黃旭葉,邵冬玲,盧芳燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310009

隨著肝移植技術(shù)及供者器官保存技術(shù)的成熟、新型免疫抑制劑的研發(fā)、規(guī)范的肝移植圍手術(shù)期管理等,肝移植受者術(shù)后5年生存率已達(dá)70%～85%[1]。肝移植術(shù)后糖尿病是指肝移植術(shù)后發(fā)現(xiàn)的糖尿病,是術(shù)后常見(jiàn)代謝性并發(fā)癥之一。研究[2]報(bào)道,肝移植術(shù)后糖尿病發(fā)生率為30%～40%。肝移植術(shù)后由于缺乏規(guī)范化的血糖管理,移植術(shù)后患者血糖波動(dòng)明顯,無(wú)癥狀性低血糖發(fā)生率及短期病死率呈現(xiàn)增加趨勢(shì),同時(shí)移植遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)病率、慢性腎功能不全及心腦血管并發(fā)癥發(fā)病率和病死率都升高,影響患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量及長(zhǎng)期生存率[3-4]。目前臨床上關(guān)于肝移植術(shù)后糖尿病的研究越來(lái)越多,然而缺乏基于循證的肝移植術(shù)后血糖管理臨床實(shí)踐方案來(lái)指導(dǎo)患者術(shù)后血糖的規(guī)范化管理,因此需要構(gòu)建一套符合我國(guó)國(guó)情的肝移植術(shù)后血糖管理方案,為臨床提供循證依據(jù)及決策支持,指導(dǎo)肝移植受者術(shù)后規(guī)范化的血糖管理。

1 方法

1.1 循證方法

1.1.1成立研究小組

本研究小組由13位具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的器官移植、急危重癥、內(nèi)分泌、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、臨床藥學(xué)的專家組成。學(xué)歷構(gòu)成:碩士4名,碩士在讀4名,本科5名。職稱構(gòu)成:副主任護(hù)師1名,主管護(hù)師7名,主治醫(yī)師2名,主管藥師1名,主管康復(fù)技師1名,主管營(yíng)養(yǎng)師1名。研究小組成員主要職責(zé):對(duì)基于循證形成的肝移植術(shù)后血糖管理的最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié),明確證據(jù)實(shí)施的障礙因素及促進(jìn)因素,并根據(jù)前期障礙因素及促進(jìn)因素分析的結(jié)果,形成肝移植術(shù)后血糖管理方案初稿,形成德?tīng)柗茖＜液冋{(diào)查問(wèn)卷;確定函詢專家;對(duì)函詢專家反饋的結(jié)果予以匯總整理及統(tǒng)計(jì)分析,從而明確下一輪專家函詢調(diào)查問(wèn)卷及函詢專家;最終構(gòu)建肝移植術(shù)后血糖管理方案。

1.1.2文獻(xiàn)檢索

依照循證檢索資源的“6S證據(jù)資源金字塔模型”,系統(tǒng)檢索UpToDate、Embase、PubMed、Cochrane Library、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)中關(guān)于肝移植術(shù)后糖尿病的相關(guān)證據(jù),檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年6月15日。以“器官移植/肝臟移植/肝移植”“高血糖/應(yīng)激性高血糖/移植后糖尿病/移植術(shù)后糖尿病/代謝綜合征/代謝病/糖代謝異?！薄皬?qiáng)化胰島素治療/血糖監(jiān)測(cè)/血糖管理/血糖控制/免疫抑制劑/運(yùn)動(dòng)計(jì)劃/康復(fù)運(yùn)動(dòng)/運(yùn)動(dòng)療法/加速康復(fù)/快速康復(fù)/營(yíng)養(yǎng)管理/飲食管理”作為中文檢索詞;以“organ graft/organ transplantation/liver graft/liver transplantation”“hyperglycemia/stress hyperglycemia/new-onset diabetes mellitus after transplantation/post-transplantation diabetes mellitus/metabolic complications/metabolic diseases/abnormal glucose metabolism/PTDM/NODAT”“intensive insulin therapy/glycemic control/glucose monitoring/blood sugar monitoring/blood glucose management/glucose management/glycemic management/glucose control/immune depressant/immunosuppressive agents/rehabilitation exercise/exercise therapy/exercise rehabilitation/enhanced recovery after surgery/fast-track surgery/early mobilization/early ambulation/ERAS/FTS/nutrition management/diet management/dietary management”作為英文檢索詞,并對(duì)以上檢索詞采用不同檢索策略。此外,檢索證據(jù)中的參考文獻(xiàn)及參考文獻(xiàn)中納入研究的原始文獻(xiàn),以補(bǔ)充獲取相關(guān)證據(jù)。

