huì)聚所帶來(lái)的倫理與教育反思指向“醫(yī)學(xué)力”本身的時(shí)候,我們就回到了認(rèn)識(shí)真實(shí)的人(主體)這個(gè)哲學(xué)本源問(wèn)題。

2 醫(yī)學(xué)倫理中的生命價(jià)值

2.1 面向生命價(jià)值的兩種倫理學(xué)探究路線

首先是面向生命的醫(yī)學(xué)技術(shù)的探究方式,即考慮技術(shù)結(jié)果本身帶來(lái)的利與害。從生命與技術(shù)關(guān)系的角度討論醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題,是相關(guān)學(xué)術(shù)研究中重要的研究路線:有的學(xué)者認(rèn)為,可以分為兩個(gè)層次的倫理問(wèn)題,一方面是與高新生命科學(xué)技術(shù)相關(guān)的倫理問(wèn)題,一方面是與常規(guī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的倫理問(wèn)題[2];有的學(xué)者提出了常識(shí)道德和專業(yè)倫理之別,常識(shí)道德固然保留了倫理學(xué)研究中的本真趣味和善思之法,卻被詬病丟掉“醫(yī)學(xué)”之名,遭遇缺乏技術(shù)面向的理論困境和無(wú)法對(duì)接臨床實(shí)踐的難題[3];有的學(xué)者在哲學(xué)上保留了對(duì)抽象的“人”的概念的探究,但在醫(yī)學(xué)倫理中,又拆解進(jìn)具體的技術(shù)類別:人類克隆、人工流產(chǎn)、腦移植等[4]。這種研究路線的前提在于“面向生命的醫(yī)學(xué)技術(shù)”:如果我們不考慮技術(shù)問(wèn)題,倫理教育就會(huì)無(wú)的放矢。此研究路線常見(jiàn)分析理論范式是功利主義,有時(shí)歸納進(jìn)目的論范疇,“認(rèn)為行為的根據(jù)在于它的功利、目的或目標(biāo)的觀點(diǎn)”[5]。因?yàn)椴煌夹g(shù),需要有不同的使用背景、條件、限制、要求,以及產(chǎn)生不同的效果、收益,特別是可能帶來(lái)高風(fēng)險(xiǎn)、高收益、高爭(zhēng)議等問(wèn)題的高新生命科學(xué)技術(shù),是一定需要結(jié)合技術(shù)本身及其效益進(jìn)行倫理分析的。

其次是社會(huì)與技術(shù)關(guān)系中的生命審視,即考慮技術(shù)在社會(huì)法律、道德等層面帶來(lái)的利與害。從社會(huì)與技術(shù)關(guān)系的角度討論醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題,是相關(guān)學(xué)術(shù)研究中同樣重要的第二條研究路線:國(guó)內(nèi)學(xué)者田海平[2]綜合了多位學(xué)者的觀點(diǎn),將程序倫理納入醫(yī)學(xué)理論的考察視野,并歸納為“第二層次倫理問(wèn)題,主要涉及患者個(gè)體權(quán)利的保護(hù)、醫(yī)生的義務(wù)與責(zé)任以及在醫(yī)療技術(shù)的生產(chǎn)和使用過(guò)程中的社會(huì)公平與正義問(wèn)題”。這種研究路線很多,比如,有的學(xué)者在談到基因治療與醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系,就涉及國(guó)家政策、個(gè)人隱私等權(quán)責(zé)利意義上的倫理討論[6]。這種研究路線的前提在于“社會(huì)與技術(shù)關(guān)系中審視生命的價(jià)值和意義”,如果我們不考慮社會(huì)與技術(shù)的問(wèn)題,倫理教育就會(huì)缺少基本規(guī)范性。此研究路線常見(jiàn)分析理論范式是契約倫理,而契約作為道德概念,通過(guò)康德、羅爾斯等的發(fā)展豐富占據(jù)了倫理研究中近乎“顯學(xué)”的地位。契約基本內(nèi)容被學(xué)者歸納為“兩個(gè)以上的人與人之間的交往、要做什么或不做什么、某種程度上的一致意見(jiàn)、由于主體之間的合意或允諾產(chǎn)生的對(duì)他方的義務(wù)和責(zé)任”[7]等幾個(gè)方面,以及進(jìn)一步在社會(huì)關(guān)系、醫(yī)療倫理關(guān)系上進(jìn)行推演,如患者權(quán)利、醫(yī)生道德責(zé)任等。

