徐華英,董麗華

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院,江蘇 215001

糖尿病是一種終身性疾病,其中約90%以上的病人為2型糖尿病(T2DM)[1]。目前,T2DM在國內(nèi)的發(fā)病率高達(dá)9.7%,患病人數(shù)已高居全球第2位,且60歲以上的老年人多發(fā),嚴(yán)重威脅老年人的身體健康[2]。T2DM病人需進(jìn)行長期的控糖治療,國內(nèi)外目前主要采用常規(guī)管理模式(對(duì)病人居家期間的飲食、用藥、作息等進(jìn)行一定的監(jiān)督與指導(dǎo)),雖具有普適性,且取得了一定的成效[3-4],但仍有63.4%的T2DM病人存在健康管理不力的問題[5]。老年T2DM病人由于存在對(duì)疾病認(rèn)知不全面、治療依從性差、對(duì)自身飲食與情緒控制力差等問題,故居家期間的血糖控制效果不佳[6],故提升老年T2DM管理質(zhì)量仍是國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)問題。跟蹤式個(gè)案管理是指對(duì)居家護(hù)理病人進(jìn)行隨訪式管理,并根據(jù)病人病情實(shí)施個(gè)性化護(hù)理,此方法可監(jiān)測病人病情動(dòng)態(tài)變化,減少疾病對(duì)病人的危害。有研究顯示,跟蹤式個(gè)案管理用于老年穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病合并T2DM病人的護(hù)理中可發(fā)揮良好效果[7]。共情技術(shù)是心理咨詢過程中最重要的技術(shù)之一,是指站在病人角度思考、聆聽病人的真實(shí)感受,把握并理解病人內(nèi)心想法,提供針對(duì)性護(hù)理服務(wù),引導(dǎo)病人釋放負(fù)性情緒,走出心理誤區(qū)[8]。劉璐等[9]發(fā)現(xiàn),將共情護(hù)理用于糖尿病病人的長期治療中,可明顯緩解病人焦慮、抑郁等消極情緒,提升病人的生存質(zhì)量。但將共情技術(shù)與跟蹤式個(gè)案管理聯(lián)合應(yīng)用于老年T2DM病人的健康管理中是否能進(jìn)一步提高管理質(zhì)量尚有待探索。鑒于此,本研究探討基于共情技術(shù)的跟蹤式個(gè)案管理模式在老年T2DM病人中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2018年6月—2021年6月收治的老年T2DM病人120例。本研究為實(shí)驗(yàn)性研究,樣本量依據(jù)兩樣本均數(shù)的計(jì)算公式n1=n2=2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2,結(jié)合病人的生存質(zhì)量總分進(jìn)行估算,其中S為兩總體標(biāo)準(zhǔn)差的估計(jì)值為14.94,δ為兩均數(shù)之差值,參照文獻(xiàn)[10]計(jì)算為8.84,tα/2和tβ/2分別為檢驗(yàn)水準(zhǔn)α與第Ⅱ類錯(cuò)誤的概率β相對(duì)應(yīng)的t值,查表分別為1.960與1.282,代入公式計(jì)算得到每組樣本量為60例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥60歲;2)均符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[11]中T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn);3)病程≥1年;4)病人及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并糖尿病腎病、糖尿病足等嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥或呼吸衰竭、肺源性心臟病等;2)合并精神疾病或有精神疾病個(gè)人病史或家族病史;3)無法溝通者;4)正在參加或近1年參加過類似研究的病人;5)近6個(gè)月內(nèi)有外傷史或手術(shù)史;6)合并良性或惡性腫瘤者;7)依從性差者。120例老年T2DM病人按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組,各60例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組病人均依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[11]中的治療方法進(jìn)行治療。