1.1.3文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象年齡≥18周歲,涉及肝移植術(shù)后糖尿病的相關(guān)研究;文獻(xiàn)類型包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、臨床決策、指南、規(guī)范、專家共識(shí)、Meta分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié);發(fā)表語(yǔ)言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前即診斷為糖尿病的肝移植患者;研究對(duì)象為再次肝移植患者或多器官聯(lián)合移植;無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn);國(guó)外文獻(xiàn)的中文翻譯版本;重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)及其他可疑重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn)。

1.1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證培訓(xùn)的研究人員以互盲的形式對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),對(duì)存在不同意見(jiàn)的證據(jù),與第3名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證培訓(xùn)的研究人員通過(guò)小組討論評(píng)定。系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)。指南及規(guī)范采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用澳大利亞喬安娜布里斯格研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。專家共識(shí)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)的研究類型。

1.1.5初步構(gòu)建肝移植術(shù)后血糖管理方案

根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)定結(jié)果,嚴(yán)格按循證方法篩選形成最佳證據(jù)總結(jié)。以渥太華研究應(yīng)用模式(Ottawa Model of Research Use,OMRU)為指導(dǎo),通過(guò)研究小組討論將最佳證據(jù)總結(jié)從證據(jù)、潛在采納者、實(shí)踐環(huán)境三方面以FAME(“F”即feasibility可行性、“A”即appropriateness適宜性、“M”即meaningfulness臨床意義、“E”即effectiveness有效性)原則進(jìn)行障礙因素及促進(jìn)因素分析,根據(jù)前期障礙因素及促進(jìn)因素分析結(jié)果,結(jié)合專業(yè)判斷及目前臨床實(shí)踐常規(guī)初步構(gòu)建肝移植術(shù)后血糖管理方案,包括5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo),16項(xiàng)二級(jí)指標(biāo),53項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

1.2 德?tīng)柗品▽＜液?/h3>

本研究甄選的26位函詢專家來(lái)自浙江省內(nèi)各綜合三級(jí)甲等醫(yī)院從事器官移植、急危重癥、內(nèi)分泌、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、臨床藥學(xué)等專科工作,具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。專家年齡33～51歲,平均年齡(40.24±4.93)歲;工作年限7～33年,平均工作年限(18.08±6.56)年;博士2人,碩士5人,本科19人;正高級(jí)職稱1人,副高級(jí)職稱9人,中級(jí)職稱16人。將函詢調(diào)查問(wèn)卷以電子郵件的形式發(fā)給專家審閱,請(qǐng)專家按照Likert 5級(jí)評(píng)分法,就條目的可操作性及重要性予以評(píng)分。問(wèn)卷的修改原則:刪除專家對(duì)于某項(xiàng)條目的可操作性或重要性評(píng)分在4分以下或其變異系數(shù)≥0.25的條目。對(duì)于提出質(zhì)疑或意見(jiàn)的條目及函詢專家提出的增加條目則經(jīng)研究小組討論后確定該條目保留、修改、刪除。如果專家在第一輪函詢熟悉程度自評(píng)中選擇“較不熟悉”或“很不熟悉”,則在下一輪取消對(duì)該專家的函詢。本研究共進(jìn)行2輪函詢,最終保留可操作性和重要性評(píng)分均為4分及以上且變異系數(shù)<0.25的條目。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用描述性統(tǒng)計(jì)和非參數(shù)檢驗(yàn)等方法。專家的積極程度通過(guò)專家函詢表的回收率表示;專家權(quán)威系數(shù)表示專家的權(quán)威程度;專家意見(jiàn)的集中程度用各條目評(píng)價(jià)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示;專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用W值、2檢驗(yàn)、變異系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

