鐘志泉

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是治療髖骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等疾病晚期病變的主要方式，傳統(tǒng)術(shù)式存在切口大、功能恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，而微創(chuàng)小切口出血少、軟組織損傷小，利于術(shù)后恢復(fù)[1-2]。行THA的入路方式較多，不同入路方式有各自優(yōu)缺點(diǎn)，側(cè)臥位后外側(cè)入路（PLA）、直接前側(cè)入路（DAA）均可選擇微創(chuàng)小切口，PLA 具有截骨充分、視野良好等優(yōu)點(diǎn)，但會切斷外旋肌群，脫位率較高，且其會損傷部分臀中肌，術(shù)后早期患者極易出現(xiàn)跛行狀態(tài)[3]。DAA 具有創(chuàng)傷小、脫位率低等優(yōu)點(diǎn)，不損傷肌肉、神經(jīng)血管，符合微創(chuàng)化手術(shù)目標(biāo)。DAA體位選擇有平臥位、側(cè)臥位，既往相關(guān)研究報(bào)道，平臥位DAA 臨床效果較好，但技術(shù)要求高、存在較高并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，普通手術(shù)床難以充分顯露手術(shù)視野[4]。針對部分醫(yī)院缺乏特殊骨科牽引床、關(guān)節(jié)外科醫(yī)師對側(cè)臥位熟悉的現(xiàn)狀，臨床對DAA 進(jìn)行改進(jìn)，采用側(cè)臥位實(shí)施手術(shù)，但對于側(cè)臥位DAA與PLA 具體效果尚需進(jìn)一步研究[5]。基于此，本研究回顧性分析2018 年3 月—2021 年9 月于瑞金市中醫(yī)院行THA 的108 例患者，以PLA 為對照，分析微創(chuàng)小切口側(cè)臥位DAA 的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年3 月—2021 年9 月于本院行THA 的108 例患者，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合THA 指征，且首次行THA；溝通、認(rèn)知均無障礙。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心、肝、腎等功能障礙；合并髖關(guān)節(jié)感染病變；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾?。淮嬖隗y臼發(fā)育不良情況；合并嚴(yán)重股骨近端畸形；臨床資料缺失。按照手術(shù)方式分為微創(chuàng)小切口側(cè)臥位DAA 組（58 例）和PLA 組（50 例）。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

