陳衛(wèi)華

肩部疼痛是初級護理機構(gòu)的第三大主訴，其中65%～70%涉及肩袖損傷。大多數(shù)病例最初都是保守治療。然而，大約40%的患者會持續(xù)疼痛，治療效果不明顯。在這些情況下，手術(shù)修復(fù)成了一種常見選擇[1]。其中肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)方法相比，具有創(chuàng)傷小、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，并逐漸成為臨床工作中更常用的治療和修復(fù)肩袖損傷的手術(shù)方法[2]。它最大限度地減少了對三角肌的損傷，允許對肩關(guān)節(jié)進行全面可視化[3]。研究表明，超過50%的肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后患者經(jīng)歷了中度和重度的術(shù)后劇烈疼痛；阿片類藥物通常是術(shù)后疼痛的一線治療；然而，常規(guī)的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物如阿片類藥物與多種副作用和潛在依賴性相關(guān)[4]。因此，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)（arthroscopic rotator cuff repair，ARCR）后對所有患者進行適當?shù)男g(shù)后疼痛管理，以減少術(shù)后疼痛并改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，這已成為評估手術(shù)成功的關(guān)鍵指標[5]。許多新的策略和技術(shù)試圖減少并發(fā)癥并促進快速恢復(fù)，例如加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）。ERAS是一項圍手術(shù)期計劃，結(jié)合了基于證據(jù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后干預(yù)措施，以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)并改善患者恢復(fù)[5]。目前ERAS 已被廣泛應(yīng)用于肩袖關(guān)節(jié)損傷患者ARCR 后的護理中以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后醫(yī)療并發(fā)癥和住院時間，并改善術(shù)后恢復(fù)[6-7]。然而，ERAS 護理結(jié)合肢體訓練對肩袖損傷患者的臨床研究很少。關(guān)節(jié)鏡治療后，肩袖損傷患者術(shù)后經(jīng)常疼痛，缺乏自我康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致肩部運動受限，后期肩關(guān)節(jié)粘連，嚴重影響療效。本研究將ERAS護理結(jié)合肢體訓練理念應(yīng)用于ARCR 患者，以期達到較好的護理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2021 年1 月—2022 年8 月因肩關(guān)節(jié)損傷于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院骨科進行ARCR 手術(shù)的100 例患者為受試者，將其隨機分為兩組，各50 例。納入標準：（1）年齡≥18 歲且＜70 歲，肩部疼痛和功能受限，且臨床檢查符合肩袖撕裂，并選擇關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)手術(shù)；（2）認知能力正常，無精神疾病，有理解簡單和復(fù)雜的運動命令的能力；（3）有完整的隨訪臨床數(shù)據(jù)。排除標準：（1）其他類型的肩關(guān)節(jié)疾病，如凍結(jié)肩，有無法修復(fù)的肌腱缺損；（2）伴隨神經(jīng)系統(tǒng)疾病、失語癥、癡呆癥或精神病共病干擾交流或依從性；（3）呼吸、心臟和身體代謝狀況導(dǎo)致患者不能接受肢體訓練；（4）退出研究或失去聯(lián)系。所有受試者簽署知情同意書。本研究已經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組患者在手術(shù)后接受常規(guī)護理，術(shù)前給予積極的心理咨詢和術(shù)前教育；并在術(shù)后給予鎮(zhèn)痛及常規(guī)功能康復(fù)指導(dǎo)。研究組患者在術(shù)后接受ERAS護理和肢體訓練。訓練計劃由專業(yè)醫(yī)療團隊制定并實施，主要包括：（1）術(shù)前通過溝通了解患者生理和心理狀況給予其適當?shù)男睦硎鑼?dǎo)和健康教育，并確定最佳手術(shù)路徑。（2）術(shù)后根據(jù)患者情況給予營養(yǎng)支持，若術(shù)后沒有惡心、嘔吐等癥狀，鼓勵患者正常食用高能量、高蛋白和高維生素液體食物。（3）疼痛處理：在術(shù)后24～48 h 對傷口進行間歇性冰敷 ；以減輕患者術(shù)后疼痛和局部腫脹，避免傷口感染和局部凍傷等不良情況。手術(shù)后，根據(jù)VAS 評分，醫(yī)護人員對患者術(shù)后疼痛程度進行評估，根據(jù)患者的疼痛程度進行記錄和實施相應(yīng)的鎮(zhèn)痛護理，并口服鎮(zhèn)痛藥。（4）預(yù)防感染：患者手術(shù)后傷口應(yīng)在壓力下包扎，以保持敷料的清潔和干燥。給予抗生素類藥物防止術(shù)后感染。（5）保護神經(jīng)功能，術(shù)后密切觀察上肢運動功能并在術(shù)后進行肢體訓練。主要包括：訓練開始前讓患者觀看5 min 的教學視頻，詳細介紹如何進行肢體訓練。給患者發(fā)放包含相同說明的教育小冊子以指導(dǎo)過程的實施。在術(shù)后1～4 周，患者被要求每天進行肘關(guān)節(jié)、手腕、前臂和手指關(guān)節(jié)的活動鍛煉1、2 次，10～15 min/次，以避免肌肉萎縮等并發(fā)癥。術(shù)后1 周指導(dǎo)患者開展肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的縱向收縮運動，并由關(guān)節(jié)活動無疼痛的情況下完成Codman 鐘擺運動。肩關(guān)節(jié)可以在各個方向上小范圍運動，每天進行2、3 次，每次15～20 min。術(shù)后5～8 周開展保護性康復(fù)鍛煉。這個訓練的目的是加大關(guān)節(jié)的運動范圍，增加附近肌肉的力量。為了增加肌肉力量，患者進行次極量的鍛煉以增強肩肱肌，同時進行其他拉伸收縮訓練和閉合鏈肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓練。關(guān)節(jié)進行主動輔助和被動活動，各方向關(guān)節(jié)活動度逐漸增加，每次20 次，每天2 組。9～12 周時，患者可使用啞鈴和彈力帶進行阻力力量訓練，由小到大，循序漸進，逐步強化本體感覺和靈活協(xié)調(diào)練習，恢復(fù)低強度活動的能力。