檢索文獻(xiàn)共948篇,經(jīng)去重、閱讀題目和摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩,最終納入9篇文獻(xiàn),其中系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[7]、專家共識(shí)3篇[3,8-9]、規(guī)范1篇[10]、指南2篇[11-12]、臨床決策1篇[13]、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1篇[14]。1篇[7]系統(tǒng)評(píng)價(jià)大部分條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,除條目4“發(fā)表狀態(tài)是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中,如灰色文獻(xiàn)?”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”,整體質(zhì)量高,研究設(shè)計(jì)較完整,準(zhǔn)予納入。2篇[3,8]專家共識(shí)大部分條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,除條目6評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”,整體質(zhì)量高,研究設(shè)計(jì)較完整,準(zhǔn)予納入。1篇[9]專家共識(shí)大部分條目評(píng)價(jià)結(jié)果為“是”,除條目2和條目6評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”,整體質(zhì)量高,研究設(shè)計(jì)較完整,準(zhǔn)予納入。1篇[10]規(guī)范各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比分別為:獨(dú)立性44.0%、牽涉人員47.5%、應(yīng)用性52.0%、嚴(yán)謹(jǐn)性55.0%、清晰性77.5%、范圍與目的100.0%,該規(guī)范≥30%的領(lǐng)域數(shù)為6,其中規(guī)范≥60%的領(lǐng)域數(shù)為2,推薦級(jí)別為B級(jí)。1篇[11]指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比為:獨(dú)立性55.0%、嚴(yán)謹(jǐn)性57.0%、牽涉人員63.0%、應(yīng)用性67.0%、清晰性70.0%、范圍與目的100.0%,該指南≥30%的領(lǐng)域數(shù)為6,其中≥60%的領(lǐng)域數(shù)為4,推薦級(jí)別為B級(jí);1篇[12]指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比為:清晰性77.5 %、嚴(yán)謹(jǐn)性85.0%、牽涉人員85.0 %、范圍與目的100.0%、應(yīng)用性100.0%、獨(dú)立性100.0%,該指南≥30%的領(lǐng)域數(shù)為6,≥60%的領(lǐng)域數(shù)為6,推薦級(jí)別為A級(jí)。1篇[13]臨床決策證據(jù)依據(jù)的原始文獻(xiàn)來(lái)源于1篇指南,該指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比分別為:應(yīng)用性33.0%、嚴(yán)謹(jǐn)性47.0%、獨(dú)立性50.0%、牽涉人員52.0%、清晰性52.0%、范圍與目的100.0%,該指南≥30%的領(lǐng)域數(shù)為6,其中≥60%的領(lǐng)域數(shù)為1,推薦級(jí)別為B級(jí)。1篇[14]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)大部分條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,除條目4“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法?”、條目5“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法?”及條目6“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法?”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”,整體質(zhì)量高,研究設(shè)計(jì)較完整,準(zhǔn)予納入。

2.2 專家積極系數(shù)與權(quán)威程度

本研究共進(jìn)行2輪專家函詢,第一輪發(fā)放函詢調(diào)查問(wèn)卷26份,回收有效調(diào)查問(wèn)卷25份;第二輪發(fā)放函詢調(diào)查問(wèn)卷25份,回收有效調(diào)查問(wèn)卷24份。第一輪專家函詢積極系數(shù)為96.15%(25/26),第二輪專家函詢積極系數(shù)為96.00%(24/25),2輪專家函詢積極系數(shù)說(shuō)明專家的積極性很高。根據(jù)回收的有效函詢調(diào)查問(wèn)卷中各專家針對(duì)判斷依據(jù)及問(wèn)題熟悉程度作出的自我評(píng)價(jià),得出第一輪函詢專家權(quán)威系數(shù)為0.84和第二輪函詢專家權(quán)威系數(shù)為0.84,2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)均≥0.7,說(shuō)明專家權(quán)威程度高。

2.3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

第一輪函詢各指標(biāo)重要性變異系數(shù)為0.04～0.27,可操作性變異系數(shù)為0.04～0.32。第二輪函詢各指標(biāo)重要性變異系數(shù)為0.06～0.23,可操作性變異系數(shù)為0.06～0.26。2輪函詢專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度見(jiàn)表1。

表1 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.4 專家函詢指標(biāo)篩選結(jié)果

2.4.1第一輪函詢指標(biāo)篩選結(jié)果

第一輪函詢中新增1項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、2項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、11項(xiàng)三級(jí)指標(biāo);修改6項(xiàng)三級(jí)指標(biāo);刪除3項(xiàng)三級(jí)指標(biāo);合并2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)為1項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。肝移植術(shù)后血糖管理方案第一輪專家函詢結(jié)果經(jīng)討論修改為6項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、18項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、60項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

