陸克功 王宏 韓紅

在當(dāng)前的結(jié)腸癌手術(shù)中，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)在臨床上的應(yīng)用比較多，也是臨床治療結(jié)腸癌的首選術(shù)式，具有很好的微創(chuàng)性，在手術(shù)中多需要全身麻醉[1]。不過單獨(dú)采用全身麻醉可能難以減輕根治術(shù)所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，患者多伴隨有劇烈應(yīng)激反應(yīng)，易導(dǎo)致中樞及外周神經(jīng)疼痛敏化，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛，從而影響患者的康復(fù)[2-3]。傳統(tǒng)方法多采用局部浸潤麻醉進(jìn)行鎮(zhèn)痛，能有效減輕患者疼痛，但是容易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)痛，也容易產(chǎn)生各種不良反應(yīng)[4]。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）用于腹部手術(shù)可有效降低阿片類藥物使用量，可以提供更好的鎮(zhèn)痛效果，還可以加速圍手術(shù)期手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[5]?，F(xiàn)代研究顯示，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)內(nèi)毒素與細(xì)胞因子等生物活性產(chǎn)物的大量釋放，可導(dǎo)致嗜中性粒細(xì)胞大量激活，造成機(jī)體出現(xiàn)多器官組織損傷[6-7]。凋亡是炎性部位中性粒細(xì)胞清除的主要方式，并且減少由中性粒細(xì)胞在機(jī)體所引起的炎性損害，從而幫助消除與降低炎癥因子的表達(dá)，從而促進(jìn)改善患者的預(yù)后[8]。本文具體探討了腹橫肌平面阻滯和局部浸潤麻醉對(duì)腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)患者中性粒細(xì)胞凋亡指數(shù)的影響，以明確腹橫肌平面阻滯的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月—2022 年3 月河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院接受腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)治療的結(jié)腸癌患者100 例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：病理或術(shù)中診斷為結(jié)腸惡性腫瘤；擇期手術(shù)；美國麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）為Ⅰ、Ⅱ級(jí)；術(shù)前訪視病情穩(wěn)定；年齡20～75 歲；體重指數(shù)18～25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道手術(shù)病史；腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；合并有精神疾?。蝗泶x性、免疫性障礙；自行退出；合并心肺肝腎等臟器功能異常；麻醉藥過敏。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組各50 例。本次研究得到了河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者對(duì)研究內(nèi)容知曉并且簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后監(jiān)測(cè)常規(guī)血?dú)庵笜?biāo)，監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通道進(jìn)行靜脈全身麻醉：靜脈給予枸櫞酸舒芬太尼注射液[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg（按C22H30N2O2S 計(jì)）]0.4 μg/kg 和依托咪酯注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨注射液[生產(chǎn)廠家：四川百利藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20223008，規(guī)格：2.5 mL∶5 mg（按順阿曲庫銨計(jì)）]0.2 mg/kg 誘導(dǎo)麻醉插管，確認(rèn)導(dǎo)管位置后接DRAGER 麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8 mL/kg。監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳調(diào)整呼吸頻率維持PaCO2在35～45 mmHg。維持麻醉采用吸入用七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20213735，規(guī)格：120 mL）1 MAC 吸入，注射液鹽酸瑞芬太尼[生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計(jì)）]2～6 μg/（kg·h）靜脈泵入，使腦電雙頻指數(shù)維持在45～55。手術(shù)結(jié)束前30 min 給予注射用帕瑞昔布鈉[生產(chǎn)廠家：上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20213562，規(guī)格：20 mg（按C19H18N2O4S 計(jì)）]40 mg和鹽酸雷莫司瓊注射液（生產(chǎn)廠家：青島金峰制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20058617，規(guī)格：2 mL∶0.3 mg）0.3 mg 靜滴。手術(shù)結(jié)束停藥，待患者清醒，符合拔管指征，拔出氣管導(dǎo)管送入麻醉后蘇醒室觀察。

