夏勤 彭湛 謝麗娜

（江西省豐城市人民醫(yī)院 豐城 331100）

近年來，伴隨我國醫(yī)療技術、儀器設備不斷發(fā)展，腹腔鏡技術得到進一步發(fā)展和完善，腹腔鏡下全子宮切除術在各種子宮疾病的根治中應用廣泛，具有創(chuàng)傷低、恢復快等優(yōu)勢[1]?，F(xiàn)階段腹腔鏡手術已成為臨床治療子宮肌瘤、子宮出血及子宮附件病變患者的重要手段和首選方式。與常規(guī)開腹治療術相比，腹腔鏡治療可有效規(guī)避常規(guī)術式引起的創(chuàng)傷大、出血量多及預后差等影響，整體效果更佳；但該術式下子宮切除后盆底生理結構會發(fā)生改變，導致術后盆底功能障礙的發(fā)生，繼而出現(xiàn)陰道殘端出血等相關并發(fā)癥，影響患者術后恢復及生活質量[2]。如何有效重建患者術后盆底結構成為臨床腹腔鏡下全子宮切除術關注的重點。目前，改良陰道殘端縫合法重新建立子宮骶韌帶、主韌帶及陰道環(huán)，使其具有一體化的特性，能有效保持盆底功能、陰道長度，同時術式操作簡單[3]?；诖?，本研究分析改良陰道殘端縫合法作用于腹腔鏡全子宮切除術中的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2022 年5 月至2023 年5 月江西省豐城市人民醫(yī)院接診的60 例接受全子宮切除術患者納入研究，依據(jù)陰道殘端縫合法不同分為對照組與觀察組，各30 例。對照組年齡40~65 歲，平均年齡（52.50±1.58）歲；體質量指數(shù)（BMI）20~34 kg/m2，平均BMI（27.01±0.81）kg/m2。觀察組年齡41~65 歲，平均年齡（53.05±1.59）歲；BMI 21~34 kg/m2，平均BMI（27.51±0.83）kg/m2。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已獲豐城市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：符合全子宮切除手術要求；患者知曉并簽署知情同意書。排除標準：既往存在盆腔手術史；并發(fā)嚴重腫瘤、臟器病變；存在精神障礙或意識不清；依從性差。

1.2 治療方法 兩組患者均予以全麻干預，協(xié)助患者取膀胱截石位，依托舉宮杯加以輔助干預，充分暴露病灶部位，實行四孔法進行切口穿刺操作。在子宮圓韌帶和附件處用超聲刀充分處理后，將子宮膀胱腹膜進行反折分開后，下推膀胱，隨后用超聲刀分離子宮動靜脈和雙側骶主韌帶，沿舉宮杯位置切開分離陰道穹隆環(huán)形。對照組實行陰道殘端前至后連續(xù)縫合法：從中間前壁頂段至后側實行連續(xù)縫合并打結，隨后用1 號微型套針縫合線，將線固定在雙側韌帶內(nèi)形成橋狀結構，術后陰道殘端橫長2 cm。觀察組實行改良陰道殘端縫合法：從陰道后壁黏膜和腹膜后取出針頭，距兩側殘端頂1 cm、邊緣0.5 cm 處，將兩側主骶韌帶殘端縫合在一起，沿陰道黏膜頂部和切割邊緣返回頂部，將針頭取出，隨后縫合陰道前壁黏膜的切割邊緣和腹膜前邊緣，針進出對準陰道后壁的位置，繃緊縫合線和結，前后四層連續(xù)縫合至中間。術后5~6 d 出院，2 個月內(nèi)禁止性生活和重體力勞動，并做好復查。