2.2 醫(yī)學(xué)—生命:技術(shù)本位的醫(yī)學(xué)倫理探究

以上兩條研究線路,構(gòu)成了在“醫(yī)學(xué)—生命”維度上對(duì)生命價(jià)值的認(rèn)識(shí)路徑,并產(chǎn)生汗牛充棟的研究成果。究其實(shí)質(zhì),依然處于技術(shù)本位的醫(yī)學(xué)倫理探究中,且原則上受益于技術(shù)倫理分析框架。技術(shù)及其相關(guān)倫理內(nèi)容浩繁,是一篇文章無(wú)法澄清的宏大敘事,我們不妨跟著杜威的哲學(xué)研究,回到技術(shù)及其相關(guān)倫理的基本維度:目的與手段及其關(guān)系。希望通過(guò)凝練簡(jiǎn)要的表述,說(shuō)明無(wú)論采納前文哪種研究路線,都要將目的和手段及其關(guān)系的研究納入技術(shù)本位的醫(yī)學(xué)倫理探究中來(lái),并進(jìn)一步說(shuō)明,這種考慮在醫(yī)學(xué)倫理教育教學(xué)中將以何種形式呈現(xiàn)出來(lái)。

杜威分析了歷史上形形色色的目的,認(rèn)為其無(wú)論是作為直接易變的享受還是作為原則和規(guī)律的圓滿對(duì)象,都是有問(wèn)題的,“偶然的、不定的、不完全的東西使得圓滿的對(duì)象具有深度和廣度,同時(shí)那種不直接為我們所占有的、只有通過(guò)反省的想象和理性的構(gòu)筑才可能接近的事物,卻是控制它們發(fā)生的條件”[8]。如果轉(zhuǎn)化進(jìn)本文語(yǔ)境,就是說(shuō):正是在倫理上需要討論的醫(yī)學(xué)技術(shù)才可能帶來(lái)道德上完美的醫(yī)療,但以上不構(gòu)成我們的直接目的,目的具有歷史性,總是在歷史中變動(dòng)不居的,我們可以依靠并控制事物發(fā)生的,只有用自己的思維和想象構(gòu)成的對(duì)醫(yī)學(xué)倫理的“反省”。

杜威對(duì)手段的陳述也同樣具有歷史性特征。如果我們承認(rèn)思想是科學(xué)行動(dòng)的條件,我們則需要確定事物發(fā)展過(guò)程中的秩序和關(guān)系,從而“使我們能夠利用事物,把它們當(dāng)作指導(dǎo)事情進(jìn)程達(dá)到其預(yù)期結(jié)論的具體手段”[8]。但我們將這種秩序當(dāng)作手段所指向的對(duì)象是錯(cuò)誤的,而應(yīng)該是“有指導(dǎo)的變化過(guò)程”。這種與手段聯(lián)系的科學(xué)觀、知識(shí)觀的本質(zhì)就是強(qiáng)調(diào)歷史、進(jìn)步、理智的生成論觀點(diǎn)。手段不僅包含著工具性事物,并且心靈參與了理解,“為了達(dá)到在反省中所擇定的結(jié)果,去改變存在”[8]。

在醫(yī)學(xué)倫理中,“醫(yī)學(xué)—生命”的維度依靠對(duì)技術(shù)的反思,無(wú)論從杜威式的目的還是手段的角度看來(lái),都為理智且自為的心靈留下地盤,這個(gè)心靈發(fā)生發(fā)展于歷史之中,并在連續(xù)不斷的過(guò)程中通過(guò)理智的控制而成長(zhǎng)、自覺(jué)起來(lái)。

2.3 對(duì)習(xí)慣與理智的重視及教育啟發(fā)

