——邵 倩 王 倩 曹 莉 吳 浩 楊 銀 白亞平 薛 浩 李莎莎

1 主題選定

全體圈員召開頭腦風(fēng)暴會議,列出工作場所常見問題,從上級重視程度、重要性、迫切性、圈能力、本期達(dá)成性5方面,結(jié)合權(quán)重法與“5-3-1”評價法,對所有備選主題進(jìn)行評價,最終將得分最高的“降低老年骨科患者術(shù)中低體溫發(fā)生率”選定為本期活動主題。經(jīng)QC-Story判定,本期活動主題為問題解決型。

名詞定義:(1)老年骨科患者。中國《老年人權(quán)益保障法》規(guī)定老年人年齡起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)為60周歲,故本研究將≥60周歲行骨科手術(shù)患者定義為老年骨科患者。(2)圍手術(shù)期低體溫。指圍手術(shù)期因各種原因?qū)е聶C(jī)體核心體溫<36.0℃[1],應(yīng)與以醫(yī)療為目的的控制性低體溫相區(qū)別。

衡量指標(biāo):老年骨科患者術(shù)中低體溫發(fā)生率=老年骨科患者術(shù)中發(fā)生低體溫例數(shù)/同期老年骨科手術(shù)患者總例數(shù)×100%。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在科室行骨科手術(shù)患者;(2)年齡≥60周歲;(3)ASA分級1級～3級;(4)預(yù)計(jì)手術(shù)時間≥2 h;(5)術(shù)前意識清晰,交流溝通無障礙。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往器官功能障礙:(2)既往有低體溫病史或近期有發(fā)熱或感染病史;(3)凝血功能異常,肝腎功能異常,對麻藥過敏,長期飲酒史;(4)術(shù)前體溫<36℃或>37.2℃;(5)體重指數(shù)超過30 kg/m2。

選題背景:有效預(yù)防圍手術(shù)期低體溫發(fā)生,是促進(jìn)患者快速康復(fù)、提高護(hù)理質(zhì)量的重要目標(biāo)[2]。保持體溫恒定是保證機(jī)體新陳代謝和正常生命活動的必要條件[3]。有研究[4]報道,2019年我國醫(yī)院總手術(shù)量約為6 714萬臺,根據(jù)全國發(fā)生率計(jì)算,我國每年預(yù)計(jì)超過2 500萬名患者會出現(xiàn)不同程度的低體溫癥狀。老年骨科患者由于全身情況差、麻醉耐受差、基礎(chǔ)疾病多等因素影響,在術(shù)中出現(xiàn)低體溫概率更高[5-6]。術(shù)中低體溫發(fā)生會導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒及住院時間延長,心血管意外及傷口感染等風(fēng)險發(fā)生率增加,嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者死亡,造成不可逆的影響[7-10]。因此,體溫管理成為全國醫(yī)院手術(shù)室關(guān)注的熱點(diǎn)問題。目前,臨床并非常規(guī)對老年患者進(jìn)行圍手術(shù)期體溫監(jiān)測,圍手術(shù)期體溫保護(hù)也多為被動保溫,主動保溫措施尚未普及。為做好老年骨科患者術(shù)中低體溫預(yù)防管理,改善患者不良結(jié)局,空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科手術(shù)室開展了本期活動。

2 活動計(jì)劃擬定

本期活動時間為2021年11月-2022年6月,圈員按照PDCA循環(huán)理念制訂活動計(jì)劃并嚴(yán)格執(zhí)行。其中:P階段時長占總時長的29.05%,D 階段時長占總時長的40.66%,C階段時長占總時長的20.33%,A階段時長占總時長的9.96%。

3 現(xiàn)況把握

3.1 改善前老年骨科患者術(shù)中低體溫預(yù)防管理流程分析(圖1)

