侯雪晶,劉 陳,郭麗魁
妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorder complicating pregnancy,HDCP) 是指孕婦在20 周以后出現(xiàn)的高血壓癥狀,研究[1,2]報(bào)道HDCP 的發(fā)病率約為10%。HDCP 常伴或不伴有尿蛋白、水腫、惡心嘔吐等臨床癥狀,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致產(chǎn)婦全身多臟器損害,出現(xiàn)抽搐、昏迷、甚至死亡,是影響母嬰生命安全的重要疾病。目前關(guān)于HDCP 的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,有病理基礎(chǔ)研究表明小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的血壓升高可能會(huì)影響母體-胎盤循環(huán),最終導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[3]。 子宮動(dòng)脈的血流狀況能準(zhǔn)確反映母體與胎盤之間的血液循環(huán)狀態(tài), 彩色多普勒超聲是測(cè)量動(dòng)脈血流的常用手段,可用于母體-胎盤循環(huán)監(jiān)測(cè)。 目前臨床對(duì)HDCP 的預(yù)測(cè)和監(jiān)測(cè)主要集中于孕中后期,關(guān)于早期的研究很少[4],HDCP 患者是否有典型的早期特征尚不可知。 因此,筆者研究擬通過對(duì)孕早期母體-胎盤循環(huán)進(jìn)行監(jiān)測(cè),建立預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行驗(yàn)證,探究其在HDCP 早期篩查中的作用。
選擇2019 年1 月至2021 年1 月在秦皇島市第一醫(yī)院接受檢查的120 例HDCP 孕婦(研究組),年齡20 ~44 歲,平均年齡30.17 歲(標(biāo)準(zhǔn)差3.54 歲);孕周11 ~13+6周,平均孕周12.14 周(標(biāo)準(zhǔn)差0.39 次);孕次1 ~5 次,平均孕次2.32 次(標(biāo)準(zhǔn)差0.39 次);產(chǎn)次0 ~4 次,平均產(chǎn)次1.75 次(標(biāo)準(zhǔn)差0.41 次);臨床表現(xiàn)收縮壓140 ~180 mmHg, 平均收縮壓158.4 mmHg(標(biāo)準(zhǔn)5.6 mmHg);舒張壓90 ~120 mmHg,平均舒張壓98.8 mmHg(標(biāo)準(zhǔn)差3.4 mmHg);尿蛋白陽性,水腫程度1 ~4 級(jí),平均水腫程度1.8 級(jí)(標(biāo)準(zhǔn)差0.2 級(jí))。
根據(jù)《妊娠期高血壓疾病診治指南2015》中的定義,將研究組繼續(xù)細(xì)分為妊娠期高血壓組46 例、子癇前期組40 例和重度子癇前期組34 例。妊娠期高血壓組年齡22 ~40 歲, 平均年齡29.26 歲 (標(biāo)準(zhǔn)差3.13歲); 孕周11 ~13+6周, 平均孕周12.19 周 (標(biāo)準(zhǔn)差0.34 周); 孕次1 ~4 次, 平均孕次2.22 次 (標(biāo)準(zhǔn)差0.40 次); 產(chǎn)次0 ~3 次, 平均產(chǎn)次1.87 次 (標(biāo)準(zhǔn)差0.46 次); 子癇前期組年齡20 ~44 歲, 平均年齡30.35 歲(標(biāo)準(zhǔn)差3.77 歲);孕周11 ~13+6周,平均孕周12.06 周(標(biāo)準(zhǔn)差0.41 周);孕次1 ~5 次,平均孕次2.38 次(標(biāo)準(zhǔn)差0.29 次);產(chǎn)次0 ~4 次,平均產(chǎn)次1.69 次(標(biāo)準(zhǔn)差0.33 次);重度子癇前組年齡20 ~43歲,平均年齡31.18 歲(標(biāo)準(zhǔn)差3.29 歲);孕周11 ~13+6周,平均孕周12.15 周(標(biāo)準(zhǔn)差0.27 周);孕次1 ~4 次,平均孕次2.39 次(標(biāo)準(zhǔn)差0.44 次);產(chǎn)次0 ~3次,平均產(chǎn)次1.65 次(標(biāo)準(zhǔn)差0.37 次)。
同期選擇在醫(yī)院進(jìn)行建檔、 產(chǎn)檢和分娩的60 例健康孕婦(對(duì)照組),年齡20 ~42 歲,平均年齡29.52歲 (標(biāo)準(zhǔn)差4.24 歲); 孕周11 ~13 周+6, 平均孕周12.25 周(標(biāo)準(zhǔn)差0.26 周);孕次1 ~4 次,平均孕次2.40 次(標(biāo)準(zhǔn)差0.31 次); 產(chǎn)次0 ~3 次, 平均產(chǎn)次1.71 次(標(biāo)準(zhǔn)差0.34 次)。 此次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。
另選擇2021 年1 月至2022 年1 月在秦皇島市第一醫(yī)院孕早期行多普勒超聲檢測(cè)的200 例孕婦為驗(yàn)證對(duì)象,進(jìn)行跟蹤觀察。 年齡20 ~40 歲,平均年齡28.5 歲(標(biāo)準(zhǔn)差3.37 歲);孕周11 ~13+6周,平均孕周12.0 周(標(biāo)準(zhǔn)差0.5 周);孕次1 ~3 次,平均孕次1.55次(標(biāo)準(zhǔn)差0.47 次);產(chǎn)次0 ~3 次,平均產(chǎn)次1.16 次(標(biāo)準(zhǔn)差0.36 次);合并癥24 例并發(fā)HDCP。