1.3 觀察指標及判定標準

本研究以疼痛程度評分、肩關(guān)節(jié)功能和神經(jīng)功能為主要評價指標；以并發(fā)癥發(fā)生率為次要評價指標，評價兩組受試者的預(yù)后。（1）疼痛程度采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）進行評估和比較，評價兩組受試者干預(yù)前和術(shù)后第1、4、8、12 周的疼痛感知情況。分數(shù)0～10 分，分數(shù)越高，代表感知的疼痛越劇烈。（2）干預(yù)前和干預(yù)3 個月后肩關(guān)節(jié)功能比較主要通過以下指標進行：①患者接受不同護理方式前后體側(cè)外旋角度和主動前屈角度。②美國肩肘外科協(xié)會（American shoulder and elbow surgeons，ASES）評分[8]。主要包括患者對疼痛情況、肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量等項目的自我評估，總分為100 分。該評分與肩關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。③美國加州大學（University of California at Los Angeles，UCLA）肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分：包括肩關(guān)節(jié)疼痛程度、肩關(guān)節(jié)功能、前屈運動范圍和力量[9]?？偡譃?5 分，得分越高表明恢復(fù)情況越好。使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分用于觀察兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后3 個月的神經(jīng)損傷程度，包括11 個指標，評分分值為0～42 分，評分與患者的神經(jīng)損傷程度成反比[10]。（3）對比兩組在治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要有關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究使用SPSS 22.0 版本進行數(shù)據(jù)分析比較。計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 則表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比

兩組一般資料，其年齡、受傷部位和病程對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組VAS 評分對比

干預(yù)前，兩組VAS 評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后第1、4、8、12 周VAS 評分較干預(yù)前均降低，且研究組VAS 評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分對比[分，（±s）]