圖1 改善前老年骨科患者術(shù)中低體溫預(yù)防管理流程

3.2 現(xiàn)況查檢

圈員進(jìn)行文獻(xiàn)回顧與現(xiàn)場調(diào)研,了解老年骨科患者術(shù)中低體溫發(fā)生因素,包括有效評估、體溫干預(yù)、液體冷稀釋、手術(shù)因素、患者因素等,據(jù)此制訂查檢表,于2021年11月15日-12月12日在骨科手術(shù)室查檢行老年骨科手術(shù)患者200例,發(fā)生低體溫87例,低體溫發(fā)生率為43.5%。

進(jìn)一步分析術(shù)中低體溫發(fā)生因素,數(shù)據(jù)顯示,有效評估不到位、體溫干預(yù)不到位兩項(xiàng)累計(jì)百分比達(dá)81.25%,依據(jù)80/20原則,為本期活動改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

活動目標(biāo):老年骨科患者術(shù)中低體溫發(fā)生率降低至17.33%。

設(shè)定理由:圈員從工作年資、學(xué)歷改善能力、主題改善能力以及品管圈經(jīng)驗(yàn)值4方面對圈能力進(jìn)行測算,得出圈能力為74.04%。根據(jù)計(jì)算公式[11],目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力=43.5%-43.5%×81.25%×74.04%≈17.33%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

5.2 要因圈選

圈員以“5-3-1”評價法對魚骨圖中所有末端因素進(jìn)行評價,共10人參與,滿分50分,根據(jù)80/20原則,≥40分為要因。

得出“有效評估不到位”的要因?yàn)?(1)體溫監(jiān)測知識缺乏;(2)低體溫未識別;(3)無循證保溫流程。

得出“體溫干預(yù)不到位”的要因?yàn)?(1)術(shù)中大量沖洗;(2)保溫材料單一;(3)測量方法不標(biāo)準(zhǔn);(4)主動保溫措施不到位;(5)未及時調(diào)整手術(shù)間溫度。

5.3 真因驗(yàn)證

圈員利用要因制作查檢表,于2021年12月22日-29日現(xiàn)場查檢50例老年骨科術(shù)中發(fā)生低體溫患者,數(shù)據(jù)顯示,根據(jù)80/20原則,低體溫未識別、無循證保溫流程、主動保溫措施不到位、測量方法不標(biāo)準(zhǔn)、保溫材料單一累計(jì)百分比達(dá)81.62%,為真因。

6 對策擬定

圈員召開頭腦風(fēng)暴會議,針對真因廣泛擬定對策,并就每一對策依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行評價,評價方式“優(yōu)5分、可3分、差1分”,圈員共 10人,總分150分,依據(jù)80/20原則,≥120分為采納對策,見表1。同時,依據(jù)對策共性進(jìn)行整合,共整合為4大對策群組:

(1)建立信息化預(yù)警機(jī)制;(2)構(gòu)建精準(zhǔn)化主動保溫模式;(3)改良保溫材料;(4)基于證據(jù)總結(jié)構(gòu)建“EPO”精準(zhǔn)保溫流程。以上對策群組均經(jīng)上級領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施。

7 對策實(shí)施與檢討

對策群組一:建立信息化預(yù)警機(jī)制

對策措施:(1)實(shí)施三級篩查標(biāo)準(zhǔn),信息化錄入,識別風(fēng)險患者。病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生分別利用PDA端、手機(jī)端、電腦端協(xié)同配合,落實(shí)風(fēng)險三級篩查。移動工作站增加體溫模塊,上傳患者基線體溫。手術(shù)室護(hù)士利用手機(jī)軟件術(shù)中低體溫預(yù)測模型錄入患者信息,自動生成風(fēng)險值。高風(fēng)險患者一鍵申請線上會診,會診形式為多學(xué)科聯(lián)合會診,會診科室包括骨科病房、麻醉科、手術(shù)室以及相關(guān)疾病科室。(2)基于風(fēng)險判定,規(guī)范術(shù)中體溫監(jiān)測方法。根據(jù)不同手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)體位個性化選擇準(zhǔn)確度高、創(chuàng)傷小、成本低的監(jiān)測方法,如針對上下肢手術(shù)、胸腰椎手術(shù)、需留置尿管患者采用測溫尿管,針對無需留置尿管、無需插管患者將體溫貼片貼于腋下,針對髖關(guān)節(jié)手術(shù)、骨盆手術(shù)、需插管患者進(jìn)行鼻咽溫測溫等。(3)完善麻醉臨床信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)可視化報警提醒,并在全院推廣使用。利用系統(tǒng)動態(tài)上傳測溫?cái)?shù)據(jù),一旦體溫下降0.2℃,立即出現(xiàn)彈框語音提示。

