湯曉萱，吳飛虎，朱玲*，金龍

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038

2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科，安徽 合肥 230031

腺樣體肥大（AH）是耳鼻喉科兒童的常見(jiàn)病，患病率為42～70%[1]，臨床常表現(xiàn)為鼻塞流涕、張口呼吸、睡時(shí)打鼾等。若肥大的腺樣體長(zhǎng)期阻塞上氣道，還可導(dǎo)致牙頜面發(fā)育畸形，引發(fā)“腺樣體面容”，并可引起耳、鼻及咽喉器官的病變，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致睡眠呼吸暫停，造成兒童生長(zhǎng)發(fā)育異常[2]，并顯著影響患兒的行為與心理健康，降低患兒的生活質(zhì)量[3]。手術(shù)切除是臨床治療腺樣體肥大的首選方案[4]，但多數(shù)家長(zhǎng)因顧忌手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)而難以接受，故臨床上患兒多采取藥物治療。鼻用糖皮質(zhì)激素和孟魯司特鈉是治療腺樣體肥大的一線用藥[5]，但相關(guān)研究顯示，化學(xué)藥聯(lián)合中藥治療兒童腺樣體肥大療效更佳，復(fù)發(fā)率較低，逐漸引起臨床重視[6-8]，且中醫(yī)藥在有效改善相應(yīng)癥狀的同時(shí)，還可增強(qiáng)患兒的免疫力，提高近遠(yuǎn)期療效[9]。孟魯司特鈉屬于白三烯受體拮抗劑，具有抗炎、抗過(guò)敏、降低氣道敏感性等作用[10]。丙酸氟替卡松屬于糖皮質(zhì)類激素，具有顯著的局部抗炎、抗水腫、抑制腺體分泌等作用[11]。疏風(fēng)解毒膠囊為中藥制劑，具有清熱化痰、散結(jié)消腫的功效，臨床上被廣泛用于治療小兒熱性疾病[12]。本研究運(yùn)用疏風(fēng)解毒膠囊聯(lián)合孟魯司特鈉和丙酸氟替卡松治療兒童痰熱郁結(jié)型腺樣體肥大療效頗佳。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取2022 年5 月—2023 年3 月由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科門(mén)診收治的70 例痰熱郁結(jié)型腺樣體肥大的患兒，其中男41 例，女29 例；年齡3～9 歲，年齡中位數(shù)（四分位數(shù)）為5.00（4.00，7.00）歲；病程1 個(gè)月～5 年，病程中位數(shù)（四分位數(shù)）為1.00（0.50，2.00）年。本研究已通過(guò)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（批件號(hào)2022AH-100）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)參照《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[13]中腺樣體肥大相關(guān)診斷：鼻塞流涕、睡時(shí)打鼾、張口呼吸，部分可見(jiàn)腺樣體面容，嚴(yán)重者可伴呼吸暫停，根據(jù)鼻咽側(cè)位X 線片觀察腺樣體指數(shù)，即腺樣體厚度與鼻咽腔寬度比值（A/N），以判斷腺樣體大小及堵塞程度；（2）中醫(yī)參照《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)》[14]及《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識(shí)》[15]，并結(jié)合臨床實(shí)際擬定兒童痰熱郁結(jié)型腺樣體肥大辨證標(biāo)準(zhǔn)：主癥見(jiàn)鼻塞，張口呼吸，睡時(shí)打鼾；次癥見(jiàn)濁涕，咽干或痛，咳嗽，扁桃體腫大；舌質(zhì)紅，苔白厚或黃膩，脈滑數(shù)。結(jié)合舌脈象，并滿足上述主、次癥各2 個(gè)及以上者即可明確診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)（1）滿足上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡3～10 歲，性別不限；（3）病程不少于1 個(gè)月；（4）可口服中藥并能配合全程治療，依從性較好；（5）受試患兒家屬或主要監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)（1）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏，或近期在使用其他會(huì)影響本研究治療效果的藥物；（2）因鼻竇炎、鼻息肉、嚴(yán)重鼻中隔偏曲、上氣道神經(jīng)肌肉緊張等其它呼吸道疾病導(dǎo)致的通氣障礙者；（3）合并有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥或心、腦、肝腎功能不全等全身性疾病者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)（1）不愿繼續(xù)治療，主動(dòng)退出或選擇其他治療方案者；（2）治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或不良事件需中止研究者；（3）中途失訪或未按規(guī)定診療方案進(jìn)行治療者。