如果我們把醫(yī)學(xué)當(dāng)作一種技術(shù),醫(yī)學(xué)倫理當(dāng)作一種技術(shù)倫理,在杜威看來(lái),我們就需要站在主動(dòng)心靈的角度把握技術(shù)與技術(shù)倫理及其關(guān)系。杜威將歷史中發(fā)生發(fā)展起來(lái)的心靈論述為人性學(xué)說(shuō),人性中的三個(gè)要素即人類行為中的習(xí)慣、沖動(dòng)、理智,彼此關(guān)聯(lián),協(xié)同發(fā)展,杜威倫理學(xué)是一種混合著人性論與心理學(xué)的道德學(xué)說(shuō)。 其中,習(xí)慣與理智在本段論述中處于一個(gè)比較重要的優(yōu)先位置。

杜威認(rèn)為,習(xí)慣首先就是一種社會(huì)功能,如果我們希望在醫(yī)療過(guò)程中讓醫(yī)學(xué)倫理發(fā)揮作用,就必須讓習(xí)慣發(fā)揮功能的作用,“習(xí)慣就是技藝”[9],而不是僅僅屬人的道德感受之類的自我意識(shí)。同時(shí),杜威也強(qiáng)調(diào),“習(xí)慣是理智發(fā)揮效能的條件”[9],具體而言,是“一切習(xí)慣的形成都包含著一種理智性專門化的開(kāi)始,如果這種理智性的專門化沒(méi)有被約束的話,它就會(huì)成為無(wú)思想的行動(dòng)”[9]。習(xí)慣既是理智的限制,又是理智的動(dòng)因。在一定條件下,好的習(xí)慣可以“代替”理智發(fā)揮作用,轉(zhuǎn)變混亂情境,但是如果只有純粹的習(xí)慣,就只會(huì)帶來(lái)毫無(wú)反思的機(jī)械行為。我們需要進(jìn)一步討論,習(xí)慣和理智如何在醫(yī)學(xué)倫理教育中發(fā)揮作用。

第一,我們要承認(rèn),醫(yī)學(xué)倫理中包含著知識(shí),要強(qiáng)調(diào)理智的反省,嘗試用知識(shí)的方式研究知識(shí)帶來(lái)的困境,我們也要認(rèn)識(shí)到道德和價(jià)值教育不僅是人格教育、文化教育,同樣具有知識(shí)教育、方法教育的內(nèi)涵,同樣肩負(fù)對(duì)受教者傳授知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、方法的功能,比如道德中存在著道德推理、道德評(píng)價(jià)、道德命題等涉及論證與推理的專門知識(shí)類別,也存在思想實(shí)驗(yàn)、數(shù)據(jù)研究、元分析等科學(xué)方法應(yīng)用。我們要利用好這些科學(xué)與知識(shí)的工具幫助分析把握醫(yī)療倫理中的困境和轉(zhuǎn)機(jī)。

第二,我們承認(rèn)醫(yī)學(xué)倫理中存在著大量的習(xí)慣或者習(xí)俗,這些習(xí)慣以規(guī)范方式的形式表現(xiàn)出來(lái),如患者的知情同意規(guī)范,醫(yī)療行為中的職業(yè)道德守則,我們不能將此當(dāng)作“教條”對(duì)待,我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到“習(xí)慣”形式的存在是幫助我們解決混亂情形的工具;進(jìn)一步,如果“醫(yī)學(xué)倫理教條”不是我們教育的目的,就回到了前文所提的“有指導(dǎo)的變化過(guò)程”,這種變化過(guò)程,一方面,我們可以通過(guò)借鑒其他文化傳統(tǒng)和社會(huì)條件下,處理類似問(wèn)題的方式方法,來(lái)認(rèn)識(shí)醫(yī)療中的倫理問(wèn)題。我們要教育學(xué)生詳細(xì)研讀國(guó)際處理類似問(wèn)題的思想理路和解決辦法。另一方面,我們要通過(guò)歷史方法幫助學(xué)生理解這些所謂的醫(yī)學(xué)道德原則或規(guī)范并不是憑空而降的,有具體的發(fā)生發(fā)展變化過(guò)程,這也可以理解為某種生態(tài)學(xué)的教育法。比如,通過(guò)研究知情同意原則是如何從二戰(zhàn)中法西斯的殘忍人體試驗(yàn)中建立起來(lái)的過(guò)程,帶領(lǐng)學(xué)生認(rèn)識(shí)到,我們?nèi)粘Ｉ钪锌此平虠l的習(xí)慣、規(guī)范,是如何與我們的環(huán)境、道德、醫(yī)療等因素密不可分且在歷史中生機(jī)勃勃地發(fā)展起來(lái)的。