表2 兩組VAS評分對比[分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別干預(yù)前術(shù)后第1 周術(shù)后第4 周術(shù)后第8 周術(shù)后第12 周研究組（n=50）6.64±1.06 4.54±0.62* 3.10±0.90* 2.34±0.68* 1.16±0.45*對照組（n=50）6.76±1.155.40±0.833.92±0.962.88±0.721.48±0.66 t 值0.543 5.870 4.406 3.8562.833 P 值0.589＜0.001＜0.001＜0.0010.006

2.3 兩組關(guān)節(jié)功能對比

干預(yù)前，兩組體側(cè)外旋角度和主動前屈角度、ASES 及UCLA 肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個月后，研究組各指標較干預(yù)前均明顯改善，且研究組均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)功能對比（±s）

表3 兩組關(guān)節(jié)功能對比（±s）

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別體側(cè)外旋角度（°）主動前屈角度（°）干預(yù)前干預(yù)3 個月后干預(yù)前干預(yù)3 個月后研究組（n=50）30.34±2.81 46.06±3.72*113.62±2.97 154.46±3.51*對照組（n=50）30.46±2.8333.26±3.94112.90±2.22136.38±3.68 t 值0.21316.7031.37325.139 P 值0.832＜0.0010.173＜0.001組別ASES 評分（分）UCLA 肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分（分）干預(yù)前干預(yù)3 個月后干預(yù)前干預(yù)3 個月后研究組（n=50）64.32±2.31 90.18±3.72*13.12±1.87 33.30±4.86*對照組（n=50）64.50±2.6376.36±3.9412.84±1.8118.44±4.12 t 值0.36418.0340.76116.492 P 值0.717＜0.0010.449＜0.001

2.4 兩組NIHSS 評分對比

干預(yù)前，兩組NIHSS 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組神經(jīng)功能較干預(yù)前有明顯改善，且研究組改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組NIHSS評分對比[分，（±s）]

表4 兩組NIHSS評分對比[分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別干預(yù)前干預(yù)3 個月后研究組（n=50）8.94±1.42 2.36±1.05*對照組（n=50）8.90±1.723.48±1.16 t 值0.127 5.062 P 值0.899＜0.001

2.5 兩組并發(fā)癥對比

研究組在接受加速康復(fù)護理結(jié)合肢體訓練后，其并發(fā)癥發(fā)生率（6.00%）明顯低于對照組（20.00%）（χ2=4.322，P=0.037），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥對比[例（%）]

3 討論

肩袖損傷在骨科實踐中很常見，其治療手段廣泛，包括保守治療和外科治療。手術(shù)方法可以使用最小切口的開放技術(shù)或關(guān)節(jié)鏡技術(shù)[11]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，ARCR 已成為治療肩袖損傷的主要手段。目前肩袖損傷修復(fù)有許多不同的康復(fù)方案，它們都旨在保護肩部，同時增加關(guān)節(jié)活動范圍、肌肉耐力和力量，以恢復(fù)日?；顒樱瑴p少疼痛，提高生活質(zhì)量。ARCR 一直被認為是導(dǎo)致嚴重疼痛的骨科手術(shù)之一，目前導(dǎo)致術(shù)后肩袖疼痛的因素仍不清楚，一些研究表明，肩袖損傷肌腱邊緣存在大量炎性細胞和新生血管。新生血管化通常伴有肌腱中新的神經(jīng)纖維的生長，這通常是導(dǎo)致疼痛的關(guān)鍵因素[12]。劇烈疼痛會使患者輾轉(zhuǎn)難眠，甚至無法躺下，從而引起焦慮和抑郁。相關(guān)分析表明，接受ARCR 的患者疼痛程度與其積極和消極影響直接相關(guān)，在康復(fù)期間，VAS 評分越高，對患者的不良影響越大，越不利于患者恢復(fù)[13]。因此，提供康復(fù)期間和長期疼痛緩解的康復(fù)措施非常重要。適當?shù)劓?zhèn)痛可以大大改善患者的體驗，改善患者的關(guān)節(jié)活動范圍，加快治療和康復(fù)的進程。許多新的策略和技術(shù)試圖減少并發(fā)癥并促進快速恢復(fù)[13]。有研究指出，ARCR 的患者接受ERAR 康復(fù)護理措施能減輕疼痛和恢復(fù)手臂運動功能方面有效[14]。ERAS 結(jié)合了一系列循證圍手術(shù)期優(yōu)化措施，包括術(shù)前康復(fù)、早期行走、早期進食和疼痛控制[15]。它側(cè)重于優(yōu)化治療路徑中的每個元素，并鼓勵患者積極參與其恢復(fù)和康復(fù)。它需要多學科團隊的協(xié)作，并已成功地改善了患者的預(yù)后、住院時間和各種手術(shù)程序的成本[16]。ERAS護理可以通過術(shù)前健康教育緩解患者對治療的焦慮和恐懼，并通過術(shù)后鎮(zhèn)痛緩解關(guān)節(jié)疼痛，從而降低神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性。在本研究中，研究組術(shù)前給予心理干預(yù)，術(shù)后口服止痛藥，對患肢進行間歇性冰敷，以減輕術(shù)后疼痛和腫脹。術(shù)后VAS 評分對比顯示，研究組術(shù)后第1、4、8、12 周的疼痛評分均明顯低于對照組。說明ERAS 護理結(jié)合肢體訓練可明顯減輕患者疼痛。

