周天樞

（廣東省佛山市中醫(yī)院 佛山 528051）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變與繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性疾病。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計[1]，我國膝關(guān)節(jié)癥狀性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為8.1%，且隨著年齡的增長呈不斷增長趨勢。KOA 的病情進展相對緩慢，隨著時間的不斷推移，可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、畸形等臨床癥狀，導(dǎo)致患者無法靈活活動患肢，嚴重時甚至完全無法行動。目前，臨床針對KOA 的治療以保守與手術(shù)治療為主，但由于關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)等造成的創(chuàng)傷較大且治療成本相對較高，因此無法成為臨床首選方案。保守治療主要以藥物為主，使用抗炎藥物可明顯緩解KOA 患者局部炎癥反應(yīng)，從而改善臨床癥狀[2~3]。近年來，隨著中西結(jié)合治療模式的不斷發(fā)展，諸多中醫(yī)方劑在KOA 的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用?；钛顫穸ㄍ礈桥R床中活血化瘀、祛瘀止痛的經(jīng)典方劑，在降低出血、緩解疼痛等方面具有良好效果[4]。塞來昔布是臨床應(yīng)用較為廣泛的非甾體抗炎藥，在類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等疾病中療效較佳，但臨床對于兩種藥物聯(lián)合治療是否可提高KOA 的療效研究鮮有[5]。鑒于此，本研究探討活血祛濕定痛湯聯(lián)合塞來昔布對KOA 患者膝關(guān)節(jié)液炎性因子的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年7 月至2022 年7 月廣東省佛山市中醫(yī)院收治的86 例KOA 患者，按隨機數(shù)字表法進行分組。對照組43 例，男28 例，女15例；年齡50~79 歲，平均（55.42±5.37）歲；病程1~10年， 平均 （4.76 ±1.21） 年； 膝關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence（K-L）分級：Ⅱ級26 例，Ⅲ級17例。研究組43 例，男29 例，女14 例；年齡52~83 歲，平均（56.18±6.07）歲；病程1~11 年，平均（4.82±1.25）年；K-L 分級：Ⅱ級27 例，Ⅲ級16 例。兩組一般資料比較均衡性良好（P＞0.05）。本研究已獲廣東省佛山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（倫理字2020006021 號）。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：符合相關(guān)診斷標準[6]，即（1）近1 個月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X 線（站立位或負重位）提示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化與囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；（3）年齡≥50 歲；（4）晨僵時間≤30 min；（5）活動時有骨摩擦音產(chǎn)生。滿足（1）+（2）、（3）、（4）、（5）中任意2 條可進行診斷。中醫(yī)診斷標準：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中相關(guān)標準，證型為肝腎虧虛證，主癥為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬畸形、局部腫大等；次癥為關(guān)節(jié)屈伸不利，不耐疲勞等；舌脈象：舌質(zhì)紅或淡，苔厚膩，脈沉或弦細。

1.3 入選標準 （1）納入標準：符合上述中西醫(yī)診斷標準；K-L 分級為Ⅱ~Ⅲ級；近期內(nèi)未接受過藥物或相關(guān)手術(shù)治療；年齡50~90 歲；知情同意本研究，且具有較好依從性，積極配合完成本研究。（2）排除標準：合并膝關(guān)節(jié)嚴重畸形或關(guān)節(jié)創(chuàng)傷者；合并嚴重臟器功能不全者；合并惡性腫瘤、強直性脊柱炎等疾病者；合并繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎者。

1.4 治療方法 對照組給予塞來昔布膠囊（國藥準字J20140072）0.2 g 口服，1 次/d。研究組在上述基礎(chǔ)上給予活血祛濕定痛湯，組方如下：白花蛇舌草30 g，川芎30 g，黃柏25 g，生地黃25 g，薏苡仁25 g，防己20 g，蒼術(shù)20 g，赤芍20 g，土茯苓20 g，忍冬藤20 g，木瓜20 g，牛膝15 g。加水煎服，1 劑/d，分早晚2 次服用。兩組均治療2 周。

1.5 觀察指標 （1）療效。顯效：癥狀現(xiàn)在減輕或基本消失，關(guān)節(jié)活動不受限，可進行正常生活工作；有效：上述臨床癥狀均有所改善，但關(guān)節(jié)活動仍輕度受限；無效：臨床癥狀均無任何改善，關(guān)節(jié)活動與治療前相比未恢復(fù)，無法進行正常日常工作生活?？傆行轱@效與有效之和。（2）骨代謝指標。于治療前后收集兩組空腹靜脈血5 ml，室溫靜置30 min 后自然凝血，離心10 min（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，半徑為6 cm），去上清液置于-80℃冰箱中待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）對骨鈣素（BGP）、骨古特異性堿性磷酸酶（BALP）、骨保護素（OPG）水平進行檢測。（3）炎性因子。收集治療前后兩組關(guān)節(jié)液2 ml，行ELISA法檢測白細胞介素-1β（IL-β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）水平。（4）病情嚴重程度及疼痛程度。于治療前后采用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分（WOMAC）量表評估病情嚴重程度，內(nèi)容共3 個維度，24 個條目，得分越高則病情越嚴重。采用視覺模擬評分（VAS）評估治療前后疼痛程度，以1~10 分進行評估，疼痛程度與得分呈正比。（5）不良反應(yīng)。統(tǒng)計消化系統(tǒng)（腹痛、腹瀉、腹脹等）、神經(jīng)系統(tǒng)（頭暈、嗜睡、頭痛等）、過敏（蕁麻疹、瘙癢、皮疹等）不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，骨代謝、炎性因子、WOMAC 及VAS 評分等計量資料以（）表示，用t檢驗；療效及不良反應(yīng)等計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨代謝指標 兩組治療后BGP、BALP、OPG水平升高，且研究組比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組骨代謝各項指標對比（）

表1 兩組骨代謝各項指標對比（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

?