3 醫(yī)療倫理中的人性價(jià)值

3.1 人性作為一種價(jià)值追求

追求價(jià)值有很多方式,比如,將生命本身理解為有價(jià)值的事物而追求,如前所論,對(duì)生命價(jià)值的追求,同樣,我們不妨將人性也理解為一種價(jià)值事物,在醫(yī)學(xué)倫理的研究、教育與實(shí)踐中,追求人性價(jià)值乃是應(yīng)有之義,人性的概念在杜威看來(lái)密切關(guān)涉著道德:“道德在很大程度上關(guān)注的是對(duì)人性的控制”[9]。與以往道德學(xué)家對(duì)人性的懷疑與控制不同,杜威反對(duì)通過(guò)貶抑人性來(lái)高揚(yáng)所謂的道德準(zhǔn)則,杜威筆下的道德是以研究人性而非忽視人性為基礎(chǔ)。

追求人性價(jià)值的醫(yī)學(xué)倫理研究路線在倫理學(xué)中屬于一種情感論的方法,此方法在基于規(guī)則和哲學(xué)思辨開(kāi)展研究的學(xué)者那里不太常見(jiàn),但卻是醫(yī)學(xué)人類學(xué)的重要方法,比如,2019年凱博文在《照護(hù):哈佛醫(yī)師和阿爾茨海默病妻子的十年》的說(shuō)明中談道:“這本書(shū)如實(shí)記錄了我作為一名醫(yī)生,作為一名人類學(xué)家,同時(shí)也作為一名家庭照護(hù)者的工作的心緒”[10]。這個(gè)人類學(xué)家筆下的“心緒”,充滿了倫理學(xué)中“情感”的影子。此方法也可以理解為代表著共情與反思相結(jié)合的“醫(yī)學(xué)敘事”[11]。廣義的情感作為沖動(dòng)最重要的一個(gè)環(huán)節(jié),可以推動(dòng)人們?nèi)プ非筢t(yī)療活動(dòng)中的人性價(jià)值,這種研究路線本質(zhì)上是從面對(duì)技術(shù)的醫(yī)學(xué)倫理在向面對(duì)患者的醫(yī)療倫理的轉(zhuǎn)換中凸顯出來(lái)的。

3．2 醫(yī)療—人性:人性本位的醫(yī)療倫理探究

如果我們把醫(yī)療當(dāng)作一種情感過(guò)程,醫(yī)療倫理當(dāng)作一種情感化的存在,在杜威看來(lái),我們同樣可以站在主動(dòng)心靈的角度把握醫(yī)療與醫(yī)療倫理及其關(guān)系。杜威人性學(xué)說(shuō)中的三要素中,和本段論述關(guān)聯(lián)最為緊密的是“沖動(dòng)”,這也是杜威和以往道德學(xué)家產(chǎn)生最大分歧的地方。杜威筆下的沖動(dòng)并不完全是前文提到的某些情感或者感受,而是和習(xí)慣、理智密切聯(lián)系著并推動(dòng)人性發(fā)展的沖動(dòng)。杜威進(jìn)一步認(rèn)為,沖動(dòng)具有可塑性且具備改變?nèi)诵缘目赡?正是借助直接感受的沖動(dòng),將人性本位的醫(yī)療倫理探究納入人們的主觀能動(dòng)和客觀能力綜合運(yùn)用之中來(lái)。