2.4.1.1 刪除的指標(biāo)

三級(jí)指標(biāo) “每日能量需求30 kcal/kg理想體重,蛋白攝入量1.5 g/kg理想體重,糖脂比6∶4或5∶5”可操作性均數(shù)為3.84,變異系數(shù)為0.26,研究小組討論后予以刪除。三級(jí)指標(biāo) “建議有規(guī)律的中等強(qiáng)度鍛煉,每日至少消耗836.8 kJ熱量,每周至少150 min的活動(dòng)量為宜”,可操作性均數(shù)為3.60,變異系數(shù)為0.32,研究小組討論后予以刪除。三級(jí)指標(biāo) “肝移植術(shù)后受者以BMI<25 kg/m2為控制目標(biāo)”,可操作性均數(shù)為3.84,變異系數(shù)為0.30,研究小組討論后予以刪除。

2.4.1.2 新增的指標(biāo)

1位專家建議增加心理相關(guān)條目,研究小組討論后認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注肝移植術(shù)后高血糖受者抑郁及焦慮等負(fù)性心理情緒,予以采納,增加一級(jí)指標(biāo)“心理干預(yù)”,增加二級(jí)指標(biāo)“心理評(píng)估及支持性心理治療”及“患者自我管理”,增加三級(jí)指標(biāo)“肝移植術(shù)后出現(xiàn)負(fù)性心理情緒的受者,予焦慮自評(píng)量表自評(píng)以評(píng)估患者心理健康狀況”“肝移植術(shù)后出現(xiàn)負(fù)性心理情緒的受者,予抑郁自評(píng)量表自評(píng)以評(píng)估患者心理健康狀況”“焦慮自評(píng)量表自評(píng)標(biāo)準(zhǔn)分>50分或抑郁自評(píng)量表自評(píng)標(biāo)準(zhǔn)分>50分的肝移植受者予精神衛(wèi)生科會(huì)診,盡早行支持性心理干預(yù)治療及護(hù)理”。1位專家針對(duì)三級(jí)指標(biāo) “主管護(hù)士對(duì)患者開(kāi)展肝移植術(shù)后糖尿病營(yíng)養(yǎng)方面相關(guān)知識(shí)面對(duì)面指導(dǎo),為患者提供個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案”,認(rèn)為因患者飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣等問(wèn)題導(dǎo)致宣教效果及血糖控制不佳的肝移植術(shù)后受者,可請(qǐng)?zhí)悄虿？谱o(hù)士對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一宣教及跟蹤,予以線上或平臺(tái)教育及咨詢,且定時(shí)隨訪,研究小組討論后決定采納,增加三級(jí)指標(biāo)“對(duì)健康宣教效果不佳,或因患者飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣問(wèn)題導(dǎo)致血糖不穩(wěn)定的移植受者,由糖尿病?？谱o(hù)士進(jìn)行一對(duì)一宣教及跟蹤隨訪”。1位專家認(rèn)為肝移植術(shù)后患者進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)時(shí)需要投入相關(guān)康復(fù)設(shè)備,研究小組討論后決定采納,增加三級(jí)指標(biāo)“科室配備具有稱重功能的床單位設(shè)備”及“科室配備相關(guān)康復(fù)設(shè)備”。2位專家建議增加低血糖處理流程培訓(xùn),研究小組討論認(rèn)為,從患者護(hù)理安全角度考慮,低血糖急救流程培訓(xùn)非常重要,予以采納,增加三級(jí)指標(biāo)“對(duì)護(hù)士進(jìn)行低血糖急救流程的培訓(xùn),每年開(kāi)展低血糖應(yīng)急情景模擬演練”。1位專家建議定時(shí)開(kāi)展高血糖、低血糖或血糖控制不佳的案例討論,研究小組討論認(rèn)為定期開(kāi)展臨床案例討論有助于臨床血糖管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),1位專家認(rèn)為科室管理者應(yīng)重視血糖管理項(xiàng)目的進(jìn)展程度,研究小組討論認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)力的支持有助于血糖管理方案的臨床應(yīng)用,均予以采納,增加三級(jí)指標(biāo)“科室管理者定時(shí)開(kāi)展高血糖、低血糖或血糖控制不佳的臨床案例討論”。1位專家認(rèn)為患者主動(dòng)參與及知曉糖尿病有利于其血糖的調(diào)節(jié)和控制,建議增加患者主動(dòng)參與血糖管理?xiàng)l目,研究小組討論后決定采納,增加三級(jí)指標(biāo)“鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與血糖管理”。2位專家建議同伴支持教育或家庭成員監(jiān)督參與患者血糖管理,研究小組討論后決定采納,增加三級(jí)指標(biāo)“采取家屬賦能模式,鼓勵(lì)家屬參與及監(jiān)督患者的血糖管理”及“建立基于微信群、QQ群等線上媒介的同伴支持教育平臺(tái)”。