選擇標(biāo)準(zhǔn): ①臨床癥狀符合HDCP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],孕20 周后確診為HDCP(收縮壓≥140 mm Hg 和/或舒張壓≥90 mm Hg);②孕婦年齡≥20 歲;③單胎妊娠;④獲得孕婦及家屬知情同意。
排除標(biāo)準(zhǔn):①多胎妊娠;②合并妊娠糖尿病;③合并染色體異常;④合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或甲狀腺機(jī)能減退;⑤妊娠前即伴有高血壓;⑥畸形胎兒。
對(duì)照組與研究組(妊娠期高血壓組、子癇前期組和重度子癇前期組)年齡、孕次、產(chǎn)次和超聲檢查孕周比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F= 1.781、1.945、1.992、1.991,P>0.05)。
1.2.1 超聲檢查
所有孕婦均行彩色多普勒超聲檢查, 使用的儀器為荷蘭Philips IU-22 多普勒超聲儀,探頭頻率3 ~5 MHz 凸陣探頭。取孕婦子宮下段和宮頸正中矢狀切面,左右移動(dòng)探頭,測(cè)量子宮動(dòng)脈(取左右分支的測(cè)量平均值為最終結(jié)果)和子宮螺旋動(dòng)脈的血流參數(shù),測(cè)量時(shí)聲束與子宮動(dòng)脈血流夾角應(yīng)<30°,脈沖多普勒取樣容積2 mm, 獲得3 ~5 個(gè)清晰的相似波形后停幀, 記錄頻譜形態(tài), 并計(jì)算血流搏動(dòng)指數(shù)(pulsation index,PI)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)、收縮期峰值流速(peak systolic flow rate,S)、舒張末期流速(enddiastolic velocity,D),以及S/D 值,并觀察子宮動(dòng)脈有無舒張?jiān)缙谇雄E。 所有參數(shù)重復(fù)測(cè)量3次, 取平均值,所有孕婦均由同一名醫(yī)師進(jìn)行超聲檢查操作。
1.2.2 分析方法
比較各組子宮動(dòng)脈血流參數(shù)、子宮螺旋動(dòng)脈血流參數(shù),并通過Logisitic 回歸分析獲得Logisitic 回歸模型,采用受試者工作特性(receiver operating characteristic,ROC)曲線評(píng)估各參數(shù)和模型的診斷效能。
采用SPSS 23.0 軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差形式表示, 采用方差分析比較多組間差異,采用獨(dú)立t檢驗(yàn)比較兩組間差異。采用ROC 曲線評(píng)估模型的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
對(duì)照組新生兒順產(chǎn)比例、出生時(shí)孕周、出生體質(zhì)量、Apgar 評(píng)分明顯高于研究組,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。子癇前期組新生兒出生時(shí)孕周、出生體質(zhì)量、Apgar 評(píng)分和重度子癇前期組新生兒順產(chǎn)比例、出生時(shí)孕周、出生體質(zhì)量、Apgar 評(píng)分明顯小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表1。
表1 兩組新生兒出生情況比較Tab.1 Comparison of neonate birth indexes in each group
與對(duì)照組比較,研究組PI、RI、S/D 值和雙側(cè)切跡陽性率均顯著升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而D 和單側(cè)切跡陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。各亞組比較,子癇前期組、重度子癇前期組PI、RI、S/D 值和雙側(cè)切跡陽性率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 但妊娠期高血壓組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表2。 典型子宮動(dòng)脈超聲圖片見圖1。
圖1 典型子宮動(dòng)脈超聲示例圖Fig.1 Images of typical uterine artery altrasound
表2 兩組子宮動(dòng)脈血流參數(shù)比較Tab.2 Comparison of uterine artery blood flow parameters in each group
與對(duì)照組比較,研究組子宮螺旋動(dòng)脈的RI、S、D、S/D 值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);各亞組比較,僅重度子癇前期組PI 和RI 顯著高于對(duì)照組 (P<0.05),其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 各組子宮螺旋動(dòng)脈血流參數(shù)比較Tab.3 Comparison of uterine spiral artery blood flow parameters in each group