對(duì)照組：手術(shù)結(jié)束時(shí)給予局部浸潤麻醉，推注0.2%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20103636，規(guī)格：10 mL∶100 mg）5 mL。

研究組：麻醉誘導(dǎo)后給予腹橫肌平面阻滯，于12 肋緣與髂嵴間腋中線或腋前線附近，背闊肌前側(cè)、腹外斜肌后緣、髂嵴三角區(qū)，采用平面內(nèi)進(jìn)針從外至內(nèi)于腹橫筋膜處置入22G 神經(jīng)阻滯針，注入2 mL無菌生理鹽水，于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間的神經(jīng)筋膜層內(nèi)注入20 mL 0.375%鹽酸羅哌卡因注射液，然后在對(duì)側(cè)行連續(xù)腹橫肌平面阻滯。

兩組術(shù)后給予帕瑞昔布鈉40 mg 靜滴，每12 小時(shí)1 次?；颊咴诼樽砗筇K醒室觀察2 h，根據(jù)患者需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛，第一次給予枸櫞酸舒芬太尼注射液0.1 μg/kg 靜注，若患者仍感覺疼痛要求用藥，最少間隔10 min 后可再次給予0.05 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄與觀察兩組的術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間。（2）記錄與觀察兩組術(shù)后7 d 出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括血壓降低、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐、偏頭痛等。（3）在術(shù)后6、12、24、48 h 采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)分，分值為0～10 分，分?jǐn)?shù)與疼痛狀況呈正相關(guān)。（4）術(shù)后1、2、3 d 抽取患者的靜脈血，置于含肝素的抗凝管中搖勻送檢，采用流式細(xì)胞儀、使用Annexin V-FITC方法檢測(cè)與記錄中性粒細(xì)胞凋亡指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)以SPSS 23.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

兩組ASA 分級(jí)、年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

研究組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間均早于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比[d，（±s）]

組別術(shù)后住院時(shí)間術(shù)后首次下床時(shí)間術(shù)后首次排氣時(shí)間術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間研究組（n=50） 8.58±0.351.12±0.221.11±0.242.10±0.34對(duì)照組（n=50）11.87±1.111.89±0.131.42±0.242.98±0.18 t 值11.0338.9536.4589.843 P 值 0.0000.0000.0000.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

研究組術(shù)后7 d 的低血壓、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐、偏頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生率為4.0%，顯著低于對(duì)照組的30.0%（χ2=11.977，P=0.001），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

2.4 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛VAS 評(píng)分對(duì)比

研究組術(shù)后6、12、24、48 h 的疼痛VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛VAS評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛VAS評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

組別術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h研究組（n=50） 3.35±0.33 3.01±0.25 2.33±0.29 1.64±0.15對(duì)照組（n=50） 4.92±0.25 4.30±0.21 3.54±0.14 2.89±0.36 t 值11.04910.48810.00210.099 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組術(shù)后不同時(shí)間中性粒細(xì)胞凋亡指數(shù)對(duì)比

研究組術(shù)后1、2、3 d 的中性粒細(xì)胞凋亡指數(shù)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后不同時(shí)間中性粒細(xì)胞凋亡指數(shù)對(duì)比[%，（±s）]

表5 兩組術(shù)后不同時(shí)間中性粒細(xì)胞凋亡指數(shù)對(duì)比[%，（±s）]

組別術(shù)后1 d術(shù)后2 d術(shù)后3 d研究組（n=50） 10.49±0.398.87±0.246.10±0.29對(duì)照組（n=50） 5.11±0.484.24±0.183.39±0.27 t 值12.68313.85311.184 P 值 0.000 0.000 0.000