效果:老年骨科患者術(shù)中低體溫識別率從71.26%上升至94.25%;評估患者時間從17 min縮短至2 min。

對策群組二:構(gòu)建精準(zhǔn)化主動保溫模式

對策措施:(1)術(shù)前采用動態(tài)平行護(hù)理模式,優(yōu)化預(yù)保溫方式,增加患者熱舒適度。①預(yù)保溫方式。傳導(dǎo)加熱方式覆蓋面積為20%,對流加熱方式覆蓋面積為64%,由于對流加熱覆蓋面積大、熱燙傷風(fēng)險小,故選擇壓力充氣暖風(fēng)毯進(jìn)行預(yù)保溫。②預(yù)保溫時間。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),30 min、45 min加溫效果好,但考慮到患者在長時間加熱后會增加出汗、煩躁感,導(dǎo)致熱舒適度下降,故確定預(yù)保溫時間為30 min。據(jù)此,確定預(yù)保溫方案為:預(yù)保溫與醫(yī)療操作動態(tài)平行進(jìn)行,為患者進(jìn)行30 min、41℃、HIGH檔位預(yù)保溫。(2)規(guī)范復(fù)溫毯/輸液加溫儀使用方法,并在全院推廣。通過綜合ΔMBT公式與指南,確定輸注超過500 mL的液體需加熱至37℃,沖洗液溫度控制在38℃～40℃,并在臨床持續(xù)監(jiān)測保證加溫效果。規(guī)范加溫設(shè)備使用制度為“一開機(jī)、二連接、三調(diào)溫、四調(diào)風(fēng)、五使用”,并根據(jù)術(shù)中患者體溫變化個性化調(diào)節(jié)復(fù)溫毯溫度,如體溫<36℃將復(fù)溫毯調(diào)至44℃高風(fēng)速模式,體溫為36℃～36.5℃將復(fù)溫毯調(diào)至40℃高風(fēng)速模式,體溫為36.6℃～37℃將復(fù)溫毯調(diào)至36℃低風(fēng)速模式,體溫>37℃關(guān)閉復(fù)溫毯。(3)通過實(shí)驗(yàn)對比單一保暖和綜合保暖優(yōu)劣,最終選擇綜合保暖加溫方式:環(huán)境溫度22℃～25℃,輸血輸液37℃,沖洗液38℃～40℃,復(fù)溫毯設(shè)置36℃～44℃。

效果:主動加溫執(zhí)行率從53.50%提高至88.50%。

對策群組三:改良保溫材料

對策措施:(1)設(shè)計(jì)保暖護(hù)具,減少非術(shù)區(qū)暴露面積。設(shè)計(jì)U型保暖肩墊,根據(jù)不同體位進(jìn)行了無托手架、有托手架、扇形護(hù)肩墊3種改良。同時,針對俯臥位手術(shù),設(shè)計(jì)分段式保暖護(hù)具。此外,Jackson手術(shù)床床體鏤空,故采用分段式+由下向上擁抱式鋪置,保障患者體溫。(2)借鑒航天器保溫原理(反射隔熱+物理空氣不流動),為患者增加錫紙包裹,經(jīng)紅外儀檢驗(yàn),無熱量散失,保證了內(nèi)部保暖不散熱、外部防寒不失溫。(3)設(shè)計(jì)可重復(fù)清潔、消毒復(fù)溫毯,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與科室成本。創(chuàng)新復(fù)溫毯優(yōu)點(diǎn)在于:毯面防水、防消毒液、防靜電、防飛絮,不會對手術(shù)室層流效果造成影響;可重復(fù)清洗、消毒30次;可滿足各種手術(shù)體位的鋪置需求。