將2.1 與2.2 節(jié)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量,賦值如下:子宮動(dòng)脈PI >1.13=1、子宮動(dòng)脈RI >0.65=1, 子宮動(dòng)脈雙側(cè)切跡陽性=1。 以是否發(fā)生HDCP 為因變量進(jìn)行多元Logistic 回歸分析, 子宮動(dòng)脈PI、子宮動(dòng)脈RI 和子宮動(dòng)脈雙側(cè)切跡是HDCP 的早期獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05),獲得預(yù)測(cè)模型為L(zhǎng)ogit(P)= 1.214 × 子宮動(dòng)脈PI + 0.984 × 子宮動(dòng)脈RI +0.820×子宮動(dòng)脈雙側(cè)切跡。 見表4。
表4 多元Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.4 Analysis results of multiple Logistic regression
分別采用ROC 曲線判斷單項(xiàng)指標(biāo)和Logistic 模型的預(yù)測(cè)價(jià)值。 結(jié)果表明Logistic 模型的曲線下面積顯著高于單項(xiàng)指標(biāo), 同時(shí)具有較高的靈敏度和特異度。 見表5 和圖2。
圖2 單項(xiàng)指標(biāo)和Logistic 模型對(duì)HDCP 的預(yù)測(cè)ROC 曲線圖Fig. 2 ROC curves of HDCP predicted by single index and Logistic model
表5 單項(xiàng)指標(biāo)和Logistic 模型的ROC 曲線下面積比較Tab.5 Comparison of area under ROC curve between single index and Logistic model
采用上述預(yù)測(cè)模型進(jìn)行臨床驗(yàn)證, 對(duì)孕婦孕早期的多普勒超聲檢測(cè)參數(shù)進(jìn)行預(yù)測(cè), 其靈敏度為83.33 %, 特異度為89.77%, 其ROC 曲線下面積為0.860,95%CI 0.809 ~0.911, 具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。見表6、圖3。
圖3 Logistic 模型對(duì)驗(yàn)證集HDCP 的預(yù)測(cè)ROC 曲線圖Fig.3 ROC of Logistic model to validation set HDCP
表6 Logistic 模型在驗(yàn)證集中的預(yù)測(cè)效能Tab.6 Prediction effectiveness of Logistic model in validation set
HDCP 是妊娠高發(fā)疾病,同時(shí)也是導(dǎo)致產(chǎn)婦和新生兒預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素[6,7],目前關(guān)于HDCP 發(fā)病的具體機(jī)制尚不清楚,但是有病理研究[8]發(fā)現(xiàn)小動(dòng)脈痙攣與微小血管的狹窄導(dǎo)致的血管通透性增加、血漿滲出、 血液不斷濃縮、 引發(fā)血流阻力增大可能是HDCP 患者血壓升高的病理基礎(chǔ)。子宮動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是臨床產(chǎn)檢的主要項(xiàng)目之一,也是反映母體子宮與胎盤間的血液循環(huán)狀態(tài)的重要指標(biāo)。超聲是檢測(cè)血流狀態(tài)的最佳手段,目前對(duì)HDCP 的檢測(cè)及預(yù)測(cè)都集中在孕中期和孕后期,但多數(shù)患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了臨床癥狀,胎兒可能已經(jīng)發(fā)生宮內(nèi)缺氧和生長(zhǎng)受限,對(duì)母嬰安全構(gòu)成了威脅。 考慮到滋養(yǎng)細(xì)胞在妊娠14 ~18 周已經(jīng)完成[9],所以需要在孕早期尋找合適的指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測(cè)。如果能在孕早期通過超聲檢測(cè)即篩查出有意義的指標(biāo)并建立預(yù)測(cè)模型,將有利于提早進(jìn)行臨床干預(yù),改善母嬰結(jié)局。
