劉川川,吳 鵬,葉春萍,沈翠華,陳盈盈

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江溫州 325000

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是用關(guān)節(jié)假體替代人體病損髖關(guān)節(jié)以重建關(guān)節(jié)的矯形手術(shù),是骨科最常見(jiàn)手術(shù)之一,全球每年開(kāi)展100多萬(wàn)例[1]。THA實(shí)現(xiàn)理想的康復(fù)結(jié)局需要患者積極配合參與康復(fù)鍛煉?？謩?dòng)癥又稱運(yùn)動(dòng)恐懼,是指外科手術(shù)或慢性疼痛患者由于害怕身體活動(dòng)引起疼痛或擔(dān)心再次受傷,對(duì)身體活動(dòng)或鍛煉產(chǎn)生過(guò)度警惕的恐懼心理[2]。有研究[3]表明,THA患者術(shù)后功能鍛煉依從性為60%左右,完全依從的患者僅10%～20%?？謩?dòng)癥已被證實(shí)對(duì)THA患者術(shù)后的功能結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響[4]。本研究旨在調(diào)查T(mén)HA患者術(shù)后恐動(dòng)癥現(xiàn)狀并分析其影響因素,以幫助臨床醫(yī)護(hù)人員有效識(shí)別患者運(yùn)動(dòng)恐懼心理,改善THA患者術(shù)后早期活動(dòng)的不良狀況,為制定恐動(dòng)癥干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法選取2021年6月至2022年2月期間首次行THA且符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):首次行單側(cè)THA;年齡≥18周歲;意識(shí)清楚,自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):患有認(rèn)知障礙、精神疾病或術(shù)后發(fā)生譫妄無(wú)法正常交流;伴有下肢深靜脈血栓或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;合并嚴(yán)重心肺疾病。考慮樣本量應(yīng)為變量個(gè)數(shù)的5～10倍,本研究調(diào)查變量為16個(gè),考慮20%的無(wú)應(yīng)答率,計(jì)算樣本量為100～200例。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,審批號(hào):KY2021-175。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表內(nèi)容,包括人口學(xué)資料和疾病資料。人口學(xué)資料:年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療付費(fèi)類型等。疾病資料:BMI、診斷、病程、合并疾病等。

1.2.2恐動(dòng)癥評(píng)分表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK)

本研究采用胡文[5]漢化的量表,共17個(gè)條目,每個(gè)條目從“完全反對(duì)”到“完全同意”進(jìn)行評(píng)價(jià),分別計(jì)1～4分,得分范圍17～68分,>37分則為恐動(dòng)癥,得分越高說(shuō)明患者恐動(dòng)水平越高。該量表 Cronbach's α系數(shù)為0.860。

1.2.3社會(huì)支持評(píng)定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)

采用肖水源[6]SSRS調(diào)查T(mén)HA患者的社會(huì)支持情況。該量表共10個(gè)條目,包含主觀支持(1、3、4、5條目)、客觀支持(2、6、7條目)和支持利用度(8、9、10條目) 3個(gè)維度。條目1～4及條目8～10每項(xiàng)1～4分,第5條目分4項(xiàng)計(jì)總分,第6、7條目有幾項(xiàng)來(lái)源得幾分。維度分即所屬條目得分之和,量表總分即10個(gè)條目分?jǐn)?shù)相加之和。量表總分72分,得分越高,說(shuō)明患者的社會(huì)支持水平越高。該量表 Cronbach's α系數(shù)為0.870。

1.2.4康復(fù)鍛煉自我效能量表(Self-Efficacy Rehabilitation Outcome Scale,SER)

本研究采用中文版SER[7]進(jìn)行調(diào)查。該量表共12個(gè)條目,包含鍛煉自我效能(5個(gè)條目)和應(yīng)對(duì)自我效能(7個(gè)條目)2個(gè)維度,每個(gè)條目從0分(根本不能)到10分(沒(méi)有任何困難)進(jìn)行評(píng)價(jià),總分120分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者的自我效能即信心越強(qiáng)。該量表 Cronbach's α系數(shù)為0.942。

總而言之，不同的階段有著不同的教育需求。利用本土文化資源組織美術(shù)指導(dǎo)活動(dòng)，能夠開(kāi)闊幼兒的想象空間，豐富幼兒的知識(shí)儲(chǔ)備，提升他們的審美水平，是一舉數(shù)得的，我們必須認(rèn)真去實(shí)踐。另外，開(kāi)展形式多樣的美術(shù)活動(dòng)，巧妙滲透了本土文化資源，可以體現(xiàn)幼兒的個(gè)性特征，發(fā)揮地方文化的引入價(jià)值，使幼兒園長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)變得越來(lái)越順利。對(duì)此，教師們一定要付出更多的努力，才將收獲意外的驚喜，給孩子的明天創(chuàng)造出無(wú)限可能，真正體現(xiàn)生本教育的內(nèi)涵，達(dá)到寓教于樂(lè)的目的。