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)護(hù)理,時(shí)間6個(gè)月。出院前由主管醫(yī)生與護(hù)士為病人及家屬講授糖尿病知識(shí),強(qiáng)調(diào)飲食、運(yùn)動(dòng)、作息等糖尿病相關(guān)注意事項(xiàng),詳細(xì)指導(dǎo)用藥方法和居家血糖測定方法,提醒病人及家屬病人復(fù)診時(shí)間;出院后定期電話隨訪,詢問病人用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、休息等情況以及每日血糖變化情況,由主管醫(yī)生判斷病人目前的情況,解決病人存在的問題,主管護(hù)師對(duì)應(yīng)調(diào)整護(hù)理方案,強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)。電話隨訪的頻次為出院后第1個(gè)月,1周1次;出院后第2個(gè)月～第3個(gè)月,2周1次;出院后第4個(gè)月～第6個(gè)月,每月1次,并于出院1個(gè)月、出院3個(gè)月各進(jìn)行家庭訪問1次,若隨訪期間病人出現(xiàn)病情加重等情況,則告知其入院觀察。

1.2.2 觀察組

出院前常規(guī)護(hù)理干預(yù)同對(duì)照組,出院后對(duì)病人實(shí)施基于共情技術(shù)的跟蹤式個(gè)案管理干預(yù),參與管理的醫(yī)護(hù)人員均已接受過共情技術(shù)、個(gè)案工作服務(wù)模式相關(guān)理論知識(shí)與實(shí)踐操作培訓(xùn),且均可熟練使用,具體方法如下。

1.2.2.1 心理社會(huì)治療、理性情緒治療、人本治療相融合模式

前期由專業(yè)心理醫(yī)生通過微信視頻與病人進(jìn)行一對(duì)一溝通,傾聽病人的心聲,了解病人的真實(shí)感受,分析病人所處的困境,找出病人情緒不良的現(xiàn)狀以及不合理的信念;分析病人不良情緒的誘因、理性與非理性想法以及不合理信念,結(jié)合病人自身喜好,制定合理、有效的改善計(jì)劃與目標(biāo),通過改正病人對(duì)糖尿病的認(rèn)知,改善其情緒與行為、糾正其不合理信念;定期引導(dǎo)病人表達(dá)宣泄負(fù)性情緒,通過控制良好的案例分享、心理暗示法、深呼吸放松法等疏導(dǎo)病人的不良情緒。后期醫(yī)護(hù)人員定期與病人面對(duì)面(復(fù)診)或者微信視頻聊天,不定期詢問其對(duì)疾病相關(guān)的認(rèn)知觀念,消除傳統(tǒng)認(rèn)知誤差,形成合理的思維方式;幫助病人宣泄情感、表達(dá)情緒、釋放心理壓力;同時(shí)與病人家屬溝通,鼓勵(lì)其多關(guān)心、鼓勵(lì)、陪伴病人,使病人處于友愛的環(huán)境中,保持樂觀、積極的心態(tài)。鞏固前兩個(gè)階段的工作內(nèi)容,幫助病人表達(dá)內(nèi)心、認(rèn)識(shí)自我、控制情緒、增強(qiáng)信心,保持樂觀、積極的心態(tài)。在與病人溝通時(shí),要與病人共情,話題盡量貼近現(xiàn)實(shí)生活,注意用詞與語氣,確保與病人產(chǎn)生共鳴,深入了解病人內(nèi)心想法,耐心解答問題,緩解病人及家屬顧慮與不良情緒,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系;同時(shí)注意耐心傾聽病人及家屬的心聲,不打斷傾訴過程,注意觀察病人肢體行為、表情變化及語言表達(dá),采用眼神示意、點(diǎn)頭等方式適時(shí)回應(yīng),鼓勵(lì)病人表達(dá)觀點(diǎn),并給予回應(yīng),增加病人及家屬共情反應(yīng)敏感度;仔細(xì)觀察病人的行為與表情,體驗(yàn)病人的感受與情緒變化,多從病人角度去思考,理解病人的處境,設(shè)身處地感受病人面臨的問題與困難,充分與病人共情,使病人得到充分的尊重、重視與關(guān)愛。