1.2 藥物

孟魯司特鈉顆粒由蘇州吳淞江制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.5 g∶4 mg，產(chǎn)品批號(hào)220207、220911；丙酸氟替卡松鼻噴霧劑由葛蘭素史克生產(chǎn)，規(guī)格50 μg/撳，產(chǎn)品批號(hào)5A6P、YW6J；疏風(fēng)解毒膠囊由安徽濟(jì)人藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.52 g/粒，產(chǎn)品批號(hào)3210928、3220430。

1.3 分組和治療方法

將70 例患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組各35 例。治療期間共脫落5 例，其中對(duì)照組脫落3 例（2 例因在治療期間突發(fā)急性上呼吸道感染而中止治療、1 例中途選擇手術(shù)治療），治療組脫落2 例（1 例未按規(guī)定診療方案治療、1 例中途失訪），故最終對(duì)照組32 例，治療組33 例完成本試驗(yàn)。其中，對(duì)照組男18 例，女14 例；年齡3～9 歲，年齡中位數(shù)（四分位數(shù)）為5.00（4.00，7.00）歲；病程1 個(gè)月～5 年，病程中位數(shù)（四分位數(shù)）為1.00（0.50，2.00）年。治療組男20 例，女13 例；年齡3～9 歲，年齡中位數(shù)（四分位數(shù)）為5.00（4.00，6.00）歲；病程1 個(gè)月～4 年，病程中位數(shù)（四分位數(shù)）為1.00（0.50，2.00）年。兩組性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

兩組患兒服藥后囑其忌食生冷，晚上8 點(diǎn)以后禁食，避風(fēng)寒，規(guī)律作息。對(duì)照組患兒口服孟魯司特鈉顆粒，4 mg/次，1 次/d，以及噴鼻丙酸氟替卡松鼻噴霧劑，每側(cè)鼻孔50 μg/次，2 次/d。治療組患兒在上述方案的基礎(chǔ)上口服疏風(fēng)解毒膠囊，0.52 g/次，3次/d。兩組患兒均持續(xù)治療6 周。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[16]及相關(guān)文獻(xiàn)方法[8,17]制定。痊愈：癥狀、體征全部或基本消失，A/N 值積分下降至0 分，證候積分減少率≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，A/N 值積分下降2 個(gè)等級(jí)及以上，但未降至0 分，70%≤證候積分減少率＜95%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，A/N 值積分下降1 個(gè)等級(jí)，30%≤證候積分減少率＜70%；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯改善甚或加重，A/N值積分無(wú)明顯下降，證候積分減少率＜30%。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候積分[16]主癥見(jiàn)鼻塞、張口呼吸、睡時(shí)打鼾，將各癥狀按病情嚴(yán)重程度（無(wú)、輕、中、重）依次計(jì)為0、2、4、6 分，次癥見(jiàn)濁涕、咽干或痛、咳嗽、扁桃體腫大，按癥狀消失情況（無(wú)、有）分別計(jì)作0、2 分，兩者癥狀積分之和即為證候積分，總分值0～26，分值越高，代表癥狀越嚴(yán)重。比較兩組治療前后的主癥單項(xiàng)積分，治療前，治療2、4、6 周的次癥單項(xiàng)積分。

1.5.2 A/N 值積分 治療前后均攝鼻咽側(cè)位X 線片，并將腺樣體按肥大程度分級(jí)[18]：A/N≤0.60 為正常，計(jì)為0 分；0.61≤A/N≤0.70 為輕度肥大，計(jì)為2 分；0.71≤A/N≤0.80 為中度肥大，計(jì)為4 分；A/N＞0.80 為重度肥大，計(jì)為6 分。分值越高，代表腺樣體堵塞鼻咽腔程度越嚴(yán)重。比較兩組治療前后的A/N 值積分。

1.5.3 OSA-18 積分 采用兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查（OSA-18）量表進(jìn)行積分評(píng)價(jià)[19]，主要包括五個(gè)方面：睡眠障礙、身體癥狀、情緒不佳、白天功能狀態(tài)以及對(duì)患兒監(jiān)護(hù)人的影響程度，總分值18～126，分值越高，代表患兒的生活質(zhì)量越差。比較兩組治療前后的OSA-18 積分。

