周 琴,余艷芬,葉冠軍,朱飛虹

寧波市第二醫(yī)院,浙江 315010

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)導(dǎo)管相關(guān)性血栓(PICC-related venous thrombus,PICC-RVT)是指導(dǎo)管置入血管后,由于各種原因?qū)е聶C(jī)械性損傷血管內(nèi)膜或病人自身原因如血液高凝等情況,使導(dǎo)管所在的血管內(nèi)和導(dǎo)管壁形成血栓凝塊[1]。研究表明,國(guó)內(nèi)成人腫瘤病人PICC-RVT的發(fā)生率為1.41%～51.45%[2-4]。PICC-RVT的發(fā)生不僅延長(zhǎng)了病人的住院時(shí)間,增加了醫(yī)療成本,而且會(huì)使病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)喪失信任[5],甚至危及生命[6],是PICC嚴(yán)重并發(fā)癥之一[7]。對(duì)PICC置管病人采取正確的評(píng)估和積極的預(yù)防,可保障病人帶管期間的安全。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Intravenous Nurses Society,INS)公布的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[8]以及美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Chest Physician,ACCP)公布的《靜脈血栓栓塞抗栓治療指南》[9]明確指出:血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能有效預(yù)防PICC-RVT的發(fā)生。近年來,PICC-RVT的風(fēng)險(xiǎn)因素已成為研究熱點(diǎn)[10-11],但每個(gè)研究都有各自的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,故PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具也存在一定差異。本研究擬對(duì)評(píng)估工具研究現(xiàn)況進(jìn)行綜述,以期為今后進(jìn)一步完善PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具并推廣其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具概述

國(guó)內(nèi)外對(duì)于下肢深靜脈血栓評(píng)估量表的研究已非常成熟,如Autar量表、Wells量表、Caprini量表等。但PICC-RVT具有與PICC導(dǎo)管相關(guān)的特定風(fēng)險(xiǎn)因素,故下肢深靜脈血栓的評(píng)估量表并不完全適用于PICC-RVT的檢測(cè)。目前,已有不少學(xué)者展開了對(duì)PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究,但由于受到入選病例個(gè)體差異、樣本量大小、各單位置管經(jīng)驗(yàn)等多種因素的影響,各臨床報(bào)道的結(jié)論并不相同。驗(yàn)證量表效能的方法通常用ROC曲線下面積(area under the ROC curve,AUC)、靈敏度和特異度等[12]。AUC反映其預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性,面積越大,準(zhǔn)確性越高[13]。理想的評(píng)估工具應(yīng)具有高靈敏度和高特異度。靈敏度的下降可能導(dǎo)致PICC-RVT的漏診率升高,而特異度低的工具可導(dǎo)致誤診增加,引起過度治療。評(píng)估工具的診斷閾值、應(yīng)用范圍等因素都會(huì)對(duì)以上評(píng)價(jià)指標(biāo)造成影響。

2 普適性PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

2.1 Seeley住院病人PICC上肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

該量表是2007年美國(guó)Rush大學(xué)的Seeley等[14]對(duì)233例來自美國(guó)中西部醫(yī)院行PICC置管病人的病歷資料進(jìn)行回顧性分析,并通過構(gòu)建多元回歸模型得出該類病人PICC-RVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。包括長(zhǎng)期臥床(14分)、深靜脈局部壓痛(13分)、吸煙(10分)、因骨髓炎而置管(20分)以及居家或住院期間使用抗凝藥物(9分)5個(gè)條目,總分66分,得分≥20分為高風(fēng)險(xiǎn)病人。該量表沿用成熟的下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素,并將“深靜脈局部壓痛”作為評(píng)分條目,因“深靜脈局部壓痛”是PICC-RVT病人典型的臨床癥狀。故該量表能更好地突出PICC置管人群特殊的危險(xiǎn)因素。經(jīng)效能驗(yàn)證該量表的靈敏度為0.882,特異度為0.815,陰性預(yù)測(cè)值為98.9%,陽性預(yù)測(cè)值為27.3%,表明該量表更易識(shí)別無血栓風(fēng)險(xiǎn)的病人。朱薇等[15]比較了Caprini、Padua、Seeley 3個(gè)量表對(duì)PICC-RVT的預(yù)測(cè)效能,發(fā)現(xiàn)Seeley量表AUC、特異度、預(yù)測(cè)值高于其他2個(gè)量表,但靈敏度偏低。

