沈雙雙 毛海燕 王官良

胰腺是一個在健康人體內(nèi)也含有一定脂肪量的實質(zhì)臟器，其內(nèi)脂肪含量通常伴隨年齡和體重指數(shù)增長按比例增加，也與代謝性疾病密切相關(guān)[1]。故胰腺脂肪浸潤常見于肥胖者、老年人。胰頭特別是前部是其好發(fā)區(qū)域，但此處脂肪浸潤往往是局灶性的，酷似腫塊，故在日常工作中，尤其是在基層醫(yī)院，極易誤診為早期胰頭癌等腫瘤性病變。本次研究采用磁共振常用化學位移成像梯度回波同反相位，對胰頭局灶性脂肪浸潤患者的磁共振圖像進行回顧性分析，以提高臨床醫(yī)生對胰頭局灶性脂肪浸潤的認識，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年8 月浙江省臺州醫(yī)院至2022 年8 月15 例因CT 提示胰頭局灶性低密度、腫塊待排從而行磁共振檢查的患者影像資料，所有患者經(jīng)過臨床隨訪6～30 個月均無明顯變化，被診斷為胰頭局灶性脂肪浸潤。納入標準為：①CT 提示胰頭局灶性低密度；②均接受磁共振平掃/增強檢查；③至少隨訪6 個月。排除：①幽閉恐懼癥不能行磁共振檢查者；②對磁共振對比劑過敏者；③胰頭部伴發(fā)腫瘤者；④磁共振檢查后失訪者。其中男性6 例、女性9 例；年齡52～82 歲，中位數(shù)年齡58.00 歲。所有患者糖類抗原19-9 及癌胚抗原均陰性。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽屬知情同意書。

1.2 方法 受檢者檢查前禁食、禁水6 h，并進行呼吸訓練等掃描前準備。采用1.5T 磁共振掃描儀由美國GE 公司生產(chǎn)），并使用腹部線圈、呼吸門控進行檢查。磁共振掃描序列包括：T1WI梯度回波同相位及反相位掃描，快速自旋回波T2WI 及脂肪抑制序列，多期動態(tài)增強掃描序列，增強掃描對比劑釓噴酸葡胺按0.2 ml/kg體重，2 ml/s注射流率注射，注射對比劑20 s、40 s、60 s 后分別行動脈期、實質(zhì)期、靜脈期掃描。MR、CT圖像分析由2位有經(jīng)驗的影像科腹部專業(yè)組副主任醫(yī)師獨立閱片，有分歧時，一起討論并達成一致意見。

2 結(jié)果

15 例患者在CT上均表現(xiàn)為平掃胰頭前部不同程度相對低密度或/和增強呈不均質(zhì)低強化（見圖3），而這些CT 征象在磁共振上均表現(xiàn)為脂肪浸潤信號，即磁共振梯度回波同相位上，所有患者胰頭局灶性脂肪浸潤區(qū)域的信號與胰腺其它區(qū)域的信號一致（見圖4），而在反相位上此處信號均出現(xiàn)不同程度的下降（見圖5），另磁共振增強表現(xiàn)為病灶處強化減弱，呈相對低信號（見圖6），T2WI+FS 顯示不明顯且均呈等信號。1 年后患者復診磁共振，胰頭前部病灶無明顯變化（見圖7、8）。胰腺脂肪浸潤長徑范圍1.84～3.58 cm，平均（2.80±0.28）cm。所有患者病灶周邊結(jié)構(gòu)清晰，未見鄰近胰膽管梗阻、周圍臟器侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。

圖3 胰頭局灶性脂肪浸潤患者CT增強的胰腺實質(zhì)期圖像

圖4 胰頭局灶性脂肪浸潤患者MRI同相位序列

圖5 胰頭局灶性脂肪浸潤患者MRI反相位序列

圖6 胰頭局灶性脂肪浸潤患者MRI增強胰腺實質(zhì)期圖像

圖7 胰頭局灶性脂肪浸潤患者1年后復查MRI同相位序列

圖8 胰頭局灶性脂肪浸潤患者1年后復查MRI反相位序列

3 討論

胰腺局灶性脂肪浸潤目前病因不清，可能與慢性胰腺炎、糖尿病、營養(yǎng)不良、胰管阻塞等因素有關(guān)。一般無臨床癥狀，常為腹部CT 檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。好發(fā)于胰頭前部，而胰頭背部及鉤突常不發(fā)生脂肪沉積[2]，原因可能是胰頭組織學差異造成的，有研究認為這與背胰發(fā)育的胰頭小葉結(jié)構(gòu)相對疏松、腺泡組織相對稀疏易被脂肪浸潤，而腹胰發(fā)育的胰頭及鉤突后部富含較小致密腺泡不易被脂肪浸潤有關(guān)[3]。

磁共振具有較高的軟組織分辨率，能清晰顯示胰腺病變內(nèi)的脂肪成份，較CT更加敏感。梯度回波同反相位序列可以檢測到病灶內(nèi)的少量脂質(zhì)成份，具有極高的特異性。胰頭局灶性脂肪浸潤的T1WI梯度回波同反相位序列具有特征性的征象，即脂肪浸潤處同相位上呈等信號、反相位上信號下降，具有信號差異化。本組15 例患者均出現(xiàn)此征象，而胰腺腫瘤性病變一般沒有此類似表現(xiàn)，根據(jù)該征象可以明確胰頭局灶性脂肪浸潤的診斷。本組患者中有1 例之前因未重視同反相位序列的影像而被誤診為可疑胰腺癌。故梯度回波同反相位序列對于胰頭局灶性脂肪浸潤具有準確的定性診斷價值。

胰頭局灶性脂肪浸潤的鑒別診斷主要為胰腺癌、胰腺脂肪瘤、自身免疫性胰腺炎、腫塊型胰腺炎。胰腺癌好發(fā)于胰頭部，CT 上呈相對低密度，當胰腺癌處于早期時，往往主胰管梗阻、鄰近血管的侵犯、腹膜后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等征象不明顯，此時CT鑒別診斷存在一定的難度，但在磁共振梯度回波同反相位上無明顯信號差，均呈相對低信號，此點可與胰頭局灶性脂肪浸潤鑒別，因此磁共振對胰腺癌有較高的靈敏度[4]。胰腺脂肪瘤病變信號與胰周脂肪組織信號一致，但磁共振梯度回波同反相位上信號亦未見明顯衰減，故易鑒別。自身免疫性胰腺炎當表現(xiàn)為胰頭局限性腫大時，病變周圍常出現(xiàn)典型的包殼樣結(jié)構(gòu)，患處胰腺段常呈臘腸樣改變[5]，且腎上腺皮質(zhì)激素治療有效可鑒別。腫塊型胰腺炎炎癥處CT上密度往往偏低[6]，但其一般不含脂肪沉積，故同反相位序列上無信號差，易鑒別。

梯度回波同反相位序列對于診斷胰頭局灶性脂肪浸潤具有較高的應(yīng)用價值。胰頭局灶性脂肪浸潤因患者無明顯手術(shù)或活檢指征，故其病理很難取得，只能通過病例隨訪臨床確診；梯度回波同反相位序列為MRI 腹部常規(guī)檢查序列，對于增強檢查數(shù)量較少的基層醫(yī)院特別適用，對于CT疑似胰頭脂肪浸潤，一個梯度回波同反相位序列即可明確從而減少誤診，簡單、方便、高效；本次研究樣本量小，可繼續(xù)進行大樣本研究來進一步驗證。