2.4.1.3 修改及合并的指標(biāo)

1位專家建議三級(jí)指標(biāo)“對(duì)護(hù)士進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表使用的規(guī)范化培訓(xùn)”及“肝移植受者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查陽(yáng)性,應(yīng)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診”均應(yīng)寫出具體的篩查工具。經(jīng)研究小組討論決定采用指南推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)表(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)對(duì)肝移植術(shù)后受者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,總分≥3分認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)予營(yíng)養(yǎng)評(píng)定,以幫助臨床準(zhǔn)確判斷營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證。1位專家認(rèn)為三級(jí)指標(biāo) “推薦食譜結(jié)構(gòu)以低飽和脂肪酸和低膽固醇、高復(fù)合碳水化合物以及膳食纖維為主”是糖尿病高危人群的膳食推薦,如已確診是糖尿病患者需按糖尿病飲食,肝移植術(shù)后受者予以適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白攝入,研究小組討論后決定采納。1位專家針對(duì)三級(jí)指標(biāo)“制定肝移植術(shù)后受者康復(fù)運(yùn)動(dòng)宣教手冊(cè)”,認(rèn)為運(yùn)動(dòng)宣教視頻更直觀且效果更好,研究小組討論后決定采納。1位專家認(rèn)為三級(jí)指標(biāo) “肝移植受者,術(shù)后禁食期間,每4～6 h監(jiān)測(cè)血糖”中血糖監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間太長(zhǎng),容易發(fā)生低血糖,建議增加血糖監(jiān)測(cè)頻次,研究小組認(rèn)為從患者安全角度考慮,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視低血糖的識(shí)別及防治,術(shù)后禁食期間若出現(xiàn)可疑低血糖臨床癥狀,應(yīng)適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)頻次,采納。1位專家就三級(jí)指標(biāo) “常規(guī)采毛細(xì)血管血監(jiān)測(cè)血糖”,認(rèn)為有動(dòng)脈留置導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測(cè)的可取動(dòng)脈血樣在血?dú)庵袦y(cè)得血糖會(huì)更準(zhǔn)確,予以采納。為精簡(jiǎn)方案,經(jīng)研究小組討論將三級(jí)指標(biāo) “制定肝移植術(shù)后血糖管理標(biāo)準(zhǔn)及流程”及 “對(duì)護(hù)士進(jìn)行肝移植術(shù)后血糖管理標(biāo)準(zhǔn)及流程的規(guī)范化培訓(xùn)并考核”予以合并為“制定并進(jìn)行肝移植術(shù)后血糖管理標(biāo)準(zhǔn)及流程的規(guī)范化培訓(xùn)考核”。

2.4.2第二輪函詢指標(biāo)篩選結(jié)果

第二輪函詢新增2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo),修改1項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)及3項(xiàng)三級(jí)指標(biāo),合并11項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)為5項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。第二輪專家函詢后最終構(gòu)建了6項(xiàng)一級(jí)指標(biāo),18項(xiàng)二級(jí)指標(biāo),56項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的肝移植術(shù)后血糖管理方案,見(jiàn)表2。

表2 肝移植術(shù)后血糖管理方案

2.4.2.1 新增的指標(biāo)

1位專家建議取自中心靜脈導(dǎo)管或動(dòng)脈的血標(biāo)本應(yīng)該使用血?dú)夥治鰞x或在實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血糖,專家小組討論后認(rèn)為紅細(xì)胞比積減低等因素影響血糖儀測(cè)量血糖的準(zhǔn)確性,決定采納,新增三級(jí)指標(biāo)“取自中心靜脈導(dǎo)管或動(dòng)脈的血標(biāo)本應(yīng)該使用血?dú)夥治鰞x或在實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血糖”。1位專家認(rèn)為根據(jù)臨床護(hù)理工作量,建議護(hù)士合理配置人力資源,研究小組討論后決定采納,新增三級(jí)指標(biāo) “護(hù)士合理的人力資源配置”。

