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        肺部超聲在新生兒呼吸窘迫綜合征中的研究進展*

        2023-11-22 21:37:42王玉晴游芳
        中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2023年29期
        關(guān)鍵詞:新生兒

        王玉晴 游芳

        新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome,RDS)是一種因肺泡表面活性成分不足而導(dǎo)致的肺順應(yīng)性降低或肺萎縮的疾病,隨著胎齡的增加,其發(fā)病率和病死率也會增加。因此,盡早確診、動態(tài)監(jiān)測病情、采取有效治療是提高RDS患兒預(yù)后的重要措施。X 線胸片檢查是診斷和評估RDS 病情的主要方法,但具有輻射損害、漏診率高、不便于連續(xù)監(jiān)測等缺點[1-3]。肺部超聲(lung ultrasound,LUS)具有無輻射、操作簡單、實時、可在床邊檢查等優(yōu)勢,在新生兒肺部疾病中的應(yīng)用日益增多。本文旨在對LUS 在新生兒RDS 中的研究進展進行回顧,以推動其在臨床上的合理使用和普及。

        1 與RDS有關(guān)的超聲術(shù)語和檢查方法

        1.1 胸膜線(pleural line)

        胸膜線指由于肺部和胸膜之間有很大的聲阻抗差所形成的平滑、清晰而有規(guī)律的線性高回聲,RDS 時胸膜線會變粗,不規(guī)則,甚至消失[4-7]。

        1.2 A 線(A-line)

        A 線指探頭垂直胸膜掃描成像時平行于胸膜線的高回聲[5],RDS 患兒以A 線消失為主。

        1.3 B 線(B-line)、融合B 線(confluent B-line)、肺泡間質(zhì)綜合征(alveolar-interstitial syndrome,AIS)、致密B 線(compact B-line)與白肺(white lung)

        垂直于胸膜線、放射狀向肺野深處擴展的線性高回聲稱為B 線。在探頭垂直掃描肋骨過程中,當(dāng)全肋間隙呈密集B 線而肋骨聲影明顯時,這種密集分布的B 線稱為融合B 線。在任意掃描區(qū)域內(nèi)若有兩個或更多肋間隙出現(xiàn)融合B 線時,稱為AIS。如果肺內(nèi)存在太密集的B 線,會導(dǎo)致整個掃描區(qū)域肋骨聲影基本消失,這種B 線稱致密B 線。如果左右肺臟的各個肺野都可見致密B 線即白肺,說明有嚴重的肺水腫[4-7]。

        1.4 雙肺點(double lung point)

        在肺部的上下肺野之間,由于疾病嚴重程度或性質(zhì)差異所構(gòu)成的分界點[7],多見于輕度RDS 急性期或嚴重RDS 的恢復(fù)期,缺乏特異性。

        1.5 肺實變(lung consolidation)與肺搏動(lung pulse)

        “肝樣變”的肺組織在超聲上被稱作肺實變,并伴有支氣管擴張征象。RDS 患兒均可見肺實變,RDS 典型肺實變者的支氣管充氣征表現(xiàn)為密集雪花狀、斑點狀或細絲狀。當(dāng)實變區(qū)較大,程度較重,接近于心臟邊緣時,超聲下可以看見與心臟同搏的實變肺組織,稱肺搏動,這種征象可在重度RDS 患兒中發(fā)現(xiàn)[5,7]。

        1.6 磨玻璃征(ground-glass opacity sign)

        磨玻璃征是一種輕微的肺實變,在超聲上呈磨玻璃樣但支氣管充氣征尚不明顯,具有近場回聲強、自近場向遠場回聲減弱的特點[5]。

        1.7 雪花征(snowflake sign)

        雪花征是一種表現(xiàn)為有明顯支氣管充氣征的雪花形的肺實變,以明顯點狀、斑片狀或細絲狀的氣道擴張征象為主,是RDS 最典型的聲像圖表現(xiàn)[5,7]。

        1.8 胸腔積液(pleural effusion)

        胸膜腔內(nèi)的無回聲區(qū)域,15%~20%患兒可出現(xiàn)不同程度的單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。