1.3 觀察指標 （1）陰道長度：對比切除前后及隨訪4 周后的陰道長度。（2）盆底功能變化：包括陰道收縮時間、盆底肌張力評分和尿失禁程度評分。陰道收縮時間采用PHENIX 神經(jīng)肌肉刺激治療儀（USB-4 型號，法國VIVALNS 公司）以及PHENIX壓力探頭（法國VIVALNS 公司）進行測評，即主動收縮盆底肌肉的持續(xù)時間，反映盆底肌耐力。盆底肌張力判定[4]：采用Oxford 評分對患者的盆底肌張力狀態(tài)進行評分，分值0~5 分，0 分表示無收縮，5 分表示劇烈收縮，可正常持續(xù)對抗。陰道收縮時間判定：醫(yī)護人員及時記錄尿失禁次數(shù)和嚴重程度，按每星期漏尿次數(shù)分為五種程度評分，1 分≤1 次，2 分2~3次，3 分3~7 次，4 分數(shù)次1 d，5 分一直漏尿；按漏尿量分為3 種程度評分，少量為每天尿墊直徑≤2 cm，中量為2~5 cm，大量為5 cm 以上，分別計2 分、4分、6 分；按患者主觀感覺評估失禁對生活影響度評分，分值為0~10 分，患者根據(jù)自身情況進行打分，分數(shù)越高，表示患者認為自身的漏尿程度越嚴重。以上三個指標相加為尿失禁嚴重程度總分（滿分21 分），小于或等于6 分為輕度，7~12 分為中度，12 分以上為重度。（3）臨床指標：對比兩組手術時間、術中出血量和住院時間等臨床指標。（4）性生活滿意度和不良反應。性生活滿意度判定：采用本院自備的滿意度問卷調(diào)查表，滿分100 分，分值越高表明患者性生活滿意度越好。觀察陰道殘端脫垂、直腸膨出等不良反應發(fā)生率。（5）生活質量水平：采用日常生活質量表（SF-36）進行評估，包括生理功能、心理功能、社會功能和活力四項，每項100 分，得分越高代表生活質量水平越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)。計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組陰道長度對比 切除前后兩組陰道長度對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪4 周后觀察組陰道長度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組陰道長度對比（cm，）

表1 兩組陰道長度對比（cm，）

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2.2 兩組盆底功能變化對比 觀察組陰道收縮時間、盆底肌張力評分、尿失禁程度評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組盆底功能變化對比（）

表2 兩組盆底功能變化對比（）

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2.3 兩組臨床指標對比 兩組手術時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量少于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床指標對比（）

表3 兩組臨床指標對比（）

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2.4 兩組性生活滿意度和不良反應發(fā)生情況對比觀察組性生活滿意度高于對照組，不良反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組性生活滿意度和不良反應發(fā)生情況對比[例（%）]

2.5 兩組生活質量對比 觀察組社會功能、軀體功能、心理功能和活力評分均高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組生活質量對比（分，）

表5 兩組生活質量對比（分，）

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3 討論

全子宮切除術是治療婦科子宮疾病常用、基本的一項治療方法。以往傳統(tǒng)切除術中往往是通過腹部子宮切除術或陰道子宮切除術進行，雖有一定療效，但整體手術創(chuàng)傷較大，尤其對腹部或陰道，再加上術中干擾因素眾多，患者術后恢復時間繼而延長，治療效果降低[5]。近些年，伴隨我國醫(yī)療器械的不斷發(fā)展與完善，腹腔鏡、內(nèi)鏡等技術水平和臨床經(jīng)驗不斷豐富，借助腹腔鏡輔助治療已成為當前臨床的首選方式，且是一種相對成熟的手術治療類型[6]。因腹腔鏡全子宮切除術兼具創(chuàng)傷小、術后恢復快、安全性高等優(yōu)勢，現(xiàn)已得到臨床眾多醫(yī)務工作人員和患者的認可，并被廣泛適用于良性子宮疾病中。在正式實行治療時，發(fā)現(xiàn)將子宮周圍韌帶切除的同時，也會對盆底頸環(huán)整體解剖結構進行破壞，繼而無法支撐盆底結構呈完整性和連續(xù)性，支撐力下降，由此可加快陰道穹窿脫垂或前后壁短，隨后演變成其他盆腔器官功能障礙性疾病[7]。而不同陰道殘端縫合治療對患者器官脫垂、陰道長度和盆底功能也會出現(xiàn)不同程度的作用。因此，如何選擇一項高效、安全的陰道斷端縫合方法對改善術后陰道尖端位置、盆腔中部變化、盆腔器官脫垂以及術后生活質量具有重要意義[8]。