1.6 不良反應(yīng)觀察

對(duì)治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)情況予以記錄，比較兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.7 復(fù)發(fā)率

治療結(jié)束1 個(gè)月后，對(duì)經(jīng)治療有效的患兒進(jìn)行病情隨訪，比較兩組的復(fù)發(fā)率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。經(jīng)Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)顯示所有數(shù)據(jù)均為非正態(tài)分布，故計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25,P75)]表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（n）或率表示，采用Pearson χ2檢驗(yàn)或Yates 校正χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，與對(duì)照組75.00%的臨床有效率相比，治療組的93.94%明顯升高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較Table 1 Comparison on clinical efficacy between two groups

2.2 兩組中醫(yī)證候主癥單項(xiàng)積分比較

治療后，兩組鼻塞、張口呼吸、睡時(shí)打鼾的主癥積分均低于本組治療前（P＜0.05），且治療組的各項(xiàng)積分下調(diào)水平更加顯著（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候主癥單項(xiàng)積分比較[M(P25,P75)]Table 2 Comparison on scores of TCM primary symptoms between two groups [M(P25,P75)]

2.3 兩組中醫(yī)證候次癥單項(xiàng)積分比較

治療后，兩組患者濁涕、咽干或痛、咳嗽及扁桃體腫大的次癥積分均低于本組治療前（P＜0.05），其中治療組對(duì)咽干或痛、咳嗽及扁桃體腫大的癥狀改善作用明顯更優(yōu)（P＜0.05）；且在治療4 周后，治療組對(duì)各項(xiàng)次癥的改善作用已明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)證候次癥單項(xiàng)積分比較[M(P25,P75)]Table 3 Comparison on scores of TCM secondary symptoms between two groups [M(P25,P75)]

2.4 兩組A/N 值積分比較

治療后，兩組的A/N 值積分均低于本組治療前（P＜0.05），且均以治療組的積分下調(diào)水平更加顯著（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組A/N 值積分比較[M(P25,P75)]Table 4 Comparison on scores of A/N value between two groups [M(P25,P75)]

2.5 兩組OSA-18 積分比較

治療后，兩組的OSA-18 積分均低于本組治療前（P＜0.05），且均以治療組的積分下調(diào)水平更加顯著（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組OSA-18 積分比較[M(P25,P75)]Table 5 Comparison on scores of OSA-18 between two groups [M(P25,P75)]

2.6 兩組不良反應(yīng)比較

治療期間共5 例患兒出現(xiàn)了輕微的不良反應(yīng)，予以宣教后繼續(xù)用藥，后未見(jiàn)其它不適。其中，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%（頭疼、鼻部刺激感各1 例），治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.09%（鼻部刺激感、惡心嘔吐及腹痛腹瀉各1 例），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.7 兩組復(fù)發(fā)率比較

治療1 個(gè)月后，與對(duì)照組20.83%（5/24）的復(fù)發(fā)率相比，治療組的3.23%（1/31）明顯更低（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組復(fù)發(fā)率比較Table 6 Comparison on recurrence rate between two groups

3 討論

腺樣體是位于鼻咽頂后壁移行處的一塊淋巴組織，是呼吸道的第一道防線，也是兒童時(shí)期重要的免疫器官，一般在3～6 歲時(shí)生長(zhǎng)最為旺盛，10 歲以后便逐漸萎縮[20]。腺樣體肥大的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明晰，有學(xué)者認(rèn)為其可能與異常的免疫反應(yīng)、感染、環(huán)境暴露、荷爾蒙或遺傳因素等有關(guān)[21]。目前臨床針對(duì)本病也并無(wú)特效的治療方法，手術(shù)方面以創(chuàng)傷小、起效快的低溫等離子射頻消融術(shù)為最優(yōu)選，但仍會(huì)出現(xiàn)術(shù)后疼痛、出血、發(fā)熱等并發(fā)癥[22]，臨床接受度不高?；瘜W(xué)藥治療則以鼻噴激素及抗白三烯藥物最為常用，丙酸氟替卡松鼻噴霧劑作為糖皮質(zhì)激素受體激動(dòng)劑之一，可直接作用于鼻咽腔黏膜從而發(fā)揮抗炎、抗水腫的作用，并可通過(guò)抑制腺樣體的淋巴組織活性、調(diào)節(jié)周?chē)阂钥s小腺樣體。孟魯司特鈉作為常用的口服白三烯受體拮抗劑，與鼻噴激素聯(lián)合使用可進(jìn)一步降低白三烯介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)及炎性程度，從而發(fā)揮抗過(guò)敏、抗炎的作用，并能增強(qiáng)免疫抑制功效[23]。但在臨床治療中，單純使用化學(xué)藥的效果往往難以達(dá)到預(yù)期，且易產(chǎn)生耐藥性，易復(fù)發(fā)，故相比之下，中醫(yī)辨證施治安全有效，更能滿足患兒的個(gè)體需求，協(xié)同用藥可獲得更好的療效。