1.2.5疼痛數(shù)字評(píng)分表(Numerical Rating Scale,NRS)

NRS由一條直線組成,總分0～10分,0分表示沒(méi)有疼痛,10分表示無(wú)法忍受的疼痛。

1.3 資料收集方法

在患者行THA術(shù)后第2天或第3天,由研究者在患者床旁發(fā)放問(wèn)卷,詳細(xì)告知本次調(diào)查的意義及目的,解釋選項(xiàng)的含義及填寫(xiě)的注意事項(xiàng),獲得患者知情同意。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收并檢查其完整性。如患者不能自行閱讀或書(shū)寫(xiě),由研究者向患者客觀陳述問(wèn)題及選項(xiàng),研究者根據(jù)患者回答代患者在問(wèn)卷勾選答案。一般資料調(diào)查表的內(nèi)容由研究者從電子病歷獲取。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有原始調(diào)查數(shù)據(jù)錄入Excel軟件。使用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)描述,單因素分析采用2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法,各量表與恐動(dòng)癥量表得分之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)進(jìn)行分析。將單因素分析中P<0.05的變量納入logistic回歸模型,以是否發(fā)生恐動(dòng)癥為因變量,采用逐步法納入自變量,分析THA患者恐動(dòng)癥的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 THA患者的一般資料及恐動(dòng)癥單因素分析

本次共調(diào)查了175例THA患者,恐動(dòng)癥發(fā)生率42.3%,TSK量表得分(36.73±4.67)分。以TSK量表得分>37分的74例患者為恐動(dòng)組,得分≤37分的101例患者為無(wú)恐動(dòng)組。THA患者的一般資料及恐動(dòng)癥單因素分析見(jiàn)表1,單因素分析結(jié)果顯示性別、年齡、文化程度、合并慢性病數(shù)量、病程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 各量表得分情況

本研究納入患者的各量表得分情況見(jiàn)表2。

表2 各量表得分情況(n=175)

2.3 各項(xiàng)目得分與TSK得分的相關(guān)性分析

各項(xiàng)目得分與TSK得分的相關(guān)性見(jiàn)表3。相關(guān)性分析結(jié)果顯示,TSK得分與SSRS中客觀支持、支持利用度得分和SER中鍛煉自我效能、應(yīng)對(duì)自我效能得分呈負(fù)相關(guān),與NRS評(píng)分呈正相關(guān)。

表3 各項(xiàng)目得分與TSK得分的相關(guān)性分析

2.4 THA患者恐動(dòng)癥的logistic回歸分析

以是否存在恐動(dòng)癥為因變量,TSK評(píng)分≤37分=0,>37分=1。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量以及SSRS中客觀支持和支持利用度、SER中鍛煉自我效能和應(yīng)對(duì)自我效能、NRS評(píng)分納入回歸模型,其中連續(xù)變量原值錄入,分類變量賦值見(jiàn)表4。擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P>0.05。logistic回歸分析結(jié)果顯示性別、NRS評(píng)分、文化程度、客觀支持、應(yīng)對(duì)自我效能是獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。見(jiàn)表5。

表4 自變量賦值方式

表5 THA患者恐動(dòng)癥的logistic回歸分析

3 討論

3.1 THA患者恐動(dòng)癥發(fā)生率處于較高水平

本研究結(jié)果顯示,THA患者恐動(dòng)癥發(fā)生率為42.3%,高于國(guó)外研究[8]的30.5%,這可能與本研究是在術(shù)后第2天或第3天進(jìn)行調(diào)查而國(guó)外學(xué)者是在術(shù)前進(jìn)行調(diào)查有關(guān)。在加速康復(fù)背景的驅(qū)動(dòng)及技術(shù)的日益成熟下,部分地區(qū)關(guān)節(jié)置換的住院模式開(kāi)始探索日間手術(shù)模式[9]。已有研究[10]表明,出院時(shí)高水平的運(yùn)動(dòng)恐懼會(huì)影響患者的功能結(jié)局及患者希望達(dá)到的活動(dòng)水平。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者的恐動(dòng)水平開(kāi)展針對(duì)性的教育,向患者講解恐動(dòng)癥對(duì)預(yù)后的危害,盡早開(kāi)展院內(nèi)功能鍛煉障礙的干預(yù),以降低術(shù)后24～48 h內(nèi)的恐動(dòng)水平,實(shí)現(xiàn)患者更早的功能康復(fù)。

