何宇文 郭晨寧 黃小萍

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東 廣州 510080）

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石的重要治療手段之一，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、直視條件佳等優(yōu)勢，且結(jié)石清除率較高，廣受患者及臨床醫(yī)師的好評，但存在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高等不足之處，影響康復(fù)進(jìn)度[1~2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)圍術(shù)期選擇優(yōu)質(zhì)精細(xì)的護(hù)理方式予以干預(yù)，對縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，提高生活質(zhì)量意義重大[3~4]。快速康復(fù)外科（FTS）理念是近年來臨床應(yīng)用范圍廣泛的多學(xué)科合作護(hù)理模式，其通過采取一系列有效護(hù)理措施緩解手術(shù)治療的應(yīng)激反應(yīng)，并減輕手術(shù)疼痛程度，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率[5~6]。鑒于此，本研究將探討基于FTS 理念下多模式護(hù)理在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年3~11 月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的198 例行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者，按照入院時間不同分為對照組（2022 年3~6 月入院）與研究組（2022 年7~11 月入院），各99 例。對照組男63 例，女36 例；年齡34~73 歲，平均年齡（55.27±7.83）歲；結(jié)石直徑1.3~2.6 cm，平均結(jié)石直徑（1.77±0.52）cm；結(jié)石部位：左腎44 例，右腎48例，雙腎7 例。研究組男65 例，女34 例；年齡34~72歲，平均年齡（54.86±7.71）歲；結(jié)石直徑1.4~2.5 cm，平均結(jié)石直徑（1.75±0.54）cm；結(jié)石部位：左腎42 例，右腎49 例，雙腎8 例。兩組一般資料（性別、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石部位等）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理字202200209 號）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床彩超、造影、CT 等影像學(xué)確診為腎結(jié)石；均接受經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療且符合手術(shù)適應(yīng)證；知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他泌尿系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重心肝等臟器功能障礙及惡性腫瘤者；無法配合本研究者；伴有凝血功能異常者；無法溝通者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)：包括發(fā)放疾病健康宣傳手冊，由責(zé)任護(hù)士告知術(shù)前準(zhǔn)備事宜；指導(dǎo)術(shù)中體位的擺放；術(shù)后引流管及造瘺管的護(hù)理管理；常規(guī)出院指導(dǎo)等。

1.3.2 研究組 實(shí)施基于FTS 理念下多模式護(hù)理：預(yù)先做好住院病房的清理工作，保證環(huán)境整潔，室內(nèi)溫度及燈光適宜。協(xié)助辦理入院相關(guān)手續(xù)，詳細(xì)介紹院內(nèi)環(huán)境，發(fā)放健康手冊，并提前了解疾病史，查找以往文獻(xiàn)資料，詳細(xì)分析患者在圍術(shù)期可能出現(xiàn)的不良情況。針對分析的結(jié)果對可能發(fā)生的風(fēng)險進(jìn)行分級，對可能發(fā)生高風(fēng)險的患者需要著重注意細(xì)節(jié)方面的護(hù)理，確保圍術(shù)期相關(guān)護(hù)理工作無意外發(fā)生。在整理病例資料后，建立個人健康檔案，結(jié)合具體情況制定個性化的護(hù)理方案。確保護(hù)理內(nèi)容嚴(yán)格按照設(shè)定的護(hù)理計劃完整落實(shí)，若出現(xiàn)意外情況則需立即開展組內(nèi)會議制定處理策略迅速解決并進(jìn)行歸納總結(jié)。護(hù)理措施具體如下：（1）術(shù)前。由責(zé)任護(hù)士說明經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的相關(guān)流程，如微創(chuàng)手術(shù)也會引起相關(guān)的創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥等，使患者有充分的心理準(zhǔn)備。患者極易在術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生嚴(yán)重焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，因此責(zé)任護(hù)士需要及時了解心理情緒變化，通過積極交流、疏導(dǎo)、列舉以往成功治療的案例等方式，盡可能改善患者的心理情緒。（2）術(shù)前準(zhǔn)備工作。術(shù)前協(xié)助患者進(jìn)行CT、B 超等輔助性檢查，明確腎功能及結(jié)石大小、位置等信息，對血糖、血壓異常的患者需要控制在正常水平。（3）術(shù)中護(hù)理。術(shù)中做好保溫工作，如調(diào)整合適的手術(shù)室內(nèi)溫度，采用保溫毯覆蓋不影響手術(shù)的區(qū)域，預(yù)加熱輸注液等。密切監(jiān)測患者生命體征狀況，定時進(jìn)行血?dú)夥治?。?）術(shù)后護(hù)理。術(shù)后早期存在出血的可能，會導(dǎo)致血尿及造瘺管阻塞的現(xiàn)象，因此責(zé)任護(hù)士需要密切觀察尿液的顏色、尿量及尿質(zhì)（是否含血塊、結(jié)石等），若存在阻塞則需要對管道進(jìn)行擠壓保證通暢。保持造瘺口的敷料干燥整潔，對出現(xiàn)浸濕、污染情況則需及時更換。此外，還需觀察造瘺周圍皮膚的變化情況，若存在濕疹、潮紅等情況，則需協(xié)助患者對局部區(qū)域涂抹氧化鋅軟膏，并定時做好引流袋的更換工作。術(shù)后患者可能會出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，此時需要責(zé)任護(hù)士及時給予對癥處理，指導(dǎo)患者使用自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，并根據(jù)不同患者對疼痛的耐受程度決定對應(yīng)的劑量、使用次數(shù)及時長。協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其進(jìn)行有效的咳嗽及呼吸，結(jié)合患者恢復(fù)情況盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸等床上活動，最大程度上降低或避免下肢深靜脈血栓（DVT）、肺部感染等發(fā)生。（5）出院指導(dǎo)。出院前，需對患者及家屬再次強(qiáng)調(diào)相關(guān)注意事項，叮囑出院后注意休息，保持良好的生活習(xí)慣，戒煙忌酒，預(yù)防復(fù)發(fā)的可能。采用電話、微信、回診等方式做好院外指導(dǎo)工作。兩組均接受1 個月的干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）一般手術(shù)指標(biāo)。記錄兩組術(shù)前準(zhǔn)備時長、首次排氣時間、住院時間、住院費(fèi)用。（2）情緒狀態(tài)。于干預(yù)前后采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評兩量表（SDS）評估情緒狀態(tài)情況，SAS 的標(biāo)準(zhǔn)分為50 分，以4 級評分法進(jìn)行評分，得分50~59分為輕度焦慮，60~69 分為中度焦慮，＞69 分為重度焦慮；SDS 標(biāo)準(zhǔn)分為53 分，以4 級評分法進(jìn)行評分，得分53~62 分為輕度抑郁，63~72 分為中度抑郁，＞72 分為重度抑郁。分值越高則焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。（3）生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量評定量表（SF-36）量表評估，包括生理職能、生理機(jī)能、精力、一般健康狀況、軀體疼痛、情感職能、社會功能、精神健康8 個維度，共36 個條目，每個維度評分范圍0~100 分，分?jǐn)?shù)高則生活質(zhì)量好。（4）并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組感染、出血、DVT 等發(fā)生率。（5）護(hù)理滿意度。采用本院自制滿意度問卷（Cronbach's α 系數(shù)為0.85，重測效度為0.87）評估護(hù)理滿意度，共20 個條目，總分0~100 分，其中＞95 分為非常滿意，85~95 分為滿意，＜85 分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般手術(shù)指標(biāo)對比 研究組各項手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般手術(shù)指標(biāo)對比（）