中醫(yī)古籍中對(duì)于腺樣體肥大并無(wú)明確的病名記載，各類醫(yī)家對(duì)其發(fā)病的病因病機(jī)也各執(zhí)其說(shuō)，但依據(jù)其臨床特征，可將其統(tǒng)歸于“鼻窒”“鼾眠”“痰核”“頏顙”等范疇?！鹅`樞集注》載：“頏顙在會(huì)厭之上，上腭與鼻相通之竅是也”。其指出了頏顙的大體解剖位置，這與現(xiàn)代腺樣體的所在部位相仿?！兜は姆ǜ接唷分醒裕骸叭祟^面、頸頰、身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也?！逼鋵?duì)痰核的癥狀描述也與腺樣體肥大類似，并認(rèn)為“痰”為其主要病因?！秼雰赫摗け嫔辖共∶}證并治第六》對(duì)小兒鼻窒、鼾眠的病因進(jìn)行了描述：“兒鼻熱燥，遂窒塞，鼻息高鼾，睡眠不安，名齁……為風(fēng)熱所闔，遂鼾?！闭J(rèn)為小兒鼻塞、打鼾皆因熱邪所致。由此可見(jiàn)，痰、熱為腺樣體肥大的重要致病因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒臟腑柔弱，衛(wèi)表不固，外邪侵襲，入里化熱，煉液成痰，痰熱搏結(jié)于鼻咽部，日久則發(fā)為本病，故對(duì)此應(yīng)從痰熱論治。疏風(fēng)解毒膠囊出自湘西名老中醫(yī)向氏經(jīng)驗(yàn)成方，是由虎杖、連翹、板藍(lán)根、柴胡、馬鞭草、敗醬草、蘆根、甘草8 味中藥組成的中成藥制劑，可清熱化痰、散結(jié)消腫，且具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)和鎮(zhèn)咳的藥理作用[24-25]，故而協(xié)同用藥能更有效的治療兒童痰熱郁結(jié)型腺樣體肥大，促進(jìn)預(yù)后。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合疏風(fēng)解毒膠囊治療的臨床總有效率要明顯高于單純的化學(xué)藥治療，且治療組患兒治療后的鼻塞、張口呼吸、睡時(shí)打鼾的主癥積分及咽干或痛、咳嗽、扁桃體腫大的次癥積分均低于對(duì)照組。治療組在治療4 周后的各項(xiàng)次癥積分也明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明在化學(xué)藥基礎(chǔ)上聯(lián)合疏風(fēng)解毒膠囊治療可快速的緩解臨床癥狀，進(jìn)一步提高治療效果。此外，治療組治療后的腺樣體A/N 值及生活質(zhì)量OSA-18 積分均低于對(duì)照組，治療后1 個(gè)月的復(fù)發(fā)率也明顯更低，說(shuō)明聯(lián)合疏風(fēng)解毒膠囊治療能顯著縮小肥大的腺樣體，提高患兒的生活質(zhì)量，且預(yù)后近期復(fù)發(fā)率較低。觀察兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率可知，疏風(fēng)解毒膠囊聯(lián)合孟魯司特鈉和丙酸氟替卡松是一個(gè)較為安全可靠的治療方案，可在臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，疏風(fēng)解毒膠囊聯(lián)合孟魯司特鈉和丙酸氟替卡松治療兒童痰熱郁結(jié)型腺樣體肥大療效確切，可有效緩解癥狀，縮小腺樣體指數(shù)，提高生活質(zhì)量，且安全性良好，預(yù)后近期復(fù)發(fā)率較低。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突