林明良

（福建省泉州市泉港區(qū)醫(yī)院 泉州 362800）

腺樣體肥大是臨床兒科較為常見(jiàn)的疾患，是腺樣體受到炎癥反復(fù)刺激，進(jìn)而引起增生肥大，肥大的腺樣體會(huì)不同程度地對(duì)后鼻孔造成阻塞，并壓迫咽鼓管，對(duì)咽喉部及下呼吸道等造成刺激，威脅患兒的正常生活質(zhì)量[1]。目前，臨床多采用腺樣體切除術(shù)對(duì)腺樣體肥大患兒進(jìn)行治療，雖可有效緩解臨床癥狀、避免腺樣體肥大對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育造成影響，但受到患兒年齡較小的限制，導(dǎo)致手術(shù)配合難度較大，故需采取全身麻醉的方式[2]。同時(shí)，腺樣體切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，但造成的創(chuàng)傷相對(duì)較大，需要在術(shù)中進(jìn)行嚴(yán)格的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，且在術(shù)后需要蘇醒徹底[3]。臨床多采用芬太尼、瑞芬太尼等阿片類(lèi)藥物進(jìn)行圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛處理，但此類(lèi)藥物易引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸抑制等不良反應(yīng)，不利于患兒術(shù)后的恢復(fù)[4]。艾司氯胺酮是近年來(lái)臨床應(yīng)用較為廣泛的靜脈麻醉藥物，具備良好的麻醉與鎮(zhèn)痛效果，在臨床麻醉誘導(dǎo)與維持中具有良好的效果[5]。有研究表明[6]，艾司氯胺酮相比其他靜脈鎮(zhèn)靜藥物，不僅具有良好的鎮(zhèn)痛作用，且對(duì)呼吸與循環(huán)系統(tǒng)影響較小，因此在臨床小兒患者的使用中較為方便。鑒于此，本研究探討艾司氯胺酮麻醉誘導(dǎo)對(duì)腺樣體切除術(shù)患兒應(yīng)激反應(yīng)、疼痛介質(zhì)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022 年3 月至2023 年3 月醫(yī)院收治的100 例接受腺樣體切除術(shù)治療的患兒，按隨機(jī)對(duì)照原則分組。對(duì)照組50 例，男24 例，女26例；年齡3~11 歲，平均（6.48±1.35）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18~28 kg/m2，平均（24.62±1.35）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)45 例，Ⅱ級(jí)5 例。研究組50 例，男22 例，女28 例；年齡3~10 歲，平均（6.39±1.34）歲；BMI 18~28 kg/m2，平均（24.54±1.31）kg/m2；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)43 例，Ⅱ級(jí)7 例。兩組一般資料比較均衡性良好（P＞0.05）。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理字202200207 號(hào)）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受腺樣體切除術(shù)治療，且符合手術(shù)適應(yīng)證；ASA 分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)；患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者；合并多臟器功能不全者；合并嚴(yán)重心血管疾病；早產(chǎn)兒、發(fā)育遲緩且伴有自閉、注意力缺陷等精神疾病。

1.3 治療方法 所有患兒于術(shù)前常規(guī)禁食6 h、禁飲2 h，在病房建立靜脈通道，并在入室后常規(guī)檢測(cè)血氧飽和度、血壓、心率等生命體征。對(duì)照組給予0.5 mg/kg 氯化鈉注射液靜脈注射，研究組則給予等量的鹽酸艾司氯胺酮注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20023609）靜脈注射。兩組患兒經(jīng)靜脈注射1%丙泊酚乳狀注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051843）3 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20003688）3 μg/kg，待睫毛反射消失后使用注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202）0.15 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管，吸入2%~3%吸入用七氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172），并靜脈泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）0.1~3.0 μg/（kg·min）進(jìn)行麻醉維持。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征變化情況，根據(jù)具體情況調(diào)整七氟烷吸入濃度與瑞芬太尼的泵注速度，嚴(yán)格維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束后將患兒送至觀察室，待恢復(fù)自主呼吸且意識(shí)清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間。（2）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）水平。于麻醉前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、手術(shù)開(kāi)始（T2）及氣管拔管時(shí)（T3）時(shí)間點(diǎn)對(duì)SBP、DBP、HR 進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（3）疼痛介質(zhì)指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后3 d 收集兩組空腹靜脈血5 ml，室溫靜置30 min 后自然凝血，離心10 min（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，半徑為6 cm），取上層血清采用放射免疫法發(fā)對(duì)前列腺素E2（PGE2）、P 物質(zhì)（SP）及神經(jīng)肽Y（NPY）水平進(jìn)行檢測(cè)。（4）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。血清收集及離心處理方式與上述一致，采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)超氧化物歧化酶（SOD）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）水平。（5）不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組惡心嘔吐、嗆咳、蘇醒期躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（min，）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（min，）

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2.2 疼痛介質(zhì) 兩組術(shù)后PGE2、SP、NPY 水平升高（P＜0.05），但研究組比對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛介質(zhì)水平對(duì)比（）