2.2 Maneval血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

該量表是Maneval等[16]在Seeley量表的基礎(chǔ)上于2014年創(chuàng)建的。該研究為前瞻性觀察性研究,納入203例PICC置管病人作為研究對(duì)象,全程監(jiān)測(cè)病人的基本情況、置管情況、置管后活動(dòng)、治療情況及置管側(cè)肢體情況,最終確定高血壓、肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2)、置管側(cè)手臂水腫為PICC-RVT的風(fēng)險(xiǎn)因素。但該研究中并未考慮抗凝劑應(yīng)用因素,故導(dǎo)致陽性病例相對(duì)較少。李楠等[17]對(duì)Maneval量表進(jìn)行翻譯、回譯及跨文化調(diào)試,形成中文版PICC相關(guān)性血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,經(jīng)驗(yàn)證該量表信效度較好,可用于國(guó)內(nèi)PICC置管的腫瘤病人PICC-RVT的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。

2.3 Michigan PICC相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表

密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Chopra等[18]收集了密歇根醫(yī)療安全協(xié)會(huì)中51所醫(yī)院23 010例PICC置管病人的病歷資料,構(gòu)建了PICC相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表。該量表包括5個(gè)條目,研究者為每個(gè)條目賦值,條目得分之和為總分。具體評(píng)分方法:發(fā)生血栓≤30 d(3分)、發(fā)生血栓>30 d(2分)、同時(shí)存在其他中心靜脈導(dǎo)管(1分)、活動(dòng)性腫瘤(2分)、雙腔PICC(2分)、三腔/四腔PICC(3分)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L(1分)。以0分、2分、4分作為界定閾值,將風(fēng)險(xiǎn)依次分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)。該量表?xiàng)l目簡(jiǎn)單,評(píng)估方便,且量表被轉(zhuǎn)化成電子評(píng)分表可在院內(nèi)信息系統(tǒng)中使用,既節(jié)約了評(píng)估時(shí)間,又有利于收集數(shù)據(jù)[19]。但該研究所選樣本大部分為癌癥或危重病人,尚未在其他人群中應(yīng)用,而且由于人種、疾病、生活方式的差異,該量表是否適用于我國(guó)病人還有待驗(yàn)證。

2.4 基于文獻(xiàn)回顧的PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

陳璐等[20-21]經(jīng)文獻(xiàn)回顧擬定PICC-RVT相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素后,通過德爾菲法構(gòu)建初步量表,并根據(jù)層次分析法對(duì)各危險(xiǎn)因素進(jìn)行權(quán)重賦值。該量表包括疾病類型、既往史、血液指標(biāo)、靜脈條件、置管因素、活動(dòng)情況和治療情況等7個(gè)一級(jí)指標(biāo),34個(gè)二級(jí)指標(biāo),總分96分,≤12分為低危、13～18分為中危、≥19分為高危[22]。該量表是國(guó)內(nèi)關(guān)于PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的首次嘗試[23]。劉珊珊等[21]的研究對(duì)象為胸部腫瘤科130例PICC置管病人,包括靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷、靜脈血液瘀滯、血液高凝狀態(tài)3個(gè)維度共22個(gè)條目,總分51分。該模型AUC為0.728,最佳高危臨界值為5.5分時(shí),靈敏度為0.909,即真陽性率為90.9%,表示經(jīng)該量表評(píng)估篩查后,有90.9%的高危病人發(fā)生PICC-RVT。特異度為0.471,表明該量表篩查未患PICC-RVT的能力一般。上述兩個(gè)量表不僅包括 Virchow血栓三要素,而且還考慮到置管前及置管后的相關(guān)危險(xiǎn)因素,可以在置管前及置管后對(duì)病人進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估。但專家咨詢法存在過分依賴專家的主觀意識(shí)的弊端,無法取代嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑伎茖W(xué)研究,且評(píng)估表涉及預(yù)測(cè)因素條目較多,可能會(huì)降低其可操作性。