3 討論

腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)性，能減少患者術(shù)后的創(chuàng)傷，但是很多患者術(shù)后伴隨有劇烈疼痛，也存在劇烈應(yīng)激狀況，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)比較慢，也增加了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。理想麻醉需要維持患者的所有器官的功能，還要保障手術(shù)順利及患者安全，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[10]。局部浸潤麻醉具有一定的鎮(zhèn)痛效果，有利于患者心率、血壓及血氧飽和度保持穩(wěn)定，減少應(yīng)激反應(yīng)[11]。但是其持續(xù)效應(yīng)不強(qiáng)，也容易發(fā)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)，延遲胃腸恢復(fù)時(shí)間。腹橫肌平面阻滯是指把麻醉藥注射到患者腹橫肌的筋膜間隙位置，對(duì)腹橫肌平面的神經(jīng)感覺傳導(dǎo)進(jìn)行阻滯，可以很好地緩解患者腹部疼痛感，從而提升圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果[12]。并且腹橫肌平面阻滯可減少損傷性刺激的向心性傳導(dǎo)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素[13]。本研究表明，研究組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后7 d 的低血壓、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐、偏頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生率為4.0%，顯著低于對(duì)照組的30.0%（P＜0.05），表明相對(duì)于局部浸潤麻醉，腹橫肌阻滯在腹部手術(shù)患者的圍術(shù)期應(yīng)用可以有效促進(jìn)患者的康復(fù)，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

疼痛是手術(shù)刺激反應(yīng)的核心表現(xiàn)，可將疼痛作為腹部手術(shù)后預(yù)后不良預(yù)測(cè)的重要指標(biāo)之一[14]。劇烈疼痛可延長患者的住院時(shí)間，甚至可導(dǎo)致術(shù)后死亡率增加。局部浸潤麻醉雖然有一定的鎮(zhèn)痛效果，但是需要通過靜脈注射給予患者大劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)的發(fā)生。腹橫肌平面阻滯可將腹部手術(shù)的外周疼痛信號(hào)傳導(dǎo)進(jìn)行阻斷，可有效減輕患者疼痛程度，加快患者術(shù)后康復(fù)[15]。本研究顯示研究組術(shù)后6 、12、24、48 h 的疼痛VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），表明相對(duì)于局部浸潤麻醉，腹橫肌平面阻滯具有更好的鎮(zhèn)痛效果。從機(jī)制上分析，腹橫肌平面阻滯可有效阻斷腹壁及內(nèi)臟損傷性刺激，減少或避免損傷性刺激傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)傳導(dǎo)和腹壁神經(jīng)支配，從而可更有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[16]。

中性粒細(xì)胞凋亡是幫助炎癥消除的重要機(jī)制，也可影響炎癥的發(fā)展，降低人體的中性粒細(xì)胞水平，從而減輕全身的炎癥反應(yīng)[17]。但是中性粒細(xì)胞凋亡特別容易受環(huán)境信號(hào)的調(diào)節(jié)，當(dāng)中性粒細(xì)胞的凋亡被抑制，細(xì)胞活化，可導(dǎo)致機(jī)體炎性介質(zhì)的釋放增加[18]。本研究結(jié)果表明研究組術(shù)后1、2、3 d 的中性粒細(xì)胞凋亡指數(shù)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。相對(duì)于局部浸潤麻醉，腹橫肌平面阻滯在腹部手術(shù)患者的應(yīng)用能促進(jìn)中性粒細(xì)胞凋亡。從機(jī)制上分析，作為一種區(qū)域神經(jīng)的阻滯手段和方法，腹橫肌平面阻滯能夠抑制腹壁前側(cè)神經(jīng)，阻滯神經(jīng)痛覺的傳入，從而抑制脊髓對(duì)顱腦的興奮反射弧，阻滯損傷性刺激傳達(dá)，進(jìn)一步減少了大腦催眠的閾值，從而可促進(jìn)中性粒細(xì)胞凋亡[19]。不過本研究的樣本量較少，也沒有進(jìn)行多中心分析，觀察時(shí)間也比較短，可能是本研究的不足之處。

總之，相對(duì)于局部浸潤麻醉，腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)患者的應(yīng)用能促進(jìn)中性粒細(xì)胞凋亡，具有更好的鎮(zhèn)痛效果，還能促進(jìn)患者康復(fù)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。