表1 兩組一般手術(shù)指標(biāo)對比（）

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2.2 兩組生活質(zhì)量對比 干預(yù)前，兩組SF-36 各項評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SF-36 各項評分均高于干預(yù)前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SF-36 評分對比（分，）

表2 兩組SF-36 評分對比（分，）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

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2.3 兩組情緒狀態(tài)對比 干預(yù)前，兩組SAS、SDS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SAS、SDS 評分均低于干預(yù)前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組情緒狀態(tài)對比（分，）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

2.5 兩組護(hù)理滿意度對比 研究組護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度對比[例（%）]

3 討論

腎結(jié)石作為泌尿外科常見多發(fā)病，其發(fā)病原因被認(rèn)為與飲食結(jié)構(gòu)改變密切相關(guān)[7]。目前，針對腎結(jié)石的治療主要采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，療效確切，可有效清除結(jié)石，但術(shù)后存在一定并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)[8]。再加上近年來醫(yī)療水平及患者要求的不斷提高，在保證圍術(shù)期舒適度的同時還要求降低手術(shù)風(fēng)險，因此選擇一種科學(xué)有效的護(hù)理措施具有重要意義。

FTS 理念主要通過術(shù)前宣教評估，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及疼痛程度，減少器官功能受損情況，從而加速患者的康復(fù)進(jìn)度。已有研究證實(shí)，F(xiàn)TS 理念在臨床諸多手術(shù)后可有效提高手術(shù)效果，促進(jìn)患者快速恢復(fù)[9~10]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)前準(zhǔn)備時長、首次排氣及住院時間均短于對照組，住院費(fèi)用少于對照組（P＜0.05）。這提示基于FTS 理念下多模式護(hù)理可促進(jìn)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)圍術(shù)期患者的康復(fù)進(jìn)度，縮短住院時間，并減少住院費(fèi)用[11]。分析原因可能是由于基于FTS 理念下的多模式護(hù)理在術(shù)前協(xié)助患者進(jìn)行各項檢查，根據(jù)檢查結(jié)果結(jié)合患者個體情況，制定具體的護(hù)理方案；對可能發(fā)生高風(fēng)險的患者需要著重注意細(xì)節(jié)方面的護(hù)理，確保圍術(shù)期的相關(guān)護(hù)理工作無意外發(fā)生，有利于提升護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[12~13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后SAS、SDS 評分低于對照組，GQOLI-74 各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這表明基于FTS 理念下多模式護(hù)理可改善經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)圍術(shù)期患者的負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。分析原因可能是患者在圍術(shù)期受到疾病、手術(shù)治療等因素的影響可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，責(zé)任護(hù)士及時了解心理情緒變化，針對性給予心理干預(yù)從而改善負(fù)性情緒；術(shù)前為患者建立健康檔案，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格結(jié)合制定的流程執(zhí)行工作，保證護(hù)理工作的完整開展；術(shù)后出院時完善詳細(xì)的隨訪管理，采用電話、微信、回診等方式確保在家中仍可得到有效的延續(xù)護(hù)理。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)雖具有微創(chuàng)、結(jié)石清除率高等優(yōu)勢，但受到術(shù)中穿刺建立通道、擴(kuò)張通道、碎石等操作的影響仍具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率[14~15]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。充分證明FTS 理念下多模式護(hù)理在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中圍術(shù)期的價值。馬艷等[16]對60 例接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍術(shù)期患者采用FTS 理念干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS 在PCNL 中安全有效，不僅可提高患者的舒適感，且能夠促進(jìn)胃腸及體能的恢復(fù)，縮短住院時間并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。綜上所述，基于FTS 理念下多模式護(hù)理應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)圍術(shù)期中可促進(jìn)患者恢復(fù)，減少并發(fā)癥，抑制不良情緒狀態(tài)，提升生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。