PLA 組：均行腰硬聯(lián)合麻醉，患者取側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子為中心，做一約10 cm 的弧形切口，將皮膚、臀筋膜逐層切開后，鈍性分離臀大肌上中1/3，采用牽開器牽開顯露，并使用Hoffman 拉鉤向上、向下牽開患者臀中肌、股方肌。屈曲、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，于大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處，切斷外旋肌群止點(diǎn)，標(biāo)記肌腱線，以T 形切口切開患者髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，與股骨頸縱軸保持垂直，于小轉(zhuǎn)子上約1 cm 處，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的股骨頸部截骨，完整取出股骨頭，充分顯露、清理髖臼，最后逐級鈍磨患者髖臼，至其軟骨下骨滲血。試模后以15°前傾、40°外展位將金屬臼杯植入，術(shù)中評估患者具體情況，考慮是否置入髖臼，以固定螺釘，裝入髖臼內(nèi)襯。于髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、內(nèi)旋體位下，依次完成股骨髓腔擴(kuò)髓，將生物型股骨假體置入，并植入股骨頭試模，將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，完成各個(gè)方向的穩(wěn)定性測試，確保患者雙側(cè)肢體等長，最后將生物型股骨假體置入，完成髖關(guān)節(jié)復(fù)位，再次進(jìn)行穩(wěn)定性測試，逐層縫合術(shù)口。DAA 組：行腰硬聯(lián)合麻醉，取側(cè)臥位，自患者髂前上棘外下2 cm 做切口，長度為6～8 cm，將皮膚、皮下組織逐層切開，縱向切開闊筋膜張肌筋膜層后，向外側(cè)牽開闊筋膜張肌，分離闊筋膜張肌股直肌間隙。縫合結(jié)扎旋股外側(cè)動脈升支，鈍性分離髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，使其充分顯露，利用電刀將關(guān)節(jié)囊切除，確定股骨頸截骨平面后，截?cái)喙晒穷i，之后于股骨頭頸交界處，實(shí)施二次截骨，將股骨頭、股骨頸截骨取出。于髖臼外上方、內(nèi)下方、外下方3 點(diǎn)，置入3 把髖臼拉鉤，充分顯露髖臼，從大到小對髖臼進(jìn)行銼磨，直至骨面滲血。試模后，以15°前傾、40°外展位植入金屬臼杯，評估患者術(shù)中具體情況，考慮是否置入髖臼，以固定螺釘，裝入髖臼內(nèi)襯。充分松解股骨近端關(guān)節(jié)囊后，后伸、內(nèi)收患肢，充分提拉股骨近端至術(shù)野，逐級擴(kuò)髓，完成股骨髓腔準(zhǔn)備，以前傾15°將生物型股骨假體植入，安裝適宜股骨頭試模。髖關(guān)節(jié)復(fù)位后，測試髖關(guān)節(jié)各方向的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，確?；颊唠p側(cè)肢體等長，最后安裝適宜股骨頭假體，將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，再次測試，最后逐層縫合術(shù)口。兩組術(shù)前0.5 h 靜脈滴注2 g 頭孢唑林預(yù)防感染，術(shù)后12 h 再次使用；術(shù)后2 d 皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓，每次0.4 mL，每日1 次。出院后采用利伐沙班片抗凝治療至術(shù)后5 周，每次10 mg，每日1 次。術(shù)后2 d，以患者耐受為前提，引導(dǎo)其進(jìn)行踝泵運(yùn)動等，并在助行器保護(hù)下負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量。（2）疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后2 周、術(shù)后1 個(gè)月利用視覺模擬評分法（VAS）評估?？偡?0 分，0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛，無法忍受，影響睡眠[6]，評分越高，越疼痛。（3）平衡功能：術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月采用Berg 平衡量表（BBS）評估。包括閉眼站立、坐站、轉(zhuǎn)身一周等14 個(gè)維度，均采用4 級評分法，總分56 分，規(guī)定患者于20 min 內(nèi)完成測試內(nèi)容[7]。評分高，則平衡功能恢復(fù)好。（4）髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月采用髖關(guān)節(jié)功能評分表（Harris）評估。包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肢體畸形4 個(gè)維度，評分分別為44、47、5、4 分，總分100 分[8]。評分與髖關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。（5）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組髖關(guān)節(jié)假體脫位、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（圍手術(shù)期指標(biāo)、疼痛程度、平衡功能、髖關(guān)節(jié)功能等）以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

DAA 組男30 例，女28 例；年齡42～69 歲，平均（56.27±3.62）歲；疾病類型：髖骨關(guān)節(jié)炎16 例，股骨頭壞死25 例，股骨頸骨折17 例；側(cè)別：32 例左側(cè)，26 例右側(cè)。PLA 組男27 例，女23 例；年齡41～72 歲，平均（56.34±3.75）歲；疾病類型：髖骨關(guān)節(jié)炎15 例，股骨頭壞死22 例，股骨頸骨折13 例；側(cè)別：26 例左側(cè)，24 例右側(cè)。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組手術(shù)時(shí)間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DAA 組手術(shù)切口長度、術(shù)后住院時(shí)間均較PLA 組短，術(shù)中出血量較PLA 組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)切口長度（cm）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時(shí)間（d）DAA 組（n=58）102.13±12.54 8.41±0.53126.31±15.694.35±0.80 PLA 組（n=50） 99.67±11.8310.51±0.85168.84±17.256.36±1.24 t 值1.04315.62513.41410.141 P 值0.299 0.000 0.000 0.000

2.3 疼痛程度

兩組術(shù)前疼痛程度對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DAA 組術(shù)后24 h、2 周、1 個(gè)月VAS 評分均較PLA 組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛程度對比[分，（±s）]

表2 兩組疼痛程度對比[分，（±s）]

組別術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后2 周 術(shù)后1 個(gè)月DAA 組（n=58）5.85±1.06 4.48±0.56 2.60±0.25 2.11±0.16 PLA 組（n=50） 6.08±1.23 5.07±0.75 3.62±0.37 2.50±0.28 t 值1.0444.67016.9809.037 P 值0.2990.000 0.0000.000

2.4 平衡功能

術(shù)前，兩組平衡功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組BBS 評分均高于術(shù)前，且DAA 組高于PLA 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組平衡功能對比[分，（±s）]

表3 兩組平衡功能對比[分，（±s）]