        1.9 檢查方法

        檢查時將患兒置于仰臥、側(cè)臥或俯臥位,調(diào)節(jié)探頭使聲束與胸膜面垂直由上至下分別掃查雙側(cè)肺臟的各個區(qū)域,推薦采用探頭頻率大于10 MHz(通常12~14 MHz)的高頻線陣探頭。通常,將兩側(cè)肺臟以腋前線和腋后線為界,分為前、側(cè)、后3 個部分,從而將雙側(cè)肺部分為6 個部分。另外,每側(cè)肺也可以兩個乳頭連線及其延長線為界,將兩側(cè)肺分成上下兩個肺野,從而將雙肺分成12 個區(qū)域[7-8]。

        2 LUS在RDS診斷中的應(yīng)用

        2.1 RDS 的LUS 表現(xiàn)

        主要是胸膜線異常,A 線消失,雙肺點,肺實變伴支氣管充氣征,非實變區(qū)域可為AIS,少數(shù)患者可伴有單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。在RDS 的超聲檢查中,肺實變是最主要的臨床表現(xiàn)和確診的必要條件,包括磨玻璃征樣肺實變和雪花征樣肺實變[9]。根據(jù)肺部實變程度和范圍及是否引起嚴重并發(fā)癥將RDS 分為輕度、中度、重度。輕度RDS 肺實變超聲呈磨玻璃征,中度、重度RDS 初期或恢復(fù)期亦可見磨玻璃征。中度RDS 肺實變的影像學(xué)特征是“雪花”征象,但并未侵犯全部肺野。重度RDS 存在“雪花征”實變,并已經(jīng)累及全部肺野,引起肺出血、氣胸、大量肺不張或持續(xù)性肺動脈高壓等嚴重并發(fā)癥[7,10]。

        2.2 LUS 評分在RDS 診斷中的應(yīng)用

        2015 年Brat 等[11]首次提出了“肺部評分系統(tǒng)”這一方法,該評分系統(tǒng)不僅能表示肺部實變情況還可以半定量評估肺通氣和肺水含量改變。之后,Rouby 等[12]拓展了這一評分系統(tǒng),提出將雙肺分為12 區(qū),每個區(qū)域根據(jù)超聲顯像不同評為0~3 分。此外,還有部分學(xué)者研究了LUS 評分與X 線分級和氧合指數(shù)的關(guān)系。李燕等[13]發(fā)現(xiàn)LUS 評分與X 線分級呈顯著正相關(guān),薛靜等[14]研究結(jié)果表明LUS 總評分與吸入氧濃度呈正相關(guān)。在實際工作中,LUS評分仍存在一定局限性,包括B 線分布差異、探頭頻率、諧波成像及肺實變范圍對LUS 評分結(jié)果的影響,因此應(yīng)綜合定量評估和定性評估用于早期診斷RDS 及動態(tài)評估病情的改變,以便對疾病的診治和治療做出有效的評價。

        3 LUS在RDS鑒別診斷的應(yīng)用

        肺部超聲作為新興影像學(xué)診斷技術(shù),對多種呼吸系統(tǒng)疾病有較高的鑒別診斷價值,尤其是在需要與RDS 鑒別的疾病中具有特異性的超聲征象。

        3.1 新生兒濕肺(transient tachypnea of the newborn,TTN)

        TTN 與RDS 是引起新生兒呼吸窘迫的主要原因,單靠臨床表現(xiàn)及胸部X 線片難以區(qū)分,Rachuri等[15]指出對于TTN 的診斷LUS 有100%的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值,一項薈萃分析表明LUS 診斷TTN 的敏感度和特異度分別為67%和97%[16]。輕度TTN 以AIS 或雙肺點為主,重度TTN 主要表現(xiàn)為致密B 線,白肺或明顯的AIS,輕重度TTN 都可能出現(xiàn)異常胸膜線、A 線消失、胸腔積液等[5]。新生兒濕肺的超聲檢查以肺水腫為主,但沒有肺實變,而肺實變伴有支氣管充氣征是RDS 的先決條件,所以超聲可以很好地鑒別兩者。

        3.2 新生兒肺炎(pneumonia of the newborn,PN)