2.4.2.2 修改的指標(biāo)

1位專家認(rèn)為健康教育包括心理干預(yù)、患者自我管理等,可以提高患者血糖自我管理能力,研究小組討論后決定采納,1項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)“心理干預(yù)”修改為“健康教育”。1位專家就三級(jí)指標(biāo) “肝移植受者接受胰島素靜脈輸注治療,每1～2 h監(jiān)測(cè)血糖”從臨床可操作性考慮,建議病情平穩(wěn)后減少監(jiān)測(cè)頻次,研究小組討論后決定采納,修改為“肝移植受者接受胰島素靜脈輸注治療,每1～2 h監(jiān)測(cè)血糖,血糖測(cè)定連續(xù)3次以上達(dá)控制目標(biāo),結(jié)合患者的臨床狀態(tài)及合并癥狀,測(cè)定頻率可改為4 h一次,加強(qiáng)低血糖的監(jiān)測(cè)”。1位專家就三級(jí)指標(biāo) “常規(guī)采毛細(xì)血管血監(jiān)測(cè)血糖,有動(dòng)脈留置導(dǎo)管患者,予采動(dòng)脈全血監(jiān)測(cè)血糖”,認(rèn)為若患者無(wú)動(dòng)脈留置導(dǎo)管不能獲取動(dòng)脈血,建議選擇靜脈血測(cè)血糖,研究小組討論后予以采納,修改為三級(jí)指標(biāo) “常規(guī)采毛細(xì)血管血標(biāo)本監(jiān)測(cè)血糖;對(duì)于有創(chuàng)血管內(nèi)監(jiān)測(cè)的患者,所有血標(biāo)本應(yīng)取自動(dòng)脈導(dǎo)管,如果暫時(shí)或持續(xù)不能獲取動(dòng)脈血標(biāo)本,應(yīng)留取靜脈血標(biāo)本監(jiān)測(cè)血糖”。1位專家就三級(jí)指標(biāo) “肝移植受者術(shù)后早期行胰島素治療,以空腹血糖或4 pm(16:00)午后血糖>11.1 mmol/L為胰島素啟動(dòng)閾值”,認(rèn)為臨床除了考慮胰島素啟動(dòng)閾值,還要重點(diǎn)關(guān)注胰島素用藥安全,加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,安全有效地調(diào)整胰島素用藥劑量及用藥速度,專家小組討論后予以采納,修改為三級(jí)指標(biāo) “醫(yī)護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,采用安全有效的胰島素治療方案,并對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行方案的規(guī)范化培訓(xùn)”。

2.4.2.3 合并的指標(biāo)

1位專家就三級(jí)指標(biāo) “臨床醫(yī)護(hù)人員在營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)應(yīng)持續(xù)、勻速” “對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注治療患者均選擇使用營(yíng)養(yǎng)泵”及 “對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈輸注治療患者均選擇使用輸液泵”為不同類型營(yíng)養(yǎng)液輸注使用的設(shè)備及輸注方式、速度要求,認(rèn)為可以合并精簡(jiǎn)為1項(xiàng)指標(biāo),研究小組討論后予以采納,合并為“對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注治療患者均選擇使用營(yíng)養(yǎng)泵,對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈輸注治療患者均選擇使用輸液泵,營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)應(yīng)持續(xù)、勻速”。1位專家就三級(jí)指標(biāo) “科室配備具有稱重功能的床單位設(shè)備”及 “科室配備相關(guān)康復(fù)設(shè)備”,認(rèn)為均是從科室層面需要增加的器械設(shè)備可以合并為1項(xiàng)指標(biāo),予以采納,合并為“科室配備具有稱重功能的床單位設(shè)備及相關(guān)康復(fù)設(shè)備”。1位專家就三級(jí)指標(biāo)“對(duì)護(hù)士進(jìn)行床邊快速血糖測(cè)定操作技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)”及“對(duì)護(hù)士進(jìn)行床邊快速血糖測(cè)定操作技術(shù)考核”,認(rèn)為均是臨床操作技術(shù)的教學(xué)內(nèi)容,可以合并為同一指標(biāo),研究小組討論后予以采納,合并為 “對(duì)護(hù)士進(jìn)行床邊快速血糖測(cè)定操作技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)及考核”。1位專家就三級(jí)指標(biāo) “醫(yī)護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,胰島素用量降至24 U/d以下,且移植肝功能正常時(shí),改口服降糖藥物”及 “醫(yī)護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,血糖控制差,則予胰島素+口服降糖藥物”,認(rèn)為均是口服降糖藥物在不同臨床情景下用藥方案調(diào)整,可以合并為1項(xiàng)指標(biāo),專家小組討論后予以采納,合并為 “醫(yī)護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,胰島素用量降至24 U/d以下,且移植肝功能正常時(shí),改口服降糖藥物,血糖控制差,則予胰島素+口服降糖藥物”。1位專家就三級(jí)指標(biāo) “肝移植術(shù)后出現(xiàn)負(fù)性心理情緒受者,予焦慮自評(píng)量表自評(píng)以評(píng)估患者心理健康狀況”及 “肝移植術(shù)后出現(xiàn)負(fù)性心理情緒受者,予抑郁自評(píng)量表自評(píng)以評(píng)估患者心理健康狀況”,認(rèn)為是肝移植術(shù)后患者不同心理評(píng)估工具的選擇,可以合并為1項(xiàng)指標(biāo),研究小組討論后予以采納,合并為 “術(shù)后出現(xiàn)負(fù)性情緒的肝移植受者,予焦慮自評(píng)量表或抑郁自評(píng)量表自評(píng)以評(píng)估患者心理健康狀況”。