筆者研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組與研究組的子宮動(dòng)脈血流參數(shù)有顯著差異,研究組PI、RI、S/D 值和雙側(cè)切跡陽性率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05),且隨著HDCP 癥狀的加重,上述指標(biāo)顯著升高;而子宮螺旋動(dòng)脈參數(shù)中,僅重度子癇前期組PI 和RI 顯著升高,其他指標(biāo)組間無顯著差異。 目前關(guān)于早期母體-胎盤循環(huán)監(jiān)測(cè)的相關(guān)報(bào)道較少,但關(guān)于HDCP 孕婦孕中期子宮動(dòng)脈PI、RI 和S/D 升高已經(jīng)被廣泛報(bào)道。 韋雯雯等[10]報(bào)道HDCP 患者孕中期子宮動(dòng)脈RI、PI 及S/D 均顯著升高,且與極低出生體質(zhì)量?jī)汉椭舷⑾嚓P(guān)。 郝曉英等[11]同樣發(fā)現(xiàn)HDCP 患者子宮動(dòng)脈RI、PI 及S/D 顯著升高且通過ROC 曲線證實(shí)其HDCP 具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。 筆者研究結(jié)果提示HDCP 患者在孕早期就已經(jīng)出現(xiàn)了血流阻力增加,特別是重癥患者表現(xiàn)得更為明顯。 進(jìn)一步進(jìn)行多元Logistic 回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈PI、子宮動(dòng)脈RI 和子宮動(dòng)脈雙側(cè)切跡是預(yù)測(cè)HDCP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 母體與胎盤之間的循環(huán)對(duì)胚胎發(fā)育具有重大影響,子宮-胚胎循環(huán)異常會(huì)增加高血壓風(fēng)險(xiǎn)。子宮動(dòng)脈是子宮血流供應(yīng)的最重要的血管之一,子宮動(dòng)脈的血流情況可以反映滋養(yǎng)細(xì)胞的浸潤(rùn)程度[12,13]。 女性在非妊娠期子宮動(dòng)脈為低阻力型,但在妊娠期為了保障胎兒的血流供應(yīng),子宮動(dòng)脈的阻力會(huì)降低并保持在較低狀態(tài)以獲得充分的血流灌注,但HDCP 患者滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲性較差,血流灌注不足,呈現(xiàn)為高阻力狀態(tài),即更高的RI 值[14,15]。 PI反映的是整個(gè)心動(dòng)周期血流的平均阻力,是血流波形的具象反映,該結(jié)果提示HDCP 患者在早期即開始出現(xiàn)較為明顯的子宮動(dòng)脈阻力增加。類似的雙側(cè)切跡反映的也是子宮動(dòng)脈的波性特征, 提示血管阻力較大,雙側(cè)切跡對(duì)高血壓的預(yù)測(cè)作用已經(jīng)得到臨床廣泛認(rèn)可[16,17],無論是孕早期、孕中期還是孕晚期,雙側(cè)切跡都提示妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)升高。子宮螺旋動(dòng)脈是子宮動(dòng)脈的終末支,在受精卵著床4 周后滋養(yǎng)細(xì)胞會(huì)侵蝕子宮螺旋動(dòng)脈,逐漸變大變粗并發(fā)生生理改變[18]。 有研究[19]報(bào)道子宮螺旋動(dòng)脈生理性改變失敗是導(dǎo)致子宮螺旋動(dòng)脈和胎盤血流阻力上升的原因,但是筆者研究中僅在重度子癇前期組中觀察到子宮螺旋動(dòng)脈的PI 和RI 升高, 并發(fā)現(xiàn)該因素并不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這可能是因?yàn)樵?1 ~13+6周孕早期滋養(yǎng)細(xì)胞的浸潤(rùn)還未完全發(fā)育。
通過Logistic 回歸模型, 筆者研究獲得了HDCP早期篩查的預(yù)測(cè)模型, 通過ROC 曲線判定該模型的預(yù)測(cè)價(jià)值為0.889(95%CI 0.853 ~0.926),具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值,同時(shí)具有較好的靈敏度84.17%和特異度80.00%。 此外,筆者研究通過重新納入驗(yàn)證集的孕婦對(duì)該模型進(jìn)行驗(yàn)證,發(fā)現(xiàn)同樣具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值0.860(95 % CI 0.809 ~0.911)、靈敏度83.33 %和特異度89.77%。ROC 曲線是判斷診斷效能的常用方法,孟凡會(huì)等[20]采用ROC 曲線判斷子宮動(dòng)脈參數(shù)對(duì)不良結(jié)局的預(yù)測(cè)效能, 報(bào)道多項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)的AUC 為0.751,具有較好的預(yù)測(cè)能力。郝曉英等[11]對(duì)孕中期的患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈、胎兒臍動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈進(jìn)行多普勒超聲檢查, 發(fā)現(xiàn)孕中期上述動(dòng)脈參數(shù)的AUC 分別0.935、0.905、0.899,比筆者研究的略高,分析認(rèn)為筆者檢測(cè)的時(shí)間是孕早期,且通過Logistic 回歸模型進(jìn)行校正,獲得的診斷效能較好。
綜上所述,超聲可用于孕早期母體-胎盤血流循環(huán)監(jiān)測(cè),Logistic 回歸模型對(duì)HDCP 的早期篩查具有較高的價(jià)值。