將這種沖動(dòng)納入“動(dòng)機(jī)”概念中。杜威承認(rèn)具備意識(shí)的行為都需要?jiǎng)訖C(jī),但動(dòng)機(jī)不能成為處于人的外部而改變?nèi)藗冏匀混o止?fàn)顟B(tài)的動(dòng)力因。人不是受逐利假設(shè)存在的經(jīng)濟(jì)造物,“事實(shí)上,人總是要行動(dòng)的,他禁不住要行動(dòng)”[9]。人們依于沖動(dòng)而不斷行動(dòng),這是無(wú)處不在的。人并不需要一個(gè)外部的動(dòng)機(jī)而采取行動(dòng),只是當(dāng)我們需要人們以一個(gè)特定的方式行動(dòng),并獲得特定的后果,這才涉及動(dòng)機(jī),動(dòng)機(jī)是“一種行為加上一種對(duì)這種行為的某個(gè)要素所作的判斷,而這一判斷是根據(jù)這種行為的后果而作出的”[9]。醫(yī)療倫理教育的目標(biāo)在于讓受教育者在未來(lái)的職業(yè)生涯中并不只是依據(jù)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范或教條而行動(dòng),而是“通過(guò)對(duì)行為結(jié)果一種可理解的感知來(lái)促使他去指導(dǎo)自己的行動(dòng)”[9]。這種感知必然伴隨著對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中人性要素以及基于人性追求的醫(yī)療活動(dòng)的結(jié)果所產(chǎn)生的判斷,“簡(jiǎn)言之,動(dòng)機(jī)只不過(guò)是一種沖動(dòng),而這種沖動(dòng)被看作是習(xí)慣中的一種成分、傾向中的一種因素?！盵9]

人性本位的醫(yī)療倫理探究,實(shí)際上構(gòu)成了醫(yī)護(hù)人員對(duì)自我的反思與教育,倫理教育絕不是僅僅要求醫(yī)生執(zhí)行倫理規(guī)范,而是要求“培養(yǎng)一些可以拓寬其他人的視域并使他們自由地支配自己力量的條件,以便使他們能夠以自己的方式找到幸?！盵9]。我們要認(rèn)識(shí)到,道德應(yīng)當(dāng)成為我們醫(yī)療活動(dòng)追求的目標(biāo),包括醫(yī)生對(duì)職業(yè)價(jià)值和職業(yè)幸福感的追求。道德和人性不再僅僅是治病救人的副產(chǎn)品,而是自我證成的價(jià)值目標(biāo)與價(jià)值追求。

3.3 對(duì)沖動(dòng)的重視及教育啟發(fā)

杜威的沖動(dòng)概念絕不是人的自然本能,而是將行動(dòng)中派生的意義或習(xí)慣置于自然本能之前,人們有天生的活動(dòng),但意義不是天生的而是后天獲得的,杜威提出“重構(gòu)式生長(zhǎng)發(fā)展”的說(shuō)法——不能完全相信原始的沖動(dòng),也不能不相信沖動(dòng),而是要認(rèn)識(shí)到,沖動(dòng)可能釋放創(chuàng)造性力量,但前提是沖動(dòng)本身可以給習(xí)慣帶來(lái)針對(duì)性和新穎性,沖動(dòng)和教育以及社會(huì)變遷密切聯(lián)系,“連續(xù)的、逐步的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)改革的主要手段,就是運(yùn)用教育青年人的機(jī)會(huì)來(lái)更改流行的思想和欲望類型”[9]。我們需要明確認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)倫理教育承擔(dān)著推進(jìn)中國(guó)特色社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生體系中道德價(jià)值發(fā)展變遷的功能。重要的是,我們要把沖動(dòng)、習(xí)慣、理智等人性要素在醫(yī)學(xué)倫理研究中統(tǒng)合為具體的建構(gòu)性綜合。

我們據(jù)此進(jìn)一步分析,沖動(dòng)如何在醫(yī)學(xué)倫理教育中發(fā)揮作用。第一,我們要倡導(dǎo)提高醫(yī)師修養(yǎng),這種修養(yǎng)并不完全是規(guī)范遵守執(zhí)業(yè)醫(yī)師道德守則,比如“尊重性病患者的人格”[12],我們應(yīng)當(dāng)教育學(xué)生將修養(yǎng)作為自身追求。在醫(yī)學(xué)倫理教育實(shí)踐中,我們有相當(dāng)豐富的修養(yǎng)教育內(nèi)容可資借鑒,比如共產(chǎn)黨人的修養(yǎng)論,藝術(shù)修養(yǎng)論等[13],都可以創(chuàng)造性地與醫(yī)生職業(yè)相結(jié)合,產(chǎn)生對(duì)人性本身的審美觀感。