有研究指出，全子宮切除術實行中最常用的陰道殘端縫合主要以左右鎖定縫合、側對側縫合和連續(xù)陰道縫合為主，但左右鎖定縫合法對患者的性生活滿意度、盆底功能障礙恢復影響較大[9]。值得注意的是，盆底相關組織和器官的生理功能直接影響盆底韌帶的正常解剖位置和平衡。女性盆底組織結構是由相互連接的器官、骨骼以及結締組織系統(tǒng)三者互為依賴轉換支撐，一旦有一方受到任何損傷，生理功能也會呈下降趨勢[10]?，F(xiàn)階段我國對盆底疾病的研究不斷深入，基于盆底支撐結構的綜合吊床理論得到重視并引入，由理論可知盆底支撐架構是將陰道被垂直分為三個層次。目前，對全子宮切除術后Ⅰ級（骶韌帶-主韌帶水平）陰道穹窿脫垂的認識已得到臨床認可[11]。因此通過修復盆底水平可以從根本上解決上述問題。換句話說，陰道殘端的側角、子宮的主要和圓形韌帶、子宮骶韌帶和適當?shù)穆殉岔g帶可以懸吊和縫合，骶韌帶與主要韌帶的復合體可以重建，能有效預防術后陰道穹窿和陰道壁脫垂的發(fā)生[12]。

本研究結果顯示，隨訪4 周后觀察組陰道長度優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組陰道收縮時間、盆底肌張力評分和尿失禁程度評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組手術時間和住院時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量少于對照組（P＜0.05）。這說明將改良陰道殘端縫合法作用于全子宮切除術中，嚴格遵循盆底重建恢復原則，在實施全子宮切除手術后，對陰道殘端側角、子宮主韌帶、骶韌帶復合體、雙側圓韌帶殘端以及卵巢固有韌帶等部位進行懸吊并縫合，盆底結構得到重建并修復，尤以骶主韌帶陰道環(huán)最為明顯，陰道殘端部位則被牽拉并懸吊。治療期間，其選用的可吸收線縫合陰道殘端側角、子宮骶韌帶、圓形短隆和卵巢固有短隆斷裂端，完整縫合后擰緊滑結并固定，隨后對陰道斷端兩側部位懸吊后，隨之拉動并固定陰道中段，充分暴露手術術野，加強縫合的連續(xù)性和完整性，有效照顧到陰道中段的同時，優(yōu)化縫合步驟，縮短縫合學習曲線；其次，進行縫合的過程中精確懸吊的兩個陰道殘端側角后，便于重建骶骨主韌帶陰道環(huán)結構，繼而明確和恢復盆底解剖結構和功能結構，陰道殘端兩端處于半荷包縫合，使得殘端恢復原有的穹隆狀，加快盆底功能恢復。

臨床實踐證實，針對陰道手術殘端縫合操作中，若縫合效果過于松弛，則會誘發(fā)傷口出血過多，繼而淤積于此形成血腫，嚴重者甚至可導致殘端處切口二次裂開，加劇外界細菌侵襲的風險，致使病灶感染[13~15]；反之，若縫合過緊則又會導致殘端組織呈缺血、缺氧性壞死，影響治療效果的同時反而加重病情。本研究結果顯示，觀察組性生活滿意度高于對照組，而不良反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；觀察組社會功能、軀體功能、心理功能和活力評分均高于對照組（P＜0.05）。這表明借助腹腔鏡輔助干預下采取改良陰道殘端縫合法，在有效保障良好手術視野環(huán)境下觀察機體內(nèi)部各組織結構，精準縫合，迅速找準出血點止血干預后，避免術后出血等并發(fā)癥發(fā)生。此外，該療法還能保障盆底功能和陰道長度達到穩(wěn)定值，性生活滿意度得到提升，簡化手術操作，縮短手術時間和住院時間，不良反應發(fā)生率減少。綜上所述，在腹腔鏡下全子宮切除術患者中實行改良陰道殘端縫合法療效突出，盆底功能恢復的同時，改善陰道長度，減少術中出血量，降低不良反應發(fā)生率，提高性生活滿意度。