熊光軼，段金娜，劉國(guó)華，李玉卿，張毅，武俊紫

(云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650504)

傳統(tǒng)的預(yù)防醫(yī)學(xué)課程主要以二個(gè)基礎(chǔ)（流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)）、四大衛(wèi)生(職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、重點(diǎn)人群衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生) 為主要內(nèi)容。在授課時(shí)，教師按照課本章節(jié)分塊進(jìn)行講解，例如，在講授“健康與環(huán)境”這一章節(jié)的內(nèi)容時(shí)，教師先給學(xué)生講解影響健康的環(huán)境因素有哪些，然后再具體闡述自然環(huán)境（空氣、水、居住等）和社會(huì)環(huán)境（經(jīng)濟(jì)、家庭、人口等）對(duì)人類(lèi)的健康有怎樣的影響。在教學(xué)過(guò)程中，教師會(huì)給學(xué)生講解各種不同因素之間的相互作用，以幫助學(xué)生形成多因多果模式。學(xué)生的思維比較活躍，很容易理解教師講解的知識(shí)點(diǎn)。如果教師沒(méi)有分塊講解知識(shí)點(diǎn)，形成大鍋亂燉，在講解知識(shí)的過(guò)程中，他們就容易泛泛而談[1]。在新醫(yī)科背景下，學(xué)生非常在乎怎么運(yùn)用所學(xué)知識(shí)。因此，教師只有把理論與實(shí)踐相結(jié)合，才能有新課程、金課程[2]。

教師可以結(jié)合中醫(yī)藥院校學(xué)生重視臨床實(shí)踐的特點(diǎn)以及我國(guó)主要衛(wèi)生問(wèn)題的發(fā)展變化開(kāi)展具有針對(duì)性的教學(xué)活動(dòng)。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民的生活水平相較于過(guò)去明顯提高，人民的期望壽命、疾病譜系、疾病死因也與以前有明顯不同[3-4]。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革強(qiáng)調(diào)基層，強(qiáng)調(diào)健康，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)并重，強(qiáng)調(diào)全民共建共享。在這一背景下，醫(yī)學(xué)生在進(jìn)行臨床實(shí)踐時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生困惑。在醫(yī)學(xué)教育中，教師當(dāng)前所講授的預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)與學(xué)生工作后的醫(yī)療實(shí)踐并不契合，這是急需教師去解決的問(wèn)題[5-6]。

為了打破上述瓶頸，滿足中醫(yī)藥院校的醫(yī)學(xué)生注重臨床實(shí)踐的新需求，在新的醫(yī)學(xué)教育模式下，我們基于整合技術(shù)的知識(shí)框架——TPACK（Technological Pedagogical Content Knowledge），結(jié)合預(yù)防醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)學(xué)科的內(nèi)容、教學(xué)方法和教學(xué)技術(shù)，在教材章節(jié)的基礎(chǔ)上，以具體案例為導(dǎo)向，突破束縛，提高學(xué)生的實(shí)踐運(yùn)用能力。例如，針對(duì)“環(huán)境和健康”這一章節(jié)，我們結(jié)合具體疾病，將教材后續(xù)章節(jié)“高血壓預(yù)防與控制”的內(nèi)容引入到這個(gè)章節(jié)進(jìn)行講解。通過(guò)以上做法，首先，我們打破了書(shū)本的章節(jié)塊狀結(jié)構(gòu)，突出了不同環(huán)境因素與高血壓患者機(jī)體的相互作用關(guān)系，最終揭示了這些環(huán)境因素對(duì)高血壓患者機(jī)體長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響。其次，我們對(duì)高血壓的病因、高血壓與環(huán)境的關(guān)系、高血壓的流行規(guī)律有了深層次的掌握和理解。最后，我們強(qiáng)化了高血壓三級(jí)預(yù)防策略這個(gè)根本措施的具體運(yùn)用，最終達(dá)到預(yù)防醫(yī)學(xué)的終極目的：人和環(huán)境和諧共處，延年益壽，保障生命質(zhì)量[7]。

我們把這套教學(xué)改革模式運(yùn)用到了云南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)農(nóng)村定向班進(jìn)行實(shí)踐，經(jīng)過(guò)同一位教師上課后，比較結(jié)果如下。

一、方法

研究對(duì)象：云南中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)中醫(yī)農(nóng)村定向班1～4班的學(xué)生和2017級(jí)中醫(yī)農(nóng)村定向班1～6班的學(xué)生。我們將2016級(jí)的227人設(shè)為傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)照組，將2017級(jí)的341人設(shè)為整合技術(shù)班。測(cè)評(píng)內(nèi)容：期末考成績(jī)、實(shí)踐性教學(xué)成績(jī)等。我們運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)分析和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)比兩個(gè)年級(jí)的相關(guān)成績(jī)。

二、結(jié)果

（一）兩個(gè)年級(jí)在年齡、性別、民族構(gòu)成上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異

2016級(jí)中醫(yī)專業(yè)農(nóng)村定向班227人，男生52人，女生175人；漢族153人，少數(shù)民族74人。2017級(jí)中醫(yī)專業(yè)農(nóng)村定向班340人，男生89人，女生251人；漢族252人，少數(shù)民族88人。兩個(gè)年級(jí)的學(xué)生的基本情況如表1所示。兩個(gè)年級(jí)的學(xué)生在年齡、性別、民族構(gòu)成上，P值都是大于0.05的，兩組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（結(jié)果見(jiàn)表1）。