1.2.2.2 認(rèn)知行為治療模式

首先,護(hù)士與病人面對(duì)面深入交談,了解其飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測等行為習(xí)慣,是否存在焦慮、抑郁等不良情緒以及是否存在錯(cuò)誤認(rèn)知。其次,責(zé)任護(hù)士為病人制定一對(duì)一認(rèn)知行為改變計(jì)劃與目標(biāo),并定期通過視頻電話與病人進(jìn)行治療性溝通,分析病人的錯(cuò)誤認(rèn)知、負(fù)性情緒、不良行為,通過為病人宣講糖尿病相關(guān)知識(shí),糾正病人對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知;通過分享之前干預(yù)效果良好的案例、音樂療法、抗焦慮及抗抑郁藥物使用等藥物與非藥物手段對(duì)病人進(jìn)行心理治療,緩解病人的不良情緒,提高病人的心理品質(zhì);要求病人每日記錄反饋個(gè)人飲食、鍛煉、用藥、作息等情況,責(zé)任護(hù)士每日檢查,督促病人行為改善。定期檢查病人的血糖情況與行為狀況記錄,通過視頻電話一對(duì)一肯定病人已取得的成就,并提出后續(xù)改善的方向。

1.2.2.3 任務(wù)中心模式

首先,醫(yī)護(hù)人員與病人及其家屬進(jìn)行一對(duì)一溝通,了解病人的病情、治療現(xiàn)狀、行為習(xí)慣、情緒狀態(tài)等,對(duì)病人的治療、護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估;其次,討論病人不良習(xí)慣、治療依從性差、情緒狀態(tài)不佳、個(gè)人護(hù)理意識(shí)與能力不足等問題與病人渴望健康、擁有良好的生活質(zhì)量、避免或減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥等預(yù)期之間的矛盾,并由醫(yī)護(hù)人員討論后確定改進(jìn)任務(wù);然后,呼吁家屬監(jiān)督病人執(zhí)行改進(jìn)任務(wù)并向醫(yī)護(hù)人員反饋結(jié)果,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)反饋情況監(jiān)督任務(wù)執(zhí)行,并實(shí)時(shí)給予指導(dǎo)、干預(yù)與調(diào)整;最后從病人自評(píng)、糖尿病相關(guān)指標(biāo)以及任務(wù)完成度3個(gè)層面評(píng)價(jià)管理成果。

1.2.2.4 危機(jī)介入模式

病人出現(xiàn)血糖水平異常、并發(fā)癥等危急情況,及時(shí)通過電話或微信通知醫(yī)護(hù)人員,根據(jù)病人情況選擇醫(yī)護(hù)人員上門問診或到醫(yī)院就醫(yī);醫(yī)護(hù)人員面對(duì)緊急情況,先冷靜并調(diào)整自身情緒,盡量詢問病人癥狀、飲食等基本情況,安撫病人情緒,尋找導(dǎo)致危機(jī)出現(xiàn)的原因,并給予降糖藥物、胰島素等進(jìn)行合理、有效的治療干預(yù);耐心傾聽病人的表述,及時(shí)給予回應(yīng)與認(rèn)可,同時(shí)結(jié)合幽默輕松的語氣緩解病人緊張、焦慮等不良情緒;引導(dǎo)病人反思本次危機(jī)出現(xiàn)的誘因,進(jìn)行總結(jié),并給出飲食、用藥調(diào)整等合理的改進(jìn)建議,以減少危機(jī)再次出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2.5 家庭治療模式

出院前了解病人之前的飲食、行為習(xí)慣,分析其需要調(diào)整的地方,并與病人家屬商量并制定改進(jìn)方案;出院后,要求病人嚴(yán)格按照改進(jìn)方案就餐、活動(dòng)、作息等,家屬及時(shí)提醒、監(jiān)督、鼓勵(lì)、肯定,責(zé)任護(hù)士每周進(jìn)行一對(duì)一視頻電話隨訪,尋找未執(zhí)行者問題根源,及時(shí)調(diào)整解決,肯定鼓勵(lì)嚴(yán)格執(zhí)行者繼續(xù)保持;最后,病人、家屬與醫(yī)護(hù)人員在飲食、行為習(xí)慣方面達(dá)成新的共識(shí),護(hù)士堅(jiān)持定期電話回訪,并囑病人繼續(xù)堅(jiān)持良好的飲食與行為習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo)

