姚敏泉 姜宇朋 易兵鴻 楊勇 范為榮

腹膜透析是終末期腎病重要的替代療法之一，具有操作方便、成本相對(duì)較低等優(yōu)勢(shì)，越來越多地用于終末期腎病的腎臟替代治療[1]。然而尿毒癥患者腹壁相對(duì)薄弱，腹膜透析又不可避免地增加腹腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致腹膜透析患者存在較高的腹外疝發(fā)生率。腹股溝疝是最常見的腹外疝，可引起腸管嵌頓、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)盡早行疝修補(bǔ)術(shù)。然而目前在疝修補(bǔ)方式和術(shù)后透析方案方面仍沒有金標(biāo)準(zhǔn)[2]。Lichtenstein 術(shù)是歐洲疝學(xué)會(huì)指南推薦的開放性成人腹股溝疝手術(shù)方式[3]。本次研究擬探討基層醫(yī)院腹膜透析并發(fā)腹股溝疝患者接受Lichtenstein 術(shù)，術(shù)后早期開始腹透，1 周后恢復(fù)術(shù)前腹透方案的臨床應(yīng)用效果和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6 月至2022年6 月桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院收治的腹膜透析并發(fā)腹股溝疝患者25 例，其中男性20 例、女性5 例；單側(cè)腹股溝疝22 例、雙側(cè)腹股溝疝3 例；平均年齡（50.48±10.45）歲，平均體重指數(shù)（20.44±3.12）kg/m2。原發(fā)病中慢性腎小球腎炎10 例、糖尿病腎病7 例、高血壓腎損害3 例、痛風(fēng)性腎病及狼瘡性腎炎等其他病因5 例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥18 歲；②經(jīng)B 超或腹部CT 診斷為腹股溝疝；③硬膜外麻醉下行Lichtenstein術(shù)，放置聚丙烯補(bǔ)片。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①?gòu)?fù)發(fā)疝；②嵌頓疝或絞窄疝；③嚴(yán)重凝血功能障礙。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均簽署知情同意書，手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師及手術(shù)組完成。

1.2 方法 術(shù)前當(dāng)天放盡腹腔內(nèi)腹透液，術(shù)中采用硬膜外麻醉，自恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)上方2 cm處至恥骨結(jié)節(jié)，作一長(zhǎng)6～7 cm的切口，逐層切開皮膚，切開腹外斜肌腱膜，游離腹外斜肌腱膜內(nèi)外葉，顯露恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外側(cè)緣、腹內(nèi)斜肌腱膜及腹股溝韌帶，游離精索，切開提睪肌，尋找疝囊。對(duì)于斜疝疝囊，游離后高位結(jié)扎；對(duì)于完全游離大疝囊則行中間橫斷，近端高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端曠置；對(duì)于直疝則通過連續(xù)縫合拉攏腹橫筋膜回納疝囊，游離過程中注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)生殖支。將裁剪好的聚丙烯補(bǔ)片（由北京天助暢運(yùn)醫(yī)療技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)）平整放置于腹外斜肌腱膜下方，將補(bǔ)片與恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、腹直肌鞘與腹內(nèi)斜肌腱膜部分縫合固定，連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜，逐層關(guān)閉切口。

手術(shù)后24 h開始半量腹透，然后逐漸增加每次腹透劑量，1 周后恢復(fù)術(shù)前腹透方案，觀察腹股溝區(qū)、陰囊或大陰唇腫脹情況。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄Lichtenstein術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、血清腫和腹透液滲漏等并發(fā)癥發(fā)生情況，以及隨訪期間的疝復(fù)發(fā)率等。

2 結(jié)果

所有患者均在硬膜外麻醉下成功施行Lichtenstein 術(shù)，單側(cè)修補(bǔ)平均手術(shù)時(shí)間（52.82±8.35）min，術(shù)后24 h開始半量腹透，1 周后恢復(fù)術(shù)前腹透方案，術(shù)后平均住院時(shí)間（5.41±1.14）d。25 例患者中1 例患者術(shù)后出現(xiàn)陰囊血清腫，予25%硫酸鎂濕敷、紅外線照射等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，2 例患者在后期透析過程中出現(xiàn)對(duì)側(cè)腹股溝疝，均行Lichtenstein 修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后無腹股溝疝復(fù)發(fā)、切口感染、腹透液滲漏、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生，無患者術(shù)后轉(zhuǎn)為血液透析，平均隨訪時(shí)間（30.65±18.24）個(gè)月，隨訪期間無腹股溝疝復(fù)發(fā)、慢性疼痛及腹透導(dǎo)管功能障礙發(fā)生。