2.2 炎性因子 兩組治療后炎性因子各項指標均降低，且研究組比對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎性因子各項指標對比（）

表2 兩組炎性因子各項指標對比（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

?

2.3 療效 研究組治療總有效率（93.02%）比對照組（76.74%）高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組療效對比[例（%）]

2.4 WOMAC、VAS 評分 兩組治療后WOMAC、VAS 評分降低，且研究組更低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組WOMAC、VAS 評分對比（分，）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

?

2.5 不良反應(yīng) 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率（9.30%）與對照組（18.60%）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

KOA 是臨床膝關(guān)節(jié)的常見疾患，主要以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)。目前，KOA 的發(fā)病機制尚未完全明確，多認為與外后神經(jīng)功能減退導(dǎo)致神經(jīng)肌肉運動不協(xié)調(diào)，引起肌肉損傷，或承重導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動機械應(yīng)力增加等因素有關(guān)[7~8]。

目前臨床針對KOA 的治療仍無根治方式，主要以延緩關(guān)節(jié)退變、減輕疼痛、阻滯疾病進展為主要治療目的。西醫(yī)多采用非甾體抗炎藥對KOA 進行治療，但由于病程較長，長期接受西藥治療，可能增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，不利于預(yù)后。中醫(yī)學(xué)將KOA 歸屬為“痹癥、骨痹”等范疇，認為該病屬本虛標實，風、寒、濕入侵機體致經(jīng)絡(luò)痹阻，日久不通，不通則痛，故治療應(yīng)以通絡(luò)止痛、清熱利濕等原則為主[9~10]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率較對照組高，WOMAC、VAS 比對照組低，而兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這提示活血祛濕定痛湯聯(lián)合塞來昔布可提高KOA 患者的臨床療效，降低疼痛程度，改善臨床癥狀，安全可靠。分析原因可能是塞來昔布作為臨床新一代抗炎鎮(zhèn)痛非甾體類藥，能夠特異性抑制環(huán)氧化酶-2 的表達，抑制前列腺素類物質(zhì)的產(chǎn)生，達到抗炎、鎮(zhèn)痛的作用。活血祛濕定痛湯中白花蛇舌草主行清熱解毒、利濕通淋之效；川芎主行活血行氣、祛風止痛之效；黃柏主行清熱燥濕之效；生地黃行清熱涼血、養(yǎng)陰生津之效；薏苡仁主行利水滲濕之效；防己主行祛風止痛、利水消腫之效；蒼術(shù)主行燥濕健脾之效；赤芍主行祛瘀止痛、涼血消腫之效；土茯苓行通利關(guān)節(jié)之效；忍冬藤行疏風通絡(luò)之效；木瓜主行平肝舒筋之效；牛膝主行逐瘀通經(jīng)、強筋骨之效。全方合用共奏清熱利濕、通絡(luò)止痛、補益肝腎之效。

臨床研究證實[11~12]，骨代謝指標的失衡是導(dǎo)致KOA 患者關(guān)節(jié)局部骨破壞及全身性骨丟失的主要因素，可能與關(guān)節(jié)病變的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。BGP是成骨細胞合成分泌的，其可反映成骨細胞的活動狀態(tài)。BALP 在骨成形過程中發(fā)揮重要作用，利于骨的形成，其檢測可反映人體骨代謝異常情況。OPG是破骨細胞分化因子（RANKL）的誘導(dǎo)受體，通過與RANKL 的結(jié)合可減少破骨細胞的產(chǎn)生[13~14]。另外，炎癥與KOA 的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)，促炎因子的過度表達可加速依賴性小梁骨丟失，降低骨強度，從而加重KOA 患者臨床癥狀。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組治療后BGP、BALP、OPG 水平比對照組高，但IL-1β、TNF-α、MMP-3 水平比對照組低。這表明活血祛濕定痛湯聯(lián)合塞來昔布可降低KOA 患者炎性因子表達，改善骨代謝指標?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白花蛇舌草含有揮發(fā)油成分，具有抗菌消炎、增強免疫功能的效果；川芎中芎嗪、阿魏酸主要成分可提高機體免疫功能，抑制血小板聚集、抗炎；防己含有生物堿成分，進而可有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛、消炎及抗過敏等作用[15]。

綜上所述，活血祛濕定痛湯聯(lián)合塞來昔布可提高KOA 患者的臨床療效，降低膝關(guān)節(jié)液炎性因子表達，改善骨代謝指標，降低疼痛程度，并緩解臨床癥狀，安全性高。