2.5 基于前瞻性研究的PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

陳江瓊等[24-26]運(yùn)用前瞻性隨訪方法對(duì)PICC-RVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研究。陳江瓊等[24]的研究納入375例PICC置管病人,通過Logistic回歸分析獲得風(fēng)險(xiǎn)因素,并利用統(tǒng)計(jì)方法分析得出各獨(dú)立危險(xiǎn)因素的OR值,并予以賦值:肥胖(3分)、糖尿病(3分)、血栓史(3分)、化療史(2分)、D-二聚體(≥0.5 mg/L 2分)。<3分為低危,3～5分為中危,>5分為高危。該量表?xiàng)l目少,可操作性強(qiáng),AUC為0.758,靈敏度為0.784,特異度為0.691,適用于臨床快速篩查PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)病人。蒿若楠等[25]的研究納入201例PICC置管病人,將置管史、導(dǎo)管尖端位置、血管內(nèi)徑作為PICC-RVT的風(fēng)險(xiǎn)因素,診斷臨界值為6.045分,AUC為0.816,靈敏度為0.810,特異度為0.735。馮月等[26]的量表納入134例胸部腫瘤科PICC置管病人,包括靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷、靜脈血液瘀滯、血液高凝3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、22個(gè)二級(jí)指標(biāo)。AUC為0.925,最佳臨界值為6.5分,對(duì)應(yīng)的靈敏度為91.7%,特異度為85.0%,陽性預(yù)測(cè)值為67.4%,陰性預(yù)測(cè)值為96.9%。上述3個(gè)量表的隨訪時(shí)間分別為置管后28 d、1個(gè)月和21 d,并未進(jìn)行置管后全程隨訪。由于臨床PICC帶管全過程均有可能發(fā)生PICC-RVT,僅隨訪至置管后1個(gè)月可能存在部分風(fēng)險(xiǎn)因素尚未呈現(xiàn)的情況。因此,會(huì)影響最終量表的確立,造成PICC-RVT發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)誤差。朱薇[27]對(duì)307例腫瘤病人展開研究,認(rèn)為導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管留置時(shí)間≤1個(gè)月、置管前D-二聚體升高、置管前總膽固醇升高、末次化療期白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、末次化療期纖維蛋白原升高是影響PICC-RVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,分別賦值為1、2、1、1分、2、1分,>1分即為高危。研究團(tuán)隊(duì)將該量表與Seeley量表進(jìn)行效能比較,證明該量表AUC優(yōu)于Seeley量表。此研究雖對(duì)病人進(jìn)行了全程隨訪,但僅在出現(xiàn)血栓癥狀或拔管前做血管超聲檢查,也存在漏診部分無癥狀性PICC-RVT病人的可能。

2.6 列線圖預(yù)測(cè)模型

Hao等[28]對(duì)320例PICC置管病人進(jìn)行回顧性分析,建立了PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型。該模型包括既往化療史、Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(KPS評(píng)分)、D-二聚體水平、血小板水平4個(gè)危險(xiǎn)因素,每個(gè)因素都被賦予1個(gè)加權(quán)點(diǎn),以估計(jì)該因素對(duì)血栓形成預(yù)后的影響。張昊等[29]在該模型的基礎(chǔ)上建立新版列線圖預(yù)測(cè)模型,包括D-二聚體水平、是否為超聲引導(dǎo)、是否有化療史、是否存在其他并發(fā)癥4個(gè)危險(xiǎn)因素。列線圖模型的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性是使用Harrell的C指數(shù)進(jìn)行評(píng)估。Hao等[28]的模型C指數(shù)為0.709,張昊等[29]的模型C指數(shù)為0.688,表明兩組列線圖模型均可對(duì)PICC相關(guān)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效評(píng)估。但上述2個(gè)模型涉及較為復(fù)雜的數(shù)據(jù)分析,其臨床推廣應(yīng)用存在一定難度,如何基于互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建方便、快捷的自動(dòng)換算電子評(píng)估量表及獲得評(píng)估結(jié)果,有待進(jìn)一步研究。