肩部固定一直被認為是治療方案中的關(guān)鍵步驟，以平衡接受肩袖修復(fù)的患者的修復(fù)完整性和功能恢復(fù)。然而，長期固定導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬的組織病理學變化已被證實[17]。肩關(guān)節(jié)僵硬是肩袖修復(fù)術(shù)最常見的并發(fā)癥，可能是患者疼痛、功能受限和沮喪的根源[18]。為了避免負面影響，并支持快速重新融入日常活動，可以建議在6 周前進行加速運動。已有研究報告了進行加速康復(fù)的患者肩功能的改善[19]。ARCR 患者應(yīng)在早期積極實施科學合理的康復(fù)計劃。術(shù)后兩天可進行手指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的主動和被動運動，以恢復(fù)關(guān)節(jié)運動，減少失用性肌肉萎縮和術(shù)后僵硬的發(fā)生概率。有研究指出ERAS 能較好地降低ARCR 術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生，加快手術(shù)部位傷口的愈合，此外，ERAS 能增強患者手術(shù)部位的供血能力，可以加速修復(fù)過程，盡量避免并發(fā)癥的出現(xiàn)[8]。一些研究發(fā)現(xiàn)，ERAS 護理和肢體訓練可以促進肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢的血液循環(huán)，促進強健的軟組織代謝功能，使組織獲得更好的營養(yǎng)，增強肌肉力量，提高韌帶關(guān)節(jié)囊的彈性，盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，加快恢復(fù)期的恢復(fù)速度，降低住院成本和感染風險[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組接受ERAS 結(jié)合肢體訓練后，ASES 和UCLA 肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分均較對照組明顯改善，說明ERAS 護理結(jié)合肢體訓練可顯著降低ARCR 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高術(shù)后療效和康復(fù)效果。

肩關(guān)節(jié)附近有許多肌腱，神經(jīng)末梢十分豐富，血液循環(huán)不良。因此，受影響關(guān)節(jié)上的疼痛受體對疼痛介質(zhì)極為敏感，術(shù)后容易出現(xiàn)劇烈疼痛[10，18]。早期ERAS 護理結(jié)合肩關(guān)節(jié)被動鍛煉可以改善神經(jīng)功能，加快肌腱血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，增加內(nèi)啡肽和5-羥色胺水平，緩解疼痛并減少交感神經(jīng)緊張。本研究發(fā)現(xiàn)，ERAS 護理結(jié)合肢體訓練可以顯著降低NIHSS 評分，說明ERAS 護理結(jié)合肢體訓練能明顯改善神經(jīng)損傷。

綜上所述，ERAS 護理結(jié)合肢體訓練能明顯緩解患者術(shù)后疼痛，加快肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善神經(jīng)損傷。盡管本研究結(jié)果顯示了ERAS 護理結(jié)合肢體訓練的潛在應(yīng)用價值，但需要更深入和使用更嚴格的方案進行進一步研究，以更好地了解肩袖修復(fù)后ERAS 護理結(jié)合肢體訓練的可能影響。