組別術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月t 值P 值DAA 組（n=58） 30.04±1.5642.15±2.7229.4130.000 PLA 組（n=50） 30.13±1.6236.11±2.5414.0360.000 t 值0.29411.863 P 值0.770 0.000

2.5 髖關(guān)節(jié)功能

兩組術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DAA 組術(shù)后3 個(gè)月Harris 中疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肢體畸形評分均較PLA 組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能對比[分，（±s）]

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能對比[分，（±s）]

組別疼痛功能關(guān)節(jié)活動度肢體畸形術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月DAA 組（n=58） 17.25±2.1231.50±3.2419.40±2.2333.12±3.631.85±0.323.51±0.411.02±0.152.17±0.26 PLA 組（n=50） 17.30±2.0926.55±3.1619.32±2.1528.56±4.011.88±0.302.41±0.401.06±0.171.56±0.22 t 值0.1238.0080.1896.2010.50014.0601.29913.044 P 值0.9020.0000.8510.0000.618 0.0000.197 0.000

2.6 并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.344，P=0.557），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[例（%）]

3 討論

THA 指通過植入人工髖臼、股骨頭、股骨柄假體，替換病變髖臼、股骨頭，以建立正常解剖結(jié)構(gòu)，達(dá)到促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的[9-10]。THA 入路方式較多，PLA、DAA 較為常見，但PLA 會損傷患者髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊、外旋肌群，且存在較高髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，隨著人們生活水平提高、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，DAA 愈發(fā)受到臨床關(guān)注[11-12]。

傳統(tǒng)DAA 手術(shù)采用平臥位，術(shù)中過度軟組織牽拉、下肢后伸會增加術(shù)中骨折、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，隨著臨床研究深入，發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位DAA雖存在一定學(xué)習(xí)曲線，但無需特殊手術(shù)器械、手術(shù)床，且不會對髖關(guān)節(jié)周圍肌肉造成損傷，對早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有利[13-14]。本研究中，DAA 組手術(shù)切口長度、術(shù)后住院時(shí)間均較PLA 組短，術(shù)中出血量較PLA 組少，術(shù)后24 h、2 周、1 個(gè)月VAS 評分均低于PLA 組，術(shù)后3 個(gè)月BBS 評分及Harris 中疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肢體畸形評分均高于PLA 組，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示與PLA 相比，微創(chuàng)小切口側(cè)臥位DAA 行THA 在緩解疼痛、改善平衡功能、髖關(guān)節(jié)功能方面效果較好，且手術(shù)切口、術(shù)中出血量少，利于縮短術(shù)后出院時(shí)間。其原因?yàn)槲?chuàng)小切口側(cè)臥位DAA行THA，術(shù)中便于術(shù)者對患者下肢實(shí)施后伸、外旋等操作，股骨近端可從切口深部上抬，易于股骨側(cè)的暴露；同時(shí)，關(guān)節(jié)醫(yī)師對側(cè)臥位相對熟悉，可輕松處理髖臼，完成手術(shù)[15-16]。DAA 術(shù)中對髖關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷較小，故術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛輕，且DAA 患者術(shù)后無需關(guān)節(jié)活動限制，可早期進(jìn)行功能鍛煉，進(jìn)而促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)[17-18]。術(shù)后疼痛會極大影響患者平衡功能，DAA 行THA 利用真正肌肉間隙、神經(jīng)界面，不會損傷髖關(guān)節(jié)周圍肌肉，利于維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，故術(shù)后患者疼痛輕，平衡功能恢復(fù)好，而傳統(tǒng)PLA 會損傷關(guān)節(jié)囊、臀小肌等，術(shù)后患者疼痛明顯，不利于平衡功能、髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[19-20]。股外側(cè)皮神經(jīng)損傷是DAA 常見并發(fā)癥，與術(shù)中對股外側(cè)皮神經(jīng)的重視度、對局部解剖的熟悉程度相關(guān)，本研究選擇位置較為恒定的闊筋膜張肌穿支血管作為術(shù)中辨認(rèn)Hueter 間隙的解剖標(biāo)志，可確保入路的準(zhǔn)確，從而在一定程度上減少股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的發(fā)生。

綜上所述，與PLA 相比，微創(chuàng)小切口側(cè)臥位DAA 行THA 能夠縮小手術(shù)切口，減少術(shù)中出血量，緩解疼痛，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)平衡功能、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。