3.2 THA患者恐動(dòng)癥影響因素分析

3.2.1性別

本研究結(jié)果顯示,女性患者更容易發(fā)生恐動(dòng)癥。一項(xiàng)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的調(diào)查[11]同樣發(fā)現(xiàn)女性恐動(dòng)癥發(fā)生率更高。這可能與女性對(duì)疼痛更為敏感有關(guān)。本研究結(jié)果提示醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)密切關(guān)注女性患者的心理狀態(tài),積極了解患者的需求并疏導(dǎo)其對(duì)運(yùn)動(dòng)的負(fù)面情緒。

3.2.2疼痛

本研究結(jié)果顯示,THA患者NRS評(píng)分越高越容易發(fā)生恐動(dòng)癥,這與陳玉倩[12]的研究結(jié)果一致。既往髖部疾病慢性疼痛的體驗(yàn)和術(shù)后活動(dòng)時(shí)的急性疼痛使患者認(rèn)為疼痛是一種威脅,潛意識(shí)認(rèn)為自己此刻進(jìn)行活動(dòng)并不安全,因此對(duì)運(yùn)動(dòng)或鍛煉采取回避行為。本研究結(jié)果提示骨科護(hù)士應(yīng)在圍手術(shù)期教會(huì)患者正確認(rèn)識(shí)疼痛,告知患者疼痛并不等于危險(xiǎn),并在患者活動(dòng)時(shí)做好疼痛控制與動(dòng)態(tài)評(píng)估,積極聽(tīng)取患者的主觀感受,觀察其因疼痛產(chǎn)生的負(fù)面情緒及對(duì)抗行為,促進(jìn)早期活動(dòng)的順利開(kāi)展。

3.2.3文化程度

本研究發(fā)現(xiàn)文化程度低的患者恐動(dòng)癥發(fā)生率更高,這與Aily等[13]對(duì)膝關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行調(diào)查的結(jié)果一致。分析其原因可能是:文化程度低的患者對(duì)早期活動(dòng)存在錯(cuò)誤的認(rèn)知,擔(dān)心過(guò)早活動(dòng)會(huì)造成假體脫落或骨折,更傾向于采取保守的方式面對(duì)術(shù)后的變化;而文化程度高的患者對(duì)手術(shù)本身以及鍛煉的必要性有較高的認(rèn)知,更傾向采取多種渠道獲得疾病相關(guān)知識(shí),以積極方式應(yīng)對(duì)術(shù)后的活動(dòng)與疼痛。針對(duì)文化程度低的患者,醫(yī)護(hù)人員可以在術(shù)前通過(guò)視頻或既往成功案例開(kāi)展認(rèn)知干預(yù),告知早期運(yùn)動(dòng)對(duì)康復(fù)的益處,提高其主動(dòng)鍛煉的積極性。

3.2.4客觀支持

本研究結(jié)果顯示,恐動(dòng)水平與客觀支持呈負(fù)相關(guān),這與安玉蘭等[14]對(duì)胸腰椎骨折術(shù)后患者的研究結(jié)果一致。在日常護(hù)理中充分了解THA患者的客觀支持情況,邀請(qǐng)照顧者共同參與康復(fù)計(jì)劃,發(fā)揮其支持作用,并組織康復(fù)鍛煉受益者分享參與鍛煉的體驗(yàn)及收獲。骨科護(hù)士可以制作圖文結(jié)合的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鍛煉宣教資料,給患者提供實(shí)際的支持與引導(dǎo)。

3.2.5應(yīng)對(duì)自我效能

本研究結(jié)果顯示,應(yīng)對(duì)自我效能得分較低的THA患者更容易發(fā)生恐動(dòng)癥,提示THA患者對(duì)自我能否實(shí)現(xiàn)抬高大腿及站立行走等術(shù)后狀態(tài)有信心,但對(duì)參與術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃以及可能帶來(lái)的疼痛應(yīng)對(duì)信心較低。應(yīng)對(duì)效能較低的患者面對(duì)手術(shù)及術(shù)后活動(dòng)的疼痛帶來(lái)的挫敗感,由于缺乏應(yīng)對(duì)的信心,導(dǎo)致對(duì)術(shù)后鍛煉采取躲避的方式。醫(yī)護(hù)人員在患者首次下床活動(dòng)時(shí),協(xié)同康復(fù)師給予專業(yè)及明確的鍛煉方法,鼓勵(lì)患者積極面對(duì),并主動(dòng)了解患者在運(yùn)動(dòng)之后的感受,針對(duì)不同患者給予個(gè)體化的引導(dǎo),可通過(guò)自我效能干預(yù)、量化運(yùn)動(dòng)方案,循序漸進(jìn)地提升患者的積極性。