效果:非術(shù)區(qū)覆蓋率從73.50%上升至100.00%。

對策群組四:基于證據(jù)總結(jié)構(gòu)建“EPO”精準(zhǔn)保溫流程

對策措施:構(gòu)建“EPO”模式,即最優(yōu)證據(jù)(Evidence)、最優(yōu)路徑(Pathway)、最優(yōu)術(shù)式(Operation)。(1)最優(yōu)證據(jù)(Evidence)。通過檢索、評價,納入17篇文獻(xiàn),其中專家共識5篇、證據(jù)總結(jié)3篇、指南2篇、系統(tǒng)評價5篇、綜述1篇、對比試驗(yàn)1篇。最佳證據(jù)包括低體溫評估和分級、危險因素、術(shù)前宣教、環(huán)境設(shè)置及物品準(zhǔn)備、術(shù)中溫度測量方式及影響因素、術(shù)中預(yù)防管理綜合措施、術(shù)后體溫監(jiān)測及復(fù)溫措施等,其中A級推薦證據(jù)26條、B級推薦證據(jù)9條。(2)最優(yōu)路徑(Pathway)。根據(jù)患者術(shù)中低體溫預(yù)測模型得分,從圍手術(shù)期保溫的5個區(qū)域(術(shù)前病房、等候區(qū)、手術(shù)間、恢復(fù)室、術(shù)后病房)、4個環(huán)節(jié)(病房至等候區(qū)、等候區(qū)至手術(shù)間、手術(shù)間至恢復(fù)室、恢復(fù)室至病房)、3個等級(高、中、低)、2個保溫方式(主動保溫、被動保溫)、1個護(hù)士層級匹配出發(fā),根據(jù)不同等級制訂階梯化分級保溫流程,即低風(fēng)險患者采取基礎(chǔ)被動保溫,中風(fēng)險患者以主動保溫為主,高風(fēng)險患者在中風(fēng)險基礎(chǔ)上增加MDT團(tuán)隊(duì)干預(yù)、氣道加溫、綜合保溫等,實(shí)現(xiàn)術(shù)中100%全方位溫暖呵護(hù)。(3)最優(yōu)術(shù)式(Operation)。醫(yī)院骨科團(tuán)隊(duì)經(jīng)過研發(fā)及反復(fù)試驗(yàn),研制出一種獨(dú)特的螺釘結(jié)構(gòu),采用不規(guī)則形狀球頭,加上分體式墊圈,最終裝配而成單平面螺釘。在實(shí)際工作中,導(dǎo)航下經(jīng)皮置椎弓根螺釘不僅減少了透視次數(shù)和放射線暴露機(jī)會,而且使置釘更加精準(zhǔn)、安全和有效,結(jié)合單平面Lora螺釘系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)了穿棒和骨折椎體的復(fù)位。同時,主推數(shù)字化骨科,術(shù)中全程可視化,有效縮短手術(shù)時間。

效果:患者滿意率從82.50%上升至95.50%。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。統(tǒng)計(jì)2022年4月25日-5月12日老年骨科手術(shù)患者200例,發(fā)生術(shù)中低體溫31例,低體溫發(fā)生率為15.5%。

(2)無形成果。改善后,圈員在品管手法、解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、查閱文獻(xiàn)能力、團(tuán)隊(duì)精神、積極性、責(zé)任榮譽(yù)、創(chuàng)新能力等方面均較活動前有所提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

(1)共形成兩份標(biāo)準(zhǔn)化文件,分別為分級保溫制度、加溫設(shè)備使用制度。

(2)構(gòu)建了老年骨科患者術(shù)中低體溫預(yù)防管理的“warm”模式。見圖4。

10 檢討與改進(jìn)

活動檢討與改進(jìn)見表2。

下一期活動主題:提高擇期手術(shù)完成率。