        PN 是一種常見的新生兒疾病,其特征是非典型的彌漫性肺部感染,常難以與RDS 相鑒別。文獻[17-18]報道LUS 診斷肺炎的敏感度為85%~88%、特異度為86%~93%,一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)LUS 診斷兒童肺炎的敏感度和特異度分別為83%和84%[19],因此,肺部超聲是診斷新生兒肺炎的可靠工具。PN 的聲像圖特征有(1)肺實變并伴有支氣管充氣征:實變面積大,邊界不規(guī)則或呈鋸齒狀,邊緣有碎片征,實變區(qū)有明顯的支氣管充氣征;(2)實變區(qū)有異常胸膜線,A 線消失;(3)非實變區(qū)中B 線增加或表現(xiàn)為AIS;(4)有少部分患兒會出現(xiàn)胸腔積液或雙肺點[5,20-21]。雖然上述征象也可見于RDS,但RDS 實變區(qū)的支氣管充氣征呈密集的雪花或斑塊狀,并易與周圍組織區(qū)分,而肺炎實變面積大、邊緣不整齊且實變區(qū)與周邊界限模糊形成碎片征,由此可與RDS 進行鑒別。

        3.3 新生兒胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome,MAS)

        一直以來,MAS 的確診依據(jù)是典型病史、臨床表現(xiàn)和X 線檢查等,隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,LUS 可以對各種肺部疾病進行早期診斷[22-25]。MAS影像學(xué)改變較典型,即(1)MAS 最主要的特點是廣泛而多部位的肺實變:其實變部位分布不均,背側(cè)大多比前側(cè)更為嚴重,實變區(qū)的界限不規(guī)則或呈碎片征、鋸齒狀分布;(2)嚴重肺實變可表現(xiàn)為肺不張,其內(nèi)可見動態(tài)支氣管充氣征;(3)實變區(qū)胸膜線模糊、增厚或消失,A 線消失;(4)非實變區(qū)B 線增加或有AIS 改變;(5)少部分可出現(xiàn)胸腔積液或雙肺點[5,26]。MAS 實變范圍大,支氣管充氣征不均勻,實變帶邊緣模糊呈碎片狀,與RDS 的肺實變雖有不同,但僅靠超聲有時難以將二者準(zhǔn)確區(qū)別,最后往往需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)等。

        3.4 氣胸(pneumothorax)

        新生兒氣胸是新生兒急重癥之一,胸部X 線是診斷氣胸的傳統(tǒng)方法但誤診率較高,多項研究表明肺部超聲比胸片具有更高的敏感度和特異度[27-30]。氣胸的超聲表現(xiàn)主要有:(1)肺滑消失,M 型超聲表現(xiàn)為“條形碼征”或“平流層征”;(2)有A 線和胸膜線的存在;(3)無B 線;(4)肺點是輕-中度氣胸的典型表現(xiàn),但是在重度氣胸時沒有肺點,因此肺點不能作為氣胸診斷的必要條件。目前超聲在氣胸診斷中的應(yīng)用,存在某些征象的排除診斷常更有特異性,如超聲顯示肺滑、B 線、肺實變、肺搏動征、胸腔積液等任意征象時,可立即排除氣胸[5]。因此,肺部超聲對嬰幼兒氣胸診斷及排除具有較高的準(zhǔn)確性,是診斷氣胸的最佳選擇。

        4 LUS在RDS治療中的應(yīng)用

        4.1 LUS 在RDS 新生兒肺表面活性物質(zhì)治療中的應(yīng)用

        肺表面活性物質(zhì)是RDS 的常用藥物,早期使用可明顯改善患兒肺功能和減少肺部損害,LUS 對指導(dǎo)RDS 新生兒肺表面活性物質(zhì)給藥具有重大意義。有研究表明LUS 較吸入氧濃度能更好地預(yù)測表面活性劑給藥的需求[31]。Raimondi 等[32]研究發(fā)現(xiàn)LUS 預(yù)測首次表面活性劑給藥時具有較高的敏感度(79%)和特異度(83%),其LUS 診斷界值為9 分。De Martino 等[33]研究發(fā)現(xiàn)LUS 對再次PS 需求預(yù)測也具有較高的敏感度(84%)和特異度(70%),其LUS 診斷界值為11 分。Perri 等[34]研究表明給予PS 2 h 后的LUS 評分可用于識別需要二次治療的患者,特別是得分≥7 分顯示出94%的敏感度和60%的特異度。因此,LUS 有助于正確識別需要PS 治療的患兒并盡早應(yīng)用PS,能及時發(fā)現(xiàn)需要二次治療的患兒,避免氧合功能進一步惡化。