表1 兩個(gè)年級(jí)的學(xué)生的基本情況

（二）兩個(gè)年級(jí)在期末成績(jī)、闡述題、實(shí)踐性教學(xué)三個(gè)方面有明顯的差異

2016級(jí)、2017級(jí)兩個(gè)年級(jí)的學(xué)生在期末成績(jī)、A2型選擇題、簡(jiǎn)答題、闡述題、實(shí)踐性教學(xué)成績(jī)方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異，兩個(gè)年級(jí)的學(xué)生的各項(xiàng)成績(jī)?nèi)鐖D1所示。兩個(gè)年級(jí)的學(xué)生在期末成績(jī)、闡述題、實(shí)踐性教學(xué)三個(gè)方面有更為明顯的差異（結(jié)果見(jiàn)表2）。

圖1 兩個(gè)年級(jí)的學(xué)生的各項(xiàng)成績(jī)

表2 兩個(gè)年級(jí)的學(xué)生的成績(jī)表

三、討論

本研究運(yùn)用整合手段破解中醫(yī)藥院校預(yù)防醫(yī)學(xué)教材的塊狀結(jié)構(gòu)，結(jié)合中醫(yī)藥院校醫(yī)學(xué)生對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)課程的新需求，對(duì)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、教學(xué)工具、教學(xué)環(huán)境、教學(xué)評(píng)價(jià)進(jìn)行了一系列改革，構(gòu)建扎根教材，參考綱要，依據(jù)指南，集合互動(dòng)、游戲、沉浸的中醫(yī)藥院?？尚行愿?、學(xué)生知識(shí)獲得性高的預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。中醫(yī)藥院校的大部分學(xué)生會(huì)選擇到醫(yī)院就業(yè)，教師必須直面臨床實(shí)踐。當(dāng)前流行的預(yù)防醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)與臨床醫(yī)生掌握的預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)出現(xiàn)了一定的脫節(jié)。教師要構(gòu)建符合整合技術(shù)的學(xué)科教學(xué)知識(shí)框架——TPACK（Technological Pedagogical Content Knowledge），將過(guò)程與結(jié)果相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)遷移能力。教師要在教學(xué)過(guò)程中引入探究式學(xué)習(xí)、任務(wù)驅(qū)動(dòng)式學(xué)習(xí)等教學(xué)方法[8-9]。中醫(yī)藥院校的預(yù)防醫(yī)學(xué)教師要廣泛且全面地整合預(yù)防醫(yī)學(xué)需要傳授的學(xué)科內(nèi)容，更好地滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求[3-4]。

在整合教學(xué)的過(guò)程中，我們通過(guò)互動(dòng)也發(fā)現(xiàn)了傳統(tǒng)教學(xué)方法存在的不足，例如，教師在開(kāi)展教學(xué)時(shí)，仍然以“講授式”“灌輸式”等教學(xué)方式為主，這種傳統(tǒng)的教學(xué)方式對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣產(chǎn)生了負(fù)面影響。因此，教師結(jié)合臨床，基于當(dāng)前的教材內(nèi)容和培養(yǎng)目標(biāo)開(kāi)展教學(xué)，進(jìn)而提高教學(xué)效果尤為重要[10-12]。

我們借助整合教學(xué)方法，主要將線下和線上相互整合，借助學(xué)習(xí)通、雨課堂、微課、精品課程和翻轉(zhuǎn)課堂來(lái)實(shí)現(xiàn)以學(xué)生為中心的教學(xué)。微課的特點(diǎn)是教學(xué)時(shí)間較短，學(xué)生容易學(xué)習(xí)。基于相關(guān)精品課程的在線課程能夠讓學(xué)生的學(xué)習(xí)時(shí)間更加靈活自由，還可以讓學(xué)生直接與教師進(jìn)行互動(dòng)。此外，通過(guò)翻轉(zhuǎn)課堂，學(xué)生能夠在課前利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與同學(xué)討論相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了知識(shí)內(nèi)化在“課中”。教師可以利用翻轉(zhuǎn)課堂在課后與學(xué)生進(jìn)行更深層次的知識(shí)探究。

中醫(yī)藥院校的文科生和理科生各半，而當(dāng)前的預(yù)防醫(yī)學(xué)課程以理科課程為主，文科生獲取相關(guān)知識(shí)的能力較差，中醫(yī)藥院校的教師要對(duì)此進(jìn)行相關(guān)改革和研究。因此，我們開(kāi)設(shè)了討論課，引導(dǎo)學(xué)生以具體案例設(shè)置問(wèn)題進(jìn)行討論，將理論運(yùn)用于實(shí)踐，分析問(wèn)題的不同解決方法，由此攻克難點(diǎn)。2010年，國(guó)家發(fā)展改革委印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)開(kāi)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》，明確高等醫(yī)學(xué)院開(kāi)展免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)工作，旨在為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)能夠開(kāi)展醫(yī)療、保健、預(yù)防、健康教育、康復(fù)、計(jì)劃生育指導(dǎo)等工作的全科型衛(wèi)生人才。我校積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，從2011年就開(kāi)始了農(nóng)村定向中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等醫(yī)學(xué)方向免費(fèi)生的培養(yǎng)工作，且成功獲批教育部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)第一批“農(nóng)村定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)”計(jì)劃項(xiàng)目院校。在講解預(yù)防醫(yī)學(xué)這門(mén)課程時(shí)，教師充分發(fā)揮中醫(yī)教學(xué)資源的優(yōu)勢(shì)，樹(shù)立“治未病”的理念，幫助學(xué)生逐步樹(shù)立中西醫(yī)未病先防的思想。

綜上所述，我們對(duì)云南中醫(yī)藥大學(xué)的預(yù)防醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行了調(diào)查和分析，運(yùn)用整合技術(shù)推動(dòng)提高“學(xué)生主體性”為目標(biāo)的預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)改革實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)整合技術(shù)的運(yùn)用顯著發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動(dòng)性。