表2 兩組疼痛介質(zhì)水平對(duì)比（）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

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2.3 應(yīng)激反應(yīng) 兩組術(shù)后SOD、E、Cor 水平升高（P＜0.05），但研究組比對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對(duì)比（）

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對(duì)比（）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

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2.4 SBP、DBP、HR 水平 不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=19.135、37.183、40.260，P=0.000）。兩組SBP、DBP、HR 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=15.262、17.318、32.471，P=0.000），研究組T1、T2 時(shí)SBP、DBP、HR 低于對(duì)照組。兩組SBP、DBP、HR 變化趨勢(shì)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=97.581、169.360、285.426，P=0.000）。見(jiàn)表4。

表4 兩組SBP、DBP、HR 水平對(duì)比（）

表4 兩組SBP、DBP、HR 水平對(duì)比（）

注：與本組T0 時(shí)間點(diǎn)相比，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間相比，#P＜0.05。

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2.5 不良反應(yīng) 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

腺樣體位于咽穹后部，該部位存在多杯狀細(xì)胞、體液免疫細(xì)胞等，但由于患兒的免疫力相對(duì)低下，在接觸病菌后可導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作，引起腺樣體肥大。腺樣體切除術(shù)是目前臨床最為有效的治療手段，雖手術(shù)時(shí)間較短但仍存在劇烈的疼痛，因此在術(shù)中多采取全麻的方式[7]。以往臨床主要選擇芬太尼等阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，但術(shù)后不良反應(yīng)多，影響患兒的預(yù)后恢復(fù)，且在停藥后會(huì)降低患兒的疼痛閾值。因此，需尋找其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果明顯的麻醉藥物進(jìn)行干預(yù)，以改善患兒預(yù)后。

艾司氯胺酮為N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體的非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，在圍術(shù)期中應(yīng)用可有效降低因瑞芬太尼等藥物降低二氧化碳（CO2）通氣敏感性所造成的影響，及過(guò)度激活NMDA 受體所產(chǎn)生的痛覺(jué)過(guò)敏，從而減少阿片類(lèi)藥物的攝入[8]。殷占君等[9]學(xué)者采用鹽酸艾司氯胺酮非氣管插管麻醉聯(lián)合羅哌卡因在小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮可明顯改善麻醉效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。Zhang C 等[10]研究亦發(fā)現(xiàn)，亞麻醉劑量的氯胺酮可減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)后麻醉后恢復(fù)室的疼痛程度，且對(duì)術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)的恢復(fù)不造成影響，均可說(shuō)明艾司氯胺酮在麻醉鎮(zhèn)痛中具有良好價(jià)值，且安全性較高。本研究結(jié)果顯示，研究組T1、T2 時(shí)SBP、DBP、HR 低于對(duì)照組，且兩組不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR 趨勢(shì)變化統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是由于艾司氯胺酮經(jīng)靜脈注射后可迅速起效至中樞神經(jīng)，對(duì)丘腦內(nèi)側(cè)選擇性抑制，并阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束上行傳導(dǎo)，但并未完全阻斷脊髓丘腦束的傳導(dǎo)，因此保證有效的麻醉與鎮(zhèn)痛效果同時(shí)可穩(wěn)定患兒血壓與心率指標(biāo)[11]。臨床諸多研究表明[12~13]，腺樣體切除術(shù)的創(chuàng)傷性較大，加之患兒疼痛耐受能力較差在全麻蘇醒誘導(dǎo)期間可出現(xiàn)言語(yǔ)錯(cuò)亂、哭鬧、呻吟等躁動(dòng)狀態(tài)，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，兩組在術(shù)后PGE2、SP、NPY、SOD、E、Cor 水平均明顯升高，但研究組比對(duì)照組低，而兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明艾司氯胺酮麻醉誘導(dǎo)可降低應(yīng)激反應(yīng)與疼痛介質(zhì)的表達(dá)，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這可能是由于艾司氯胺酮對(duì)NMDA 受體具有良好的親和力，可抑制患兒神經(jīng)中樞產(chǎn)生痛覺(jué)過(guò)敏，從而保證良好的鎮(zhèn)痛效果；此外，與阿片受體集合后可預(yù)防其他麻醉藥物產(chǎn)生的痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，降低應(yīng)激反應(yīng)與疼痛介質(zhì)的表達(dá)[14]。Lu X 等[15]分別對(duì)90 例兒童的研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮可明顯改善患兒對(duì)吸入麻醉面罩的配合，且成功率較高并能夠減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，均可提示艾司氯胺酮對(duì)兒童手術(shù)患者具有良好的麻醉效果，與本研究結(jié)果近似。

綜上所述，艾司氯胺酮麻醉誘導(dǎo)在腺樣體切除術(shù)患兒中具有良好的麻醉效果，可降低應(yīng)激反應(yīng)與疼痛介質(zhì)的表達(dá)，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。