3 討論

3.1 研究方法科學(xué)性和研究結(jié)果可靠性分析

本方案的構(gòu)建基于肝移植術(shù)后糖尿病的相關(guān)研究,基于循證護(hù)理的系統(tǒng)評(píng)價(jià)法,文獻(xiàn)的檢索與分析過(guò)程嚴(yán)格遵循國(guó)際Cochrane規(guī)定的八個(gè)步驟,因此最佳證據(jù)總結(jié)是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、科學(xué)的。為了促進(jìn)證據(jù)后續(xù)的臨床應(yīng)用,以渥太華研究應(yīng)用模式指導(dǎo)證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化,以研究小組討論的方法,對(duì)證據(jù)包括從證據(jù)本身、潛在采納者、實(shí)踐環(huán)境三方面進(jìn)行臨床實(shí)踐的障礙因素及促進(jìn)因素分析,且根據(jù)前期障礙因素及促進(jìn)因素分析結(jié)果,結(jié)合專業(yè)判斷及目前臨床實(shí)踐常規(guī),初步構(gòu)建的肝移植受者術(shù)后血糖管理方案是合理的、可行的。德?tīng)柗品ㄊ嵌ㄐ耘c定量結(jié)合的預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)方法,是一種比較科學(xué)的以專家為信息索取對(duì)象的調(diào)查法,本研究采用德?tīng)柗品▽＜液兪菫榱耸垢髦笜?biāo)更符合我國(guó)國(guó)情。2輪德?tīng)柗茖＜液兎e極系數(shù)分別為96.15%和96.00%,說(shuō)明專家積極性高。專家權(quán)威系數(shù)分別為0.84和0.84,說(shuō)明專家權(quán)威程度高。2輪德?tīng)柗茖＜液兒蟾髦笜?biāo)重要性變異系數(shù)為0.06～0.23,可操作性變異系數(shù)為0.06～0.26,指標(biāo)重要性W值分別為0.126和0.147,指標(biāo)可操作性W值分別為0.201和0.180,P均<0.01,最終保留可操作性和重要性評(píng)分均為4分及以上且變異系數(shù)<0.25的條目,說(shuō)明函詢結(jié)果基本協(xié)調(diào)、可靠。