        此外,LUS 不僅可以預(yù)測PS 還可以降低PS 的劑量及評估療效。Liu 等[35]研究表明使用LUS 來監(jiān)測PS 的應(yīng)用,不僅可以減少PS 的使用和劑量,而且降低了RDS 患兒的醫(yī)療成本,節(jié)省了醫(yī)療資源。Oktem 等[36]對40 例RDS 新生兒在使用PS 前后進行了超聲檢查,使用PS 治療的患兒肺實變和B 線減少,表明LUS 可以檢測早產(chǎn)兒表面活性物質(zhì)治療后肺部的變化,并可用于篩選進一步治療。

        4.2 LUS 在RDS 新生兒呼吸支持中的應(yīng)用

        有研究發(fā)現(xiàn)LUS 可以作為預(yù)測呼吸支持需求的早期工具[37]。Perri 等[38]研究發(fā)現(xiàn)LUS 可以預(yù)測胎齡≥33 周呼吸窘迫新生兒在出生后 3 h和4~6 h CPAP 的需求,其LUS 評分分別為6 分(敏感度84.8%,特異度86.2%)和5 分(敏感度66.7%,特異度100%)。一項前瞻性雙盲研究發(fā)現(xiàn)CPAP 失敗患兒的LUS 分數(shù)明顯升高,LUS 可以準(zhǔn)確預(yù)測CPAP 失敗[39]。Abushady 等[40]還發(fā)現(xiàn)接受LUS 引導(dǎo)復(fù)張操作的患兒更早地獲得了最低的吸入氧濃度和更短的氧氣依賴,縮短了有創(chuàng)呼吸機的持續(xù)時間,并顯著減少了肺部炎癥。

        長期機械通氣可引起嚴重并發(fā)癥如呼吸機相關(guān)肺炎,早期從呼吸機中撤離是提高RDS 患兒預(yù)后的一種簡便有效的方法。關(guān)于LUS 對撤機成功的預(yù)測準(zhǔn)確性,Soliman 等[41]發(fā)現(xiàn)LUS 預(yù)測拔管成功的敏感度為91%,特異度為69%。Amrousy 等[42]發(fā)現(xiàn)拔管前LUS 在臨界值≤4 分預(yù)測新生兒撤機成功的敏感度為83%,特異度為88%,而拔管后LUS 在臨界點≤6 分預(yù)測新生兒撤機成功的敏感度為89%,特異度為90%。不同試驗結(jié)果預(yù)測LUS 的截斷值存在差異,可能與研究對象、操作技術(shù)、拔管時間等因素有關(guān),但是這些研究都證實了肺超聲是預(yù)測新生兒脫機成功的可靠工具,并有助于減少相關(guān)并發(fā)癥和新生兒的痛苦。

        綜上所述,肺部超聲不僅可以對新生兒RDS 做出準(zhǔn)確的診斷,而且可以對RDS 的嚴重程度進行分類、監(jiān)測和管理治療,從而改善RDS 的預(yù)后。近年來,新生兒肺部超聲已廣泛應(yīng)用于臨床,超聲表現(xiàn)結(jié)合臨床資料有助于新生兒肺部疾病的診斷[43]。然而,現(xiàn)有的知識與成人重癥監(jiān)護室中獲得的仍然相差甚遠,需要方法上的嚴格性和多中心研究,掃描方式、儀器操作和參數(shù)調(diào)整不正確等將嚴重影響檢查的準(zhǔn)確性,因此,新生兒科醫(yī)生應(yīng)接受LUS 操作和解釋方面的培訓(xùn)以提高診斷的準(zhǔn)確性,推動肺部超聲在新生兒領(lǐng)域的進一步發(fā)展[44-45]。

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