第二,要借鑒受教育者的歷史經(jīng)驗(yàn)或者人類學(xué)經(jīng)驗(yàn),幫助推動(dòng)反思和自我教育,進(jìn)而產(chǎn)生醫(yī)生的道德追求,這方面的資源亦相當(dāng)豐富,從領(lǐng)導(dǎo)同志的經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō),“習(xí)近平黨性修養(yǎng)的重要論述不是憑空產(chǎn)生的,紅色優(yōu)良家風(fēng)的培育與熏陶,知青歲月的艱苦磨礪和錘煉,從政多年的基層實(shí)踐經(jīng)歷,以及執(zhí)政以來(lái)智慧和經(jīng)驗(yàn)的深刻總結(jié),都是其重要實(shí)踐來(lái)源”[14]。從醫(yī)學(xué)人類學(xué)的研究來(lái)說(shuō),凱博文正是將自己照顧妻子的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行記錄總結(jié),產(chǎn)生了富有人性色彩的《照護(hù):哈佛醫(yī)師和阿爾茨海默病妻子的十年》一書(shū),從這個(gè)角度而言,受教育者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)發(fā)揮了很大的作用,比如,我們不妨追問(wèn)學(xué)生,他們學(xué)醫(yī)的初心是什么,在個(gè)人成長(zhǎng)歷程中改變了么?又是如何改變的?比如,我們指導(dǎo)學(xué)生基于自己的經(jīng)驗(yàn)寫(xiě)一份小的醫(yī)學(xué)人類學(xué)報(bào)告,告訴我們,在他生病或者自己親愛(ài)的人生病過(guò)程中,他體會(huì)到了什么?感受到了什么?這種感受,什么是好的,什么是不好的,甚至可能是有侮辱性的?我們教育者的所作所為,希圖幫助學(xué)生更加真切地體會(huì)到道德感或道德情緒,在未來(lái)的醫(yī)療活動(dòng)中,要努力將這種道德感和對(duì)道德的追求,添加到醫(yī)療目標(biāo)當(dāng)中去。

第三,要借助醫(yī)療倫理教育來(lái)樹(shù)立高尚的道德情操,克服流俗思潮。如果說(shuō)提高醫(yī)師修養(yǎng)屬于“立德樹(shù)人”,那么克服流俗思潮則屬于“破舊立新”,二者辯證結(jié)合。艱苦條件下的人生選擇總是伴隨著各種現(xiàn)實(shí)的顧慮和考量,比如一項(xiàng)貴州省農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意向的研究顯示,超過(guò)一半的醫(yī)學(xué)生都曾出現(xiàn)過(guò)違約想法,主要的原因都涉及職業(yè)的機(jī)會(huì)和待遇[15]。再比如,醫(yī)院與醫(yī)生爭(zhēng)利,醫(yī)生與患者爭(zhēng)利,醫(yī)德規(guī)范邊緣化、流于說(shuō)教[16],這些流俗層面的追求,很容易讓醫(yī)護(hù)人員忽視對(duì)自身道德情操的建設(shè),忽視了我們內(nèi)心自我證成的人性,而今天的醫(yī)學(xué)倫理教育有責(zé)任喚醒并推動(dòng)受教者內(nèi)心對(duì)價(jià)值的情感、認(rèn)同和追求。

從醫(yī)學(xué)的角度討論生命價(jià)值和從醫(yī)療的角度討論人性價(jià)值教育,二者缺一不可,但在教育過(guò)程中,教育者需要認(rèn)識(shí)到預(yù)設(shè)價(jià)值觀同樣需要來(lái)自學(xué)生的探索[17],因?yàn)槲覀兠鎸?duì)的受教育者,終將從學(xué)習(xí)知識(shí)的“醫(yī)學(xué)生”變成治病救人的“醫(yī)生”,我們需要從技術(shù)角度把握倫理知識(shí),同時(shí)也需要從人性角度理解患者的情感、訴求和行為。在杜威價(jià)值教育的理論統(tǒng)籌中,生命價(jià)值與人性價(jià)值的雙重變奏構(gòu)成了醫(yī)學(xué)倫理教育的實(shí)質(zhì)內(nèi)容。