1)比較干預(yù)前后兩組病人的血糖指標(biāo),包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)以及糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。2)比較兩組干預(yù)期間糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,包括糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變、心腦血管病、精神疾病等,計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率(發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%)。3)比較兩組干預(yù)期間再住院率(再住院例數(shù)/總例數(shù)×100%),即因T2DM病情加重再次住院的情況。4)比較干預(yù)前后兩組病人的生存質(zhì)量:干預(yù)前后采用糖尿病人生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)[11]評(píng)價(jià)病人生存質(zhì)量,量表包括生理功能、心理/精神、社會(huì)關(guān)系和治療維持度4個(gè)維度,共27個(gè)條目,各條目的評(píng)價(jià)均分為5個(gè)級(jí)別,分別賦值1、2、3、4、5分,分?jǐn)?shù)越低,表明病人的生存質(zhì)量越好。

1.4 質(zhì)量控制

同組病人的管理由同一批醫(yī)護(hù)人員實(shí)施,兩組管理過程遵循統(tǒng)一的管理規(guī)范與流程,要求醫(yī)護(hù)人員完全遵守規(guī)范與流程實(shí)施管理;成立監(jiān)督小組不定時(shí)抽查病人的管理情況,督促醫(yī)護(hù)人員高效、規(guī)范地實(shí)施管理;管理人員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn),管理時(shí)指導(dǎo)的內(nèi)容、采用的溝通話術(shù)、記錄表、回訪頻次等均嚴(yán)格遵循醫(yī)院要求,保持一致;過程中采用的流程、規(guī)范、記錄表、話術(shù)等內(nèi)容均進(jìn)行了多次邏輯核查,保證合理性;為病人講解本研究的意義,打消病人的顧慮,提升病人的依從性,減少其他因素對(duì)研究的干擾。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)期間糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表3)

表3 兩組干預(yù)期間糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位:例(%)

2.3 兩組干預(yù)前后病人生存質(zhì)量評(píng)分比較(見表4)

表4 兩組干預(yù)前后病人生存質(zhì)量評(píng)分比較 單位:分

2.4 兩組干預(yù)期間再住院率比較(見表5)

表5 兩組干預(yù)期間再住院率比較

3 討論

T2DM是一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,目前尚無根治方法?？靥撬?、胰島素等雖能一定程度控制血糖,但規(guī)律地用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒等對(duì)T2DM的控制也具有非常重要的意義[12-13]。常規(guī)管理對(duì)病人出院后的監(jiān)督力度小,常因病人自控能力差、缺乏專業(yè)性與科學(xué)性、照護(hù)能力差等多方面因素導(dǎo)致疾病控制效果一般。因此,需積極探尋更加合適的居家管理模式以增強(qiáng)對(duì)出院后老年T2DM病人病情的控制。