3 討論

與血液透析相比，腹膜透析具有居家方便，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，醫(yī)療成本較低的優(yōu)勢(shì)，是一種良好的居家型治療方法[4，5]。多數(shù)研究結(jié)果表明腹透患者的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于血透患者[6]。腹膜透析患者腹股溝疝發(fā)病率明顯高于一般人群[7]。男性、高齡、高體重指數(shù)、多囊腎、透析時(shí)間長(zhǎng)、腹部手術(shù)史是腹膜透析患者發(fā)生腹股溝疝的危險(xiǎn)因素[8，9]。隨著病程延長(zhǎng)，腸管嵌頓、絞窄等并發(fā)癥的發(fā)生，時(shí)常導(dǎo)致患者被迫改用血液透析，增加了患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和治療費(fèi)用。因此腹膜透析患者出現(xiàn)腹股溝疝需及時(shí)修補(bǔ)，以減輕不適癥狀，保證透析充分，防止因腸管嵌頓、壞死、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生而導(dǎo)致腹膜透析中止。

腹膜透析并發(fā)腹股溝疝患者傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)后疝復(fù)發(fā)率高，而使用補(bǔ)片修補(bǔ)的患者疝復(fù)發(fā)率明顯降低?；谘a(bǔ)片取得的良好效果，采用聚丙烯補(bǔ)片行無張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為腹膜透析合并腹股溝疝患者的首選治療方法[10]。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）主要包括經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic trans-abdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）和完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic totally extra-peritoneal hernia repair，TEP）。在TAPP 術(shù)中，需要剪開并游離腹膜瓣，腹透液可能經(jīng)腹膜縫合處漏入腹膜前間隙，術(shù)后需暫時(shí)停止腹膜透析。在TEP 術(shù)中，需大范圍分離腹股溝區(qū)，完全或部分剝除疝囊，也會(huì)容易導(dǎo)致分離時(shí)腹膜破損，術(shù)后不得不改行血液透析，并且TEP 所有的套管都放置在中線，可能會(huì)損壞透析導(dǎo)管。并且LIHR 需要全身麻醉，由于腹股溝疝多發(fā)于老年腹膜透析患者，全身麻醉易引發(fā)老年患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、反流誤吸導(dǎo)致肺部感染，圍術(shù)期易并發(fā)心腦血管疾病。Lichtenstein 術(shù)在疝外科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，在腹膜透析合并腹股溝疝患者的治療中取得了良好的臨床效果[11]。歐洲疝學(xué)會(huì)和美國(guó)疝學(xué)會(huì)指南建議采用放置補(bǔ)片而不進(jìn)入腹腔的開放式修補(bǔ)，以避免戳孔疝、戳孔部位液體滲漏的發(fā)生[12]。

對(duì)于開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)后透析方案，是臨時(shí)行血液透析，還是改用小劑量腹透或自動(dòng)化腹透，以及修補(bǔ)術(shù)后何時(shí)恢復(fù)腹膜透析，目前尚無共識(shí)[13]。傳統(tǒng)的方式是腹膜透析患者修補(bǔ)腹股溝疝后停用腹膜透析數(shù)天至數(shù)周，將透析方式轉(zhuǎn)變?yōu)檠和肝?，或者采用持續(xù)小劑量腹透，以避免腹透液對(duì)修補(bǔ)區(qū)域造成過高的壓力。但是臨時(shí)性中心靜脈置管作為血液透析血管通路會(huì)增加患者感染和膿毒血癥的發(fā)生率、增加醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加患者死亡率。持續(xù)小劑量腹透容易造成透析不充分、容量負(fù)荷過多、水電解質(zhì)失衡，對(duì)于老年、殘余腎功能差的患者極易造成心肺功能衰竭等情況[14]。腹膜透析患者腹膜水腫質(zhì)脆，分離腹膜前間隙極易造成腹膜破損，而Lichtenstein 術(shù)式在直視下將疝囊剝離至腹膜外高位，縫扎封閉固定，有效避免腹膜破損造成腹透液滲漏。該術(shù)式可減少大量組織的解剖分離，在患者腹橫筋膜與腹外斜肌腱膜間隙放置補(bǔ)片來進(jìn)一步加強(qiáng)腹股溝后壁，所用聚丙烯補(bǔ)片與周圍組織融合效果好，抗張力強(qiáng)度大，手術(shù)區(qū)域可以承受的壓力遠(yuǎn)高于腹透液產(chǎn)生的壓力，術(shù)后24 h腹膜透析沒有增加腹股溝疝復(fù)發(fā)和腹透液滲漏的概率。

本次研究腹膜透析并發(fā)腹股溝疝患者采用Lichtenstein 術(shù)式進(jìn)行疝修補(bǔ)，術(shù)中保持腹膜完整，術(shù)后24 h 即開始半量腹透，1 周后恢復(fù)術(shù)前腹透方案，在保證透析充分性的同時(shí)，有效避免了中心靜脈置管行血液透析發(fā)生感染和血栓的風(fēng)險(xiǎn)，未發(fā)生腹透液滲漏，同時(shí)不增加切口感染、腹腔感染、疝復(fù)發(fā)、慢性疼痛及腹透導(dǎo)管功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種安全、有效的治療方法，推薦在基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用。但本次研究為回顧性研究，樣本數(shù)量少，缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，其可靠性仍需長(zhǎng)期的隨訪觀察，有待循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步論證。