3.2 方案內(nèi)容的實(shí)用性

本研究最終構(gòu)建了適合我國(guó)國(guó)情的包含營(yíng)養(yǎng)咨詢及營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù)、術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)、個(gè)體化免疫抑制方案、血糖監(jiān)測(cè)及控制目標(biāo)、藥物干預(yù)、健康教育6項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)的肝移植術(shù)后血糖管理方案,為臨床提供循證依據(jù)及決策支持,指導(dǎo)肝移植術(shù)后血糖的規(guī)范化管理。肝移植術(shù)后受者營(yíng)養(yǎng)治療較為復(fù)雜,臨床上需考慮營(yíng)養(yǎng)成分并確定營(yíng)養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證,營(yíng)養(yǎng)干預(yù)保證能量及營(yíng)養(yǎng)素均衡,同時(shí)有效控制移植患者血糖水平及降低并發(fā)癥發(fā)生率[15-16]。本方案為肝移植受者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入成分的合理分配及個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療方案的制定提供臨床決策支持。肝移植術(shù)后受者行術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng),康復(fù)運(yùn)動(dòng)前及康復(fù)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的動(dòng)態(tài)評(píng)估確保了患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)全過(guò)程的安全有效[10,17]。

3.3 方案內(nèi)容的可操作性

移植相關(guān)可調(diào)控性因素免疫抑制劑的應(yīng)用,是肝移植術(shù)后糖尿病或移植術(shù)后糖耐量異常的主要影響因素。肝移植術(shù)后糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一是鈣調(diào)磷酸酶抑制劑引起血糖升高,其中他克莫司致病效應(yīng)最強(qiáng),減少他克莫司用藥劑量或使用環(huán)孢素可減少血糖增高[18-19]。糖皮質(zhì)激素拮抗胰島素使血糖升高,早期撤除激素或免激素的免疫抑制方案可降低肝移植術(shù)后糖尿病的發(fā)生率[18]。給予個(gè)體化免疫抑制方案,合理選擇免疫抑制劑的類型、劑量有利于肝移植術(shù)后糖尿病逆轉(zhuǎn),因此調(diào)整免疫抑制方案時(shí)均衡移植排斥風(fēng)險(xiǎn)和肝移植術(shù)后糖尿病風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)防肝移植術(shù)后糖尿病的重要策略[19]。臨床血糖管理過(guò)程中,醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)關(guān)注肝移植術(shù)后糖尿病的特征性血糖變化,特別是血糖監(jiān)測(cè)頻率需要根據(jù)不同臨床情況確定,以減少血糖波動(dòng),降低高血糖發(fā)生率或低血糖發(fā)生率,同時(shí)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作中護(hù)士的重要性,臨床實(shí)踐中由護(hù)士主導(dǎo)血糖管理方案的執(zhí)行來(lái)達(dá)到血糖控制目標(biāo)[7,9,12,20]。肝移植受者術(shù)后早期行胰島素治療可明顯降低肝移植術(shù)后糖尿病的發(fā)生率,利于血糖的長(zhǎng)期控制,又不增加癥狀性低血糖的發(fā)生率。為達(dá)到術(shù)后血糖控制目標(biāo),胰島素治療是住院期間控制血糖水平的首選治療方式之一,早期行胰島素治療降低長(zhǎng)期使用胰島素的概率,同時(shí)作為胰島素輔助治療藥物之一的口服降糖藥物可減少胰島素用藥量[10,19-20]。臨床上采用綜合健康教育,患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員共同參與血糖管理,其中同伴教育及賦能教育模式可降低患者的焦慮水平,提高患者自我管理行為能力,有效控制血糖水平,改善血糖監(jiān)測(cè)行為及糖代謝指標(biāo)[21-22]。

3.4 本研究的不足及展望

本研究基于循證和德?tīng)柗品?gòu)建了肝移植術(shù)后血糖管理方案,但由于納入研究均為已發(fā)表的研究,未對(duì)灰色文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,可能存在發(fā)表偏倚;同時(shí)受限于檢索詞及檢索語(yǔ)種,可能存在檢索不全面;且研究時(shí)間較短,并受到研究條件、知識(shí)經(jīng)驗(yàn)等諸多因素的限制,對(duì)某些問(wèn)題的分析和探討不夠全面及深入,有待于后續(xù)研究的進(jìn)一步完善;對(duì)于部分條目,專家就可操作性和重要性給出的意見(jiàn)存在較大分歧,原因可能在于不同專家對(duì)肝移植術(shù)后血糖管理的認(rèn)知存在差異。由于時(shí)間原因還沒(méi)有在臨床實(shí)踐中進(jìn)行有效的檢驗(yàn),后續(xù)研究則將本方案應(yīng)用于臨床實(shí)踐中,通過(guò)信效度檢驗(yàn)來(lái)對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià),不斷優(yōu)化肝移植術(shù)后血糖管理方案,從而更好地改善肝移植受者臨床結(jié)局。