本研究顯示,干預(yù)后觀察組的FPG、2 hPG、HbA1c水平均低于對(duì)照組,表明基于共情技術(shù)的跟蹤式個(gè)案管理模式能更有效地控制老年T2DM病人的血糖水平。究其原因,跟蹤式個(gè)案管理能增加護(hù)理人員對(duì)每例病人病情、用藥、飲食、生活等方面的了解,并根據(jù)病人具體情況實(shí)施個(gè)性化護(hù)理,從而避免病人因用藥與飲食不當(dāng)、生活習(xí)慣不佳、鍛煉方式與強(qiáng)度不妥等各種因素導(dǎo)致的病情控制不力,從源頭上減少可能導(dǎo)致病人血糖水平上升的事件發(fā)生,有效控制血糖[14]。護(hù)理人員通過對(duì)病人護(hù)理過程的實(shí)時(shí)追蹤,能督促病人遵醫(yī)囑,提升治療依從性,通過監(jiān)測病人每日血糖變動(dòng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人血糖異常,調(diào)整治療和護(hù)理方案,控制血糖[15]。此外,病人會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒,易引起血糖波動(dòng)[16]。共情是心理咨詢的技術(shù)之一,是一種能夠深入病人的內(nèi)心世界,了解其感受的能力,共情技術(shù)可通過與病人深入溝通,了解病人的情緒,與病人產(chǎn)生共鳴,并從病人角度思考解決問題,提升病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任和對(duì)治療的信心,解決病人心理問題,緩解負(fù)性情緒,從而減少病人因情緒不佳引起的血糖水平異常[17]?；诠睬榧夹g(shù)的跟蹤式個(gè)案管理模式從心理與生理角度出發(fā),監(jiān)管病人的日常行為習(xí)慣,預(yù)防易引發(fā)病人血糖水平波動(dòng)的飲食、情緒波動(dòng)等行為的發(fā)生,并及時(shí)對(duì)血糖異常現(xiàn)象給予合理的治療,同時(shí)從預(yù)防與治療多層面入手,提升老年T2DM病人血糖控制效果。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)期間觀察組病人糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與再住院率均低于對(duì)照組,表明基于共情技術(shù)的跟蹤式個(gè)案管理能有效預(yù)防糖尿病相關(guān)并發(fā)癥與病情惡化,對(duì)老年T2DM病人具有良好的護(hù)理效果。分析原因,可能是基于共情技術(shù)的跟蹤式個(gè)案管理能夠?yàn)榫蛹依夏闠2DM病人提供更加及時(shí)、全面的健康指導(dǎo),加強(qiáng)對(duì)病人血糖水平的控制,對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生以及病情的反復(fù)發(fā)揮良好的預(yù)防效果,從而有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低病人再住院率。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組病人生理功能、心理/精神、社會(huì)關(guān)系和治療維持度評(píng)分以及生存質(zhì)量總分均低于對(duì)照組,表明基于共情技術(shù)的跟蹤式個(gè)案管理可提升老年T2DM病人的生存質(zhì)量。跟蹤式個(gè)案管理過程中,通過微信等持續(xù)為病人提供健康教育,不斷地強(qiáng)化疾病知識(shí)和并發(fā)癥防控知識(shí)宣講,有利于提升病人對(duì)糖尿病的認(rèn)知與理解,改善其不合理的用藥、飲食、行為等習(xí)慣,更高效地控制疾病,維護(hù)病人的生理功能,故有利于提升病人的生存質(zhì)量[18-19]。共情技術(shù)護(hù)理注重護(hù)理人員對(duì)病人感同身受,使病人得到了充分的重視與關(guān)愛,能提升病人對(duì)護(hù)理人員的認(rèn)可度和接受度,使病人配合度增加,不良情緒減少,治療信心增加,依從性增強(qiáng),精神狀態(tài)更好,治療維持度更高。周云等[20]報(bào)道,共情技術(shù)可緩解病人不良情緒,提升其生活質(zhì)量,本研究結(jié)果與其報(bào)道結(jié)果一致,證實(shí)共情技術(shù)的應(yīng)用可提升病人生活質(zhì)量?；诠睬榧夹g(shù)的跟蹤式個(gè)案管理提升了病人的血糖控制效果,增加了病人與病友及護(hù)理人員溝通的興趣,同時(shí)調(diào)節(jié)了病人的心態(tài),堅(jiān)定了病人治療的信心,從生理、社交、心理、治療等層面提升生存質(zhì)量。

本研究具有一定創(chuàng)新性,將基于共情技術(shù)的跟蹤式個(gè)案管理模式應(yīng)用于老年T2DM病人的健康管理中,規(guī)避了常規(guī)健康管理籠統(tǒng)、不具體、針對(duì)性差、監(jiān)管力度低等缺點(diǎn),將個(gè)案管理延伸至跟蹤式個(gè)案管理,增加了管理的力度,與共情護(hù)理結(jié)合,強(qiáng)化心理護(hù)理,發(fā)現(xiàn)了更精準(zhǔn)、高效的T2DM居家管理模式,為老年T2DM的健康管理提供重要參考。

4 小結(jié)

基于共情技術(shù)的跟蹤式個(gè)案管理應(yīng)用于老年T2DM病人的健康管理中,能有效調(diào)控病人的血糖指標(biāo),減少病人并發(fā)癥發(fā)生率和再住院率,提高病人的生存質(zhì)量。該管理方式既實(shí)施針對(duì)性護(hù)理,又發(fā)揮良好的督促作用,還通過共情體驗(yàn)病人情感、情緒,從心理和生理層面同時(shí)護(hù)理,提升了臨床護(hù)理效果。