2.7 血栓彈力圖

血栓彈力圖由Kessinger等[30]用于評(píng)估外科手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)和輸血后療效評(píng)估的研究,通過測(cè)定相關(guān)凝血指標(biāo),動(dòng)態(tài)顯示血栓形成的過程。高麗霞等[31]回顧性分析了該院302例PICC置管病人,通過檢測(cè)PICC置管前后血栓彈力圖指標(biāo)變化,篩選出r值(反應(yīng)時(shí)間)、K值(凝固時(shí)間)、ma值(血栓最大幅度)作為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估指標(biāo),經(jīng)驗(yàn)證血栓彈力圖AUC為0.819,靈敏度為0.846,特異度為0.792。該研究認(rèn)為血栓彈力圖具有評(píng)估PICC-RVT的潛在價(jià)值和良好適用性,但其在臨床的應(yīng)用尚需進(jìn)一步推廣。

3 特異性PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

3.1 老年住院病人PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

劉芬等[32]對(duì)564例老年P(guān)ICC病人進(jìn)行回顧性分析,構(gòu)建了PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,風(fēng)險(xiǎn)因素為靜脈血栓史、近期手術(shù)史、心房顫動(dòng)、動(dòng)脈粥樣硬化,根據(jù)有無危險(xiǎn)因素分別賦值為0分或1分。<1分為低危,1～2分為中危,>2分為高危。預(yù)測(cè)模型AUC為0.73。此模型體現(xiàn)了老年病人的個(gè)體特征,不但可以篩查有癥狀的PICC-RVT病人,而且還可以對(duì)無癥狀的病人進(jìn)行評(píng)估,但適應(yīng)人群僅為老年住院病人。

3.2 乳腺癌病人PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)模型

Peng等[33]對(duì)留置PICC導(dǎo)管的1 284例乳腺癌病人進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究,確定了9個(gè)變量:中心靜脈導(dǎo)管置管史、慢性阻塞性肺疾病、血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體、活化部分凝血活酶時(shí)間、更年期、乳腺癌手術(shù)史、上肢淋巴水腫和內(nèi)分泌治療。根據(jù)權(quán)重給予賦值,總分為15分,>3.5分為高危病人。AUC為0.850,靈敏度和特異度分別為0.75和0.83,該模型結(jié)合了乳腺癌特異性因素,不僅可以高效識(shí)別乳腺癌病人PICC-RVT高風(fēng)險(xiǎn)人群,同時(shí)可以優(yōu)化抗凝劑的使用時(shí)機(jī),但該模型是否適合其他人群還有待驗(yàn)證。

4 小結(jié)

PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的建立,可預(yù)測(cè)PICC-RVT高危人群,指導(dǎo)臨床預(yù)防和治療方案,是一種有效、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的方法。近年來國(guó)內(nèi)外雖已開展了多項(xiàng)PICC-RVT評(píng)估工具的開發(fā)與應(yīng)用,但鮮少進(jìn)行外部驗(yàn)證與臨床實(shí)踐,臨床上尚無公認(rèn)的PICC-RVT評(píng)估工具[34]。未來還需在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心、大樣本的研究,同時(shí)在大數(shù)據(jù)、信息化的背景下,結(jié)合電子系統(tǒng),動(dòng)態(tài)、客觀、實(shí)時(shí)地規(guī)范評(píng)估PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn),以保證預(yù)防措施的時(shí)效性,實(shí)施精準(zhǔn)的預(yù)防治療。