毛元紅,郭 麗,陸菊花,周 曙,袁愛(ài)紅,張鴻飛,楊 紅

南通市第一人民醫(yī)院,江蘇 226000

增強(qiáng)CT掃描是臨床常用的影像輔助檢查技術(shù),全球每年約3 800萬(wàn)例病人接受該項(xiàng)檢查,且檢查人數(shù)呈逐年遞增趨勢(shì)[1]。增強(qiáng)CT常用的碘對(duì)比劑具有高滲透壓、高黏滯、高濃度的特征,進(jìn)入人體后利用正常組織與病變組織對(duì)藥物的吸收差別形成的影像,對(duì)病變的性質(zhì)與范圍進(jìn)行定性與鑒別診斷,指導(dǎo)臨床醫(yī)師確定最終的治療方案。增強(qiáng)CT掃描時(shí)通常需建立外周靜脈通路,運(yùn)用高壓注射器瞬時(shí)、高壓、快速地將碘對(duì)比劑注入人體,通常注射速率為2～6 mL/s。高壓注射碘對(duì)比劑后可能會(huì)產(chǎn)生各種不良反應(yīng),如一過(guò)性的惡心、嘔吐、蕁麻疹、喉頭水腫、靜脈外滲、空氣栓塞、碘對(duì)比劑外滲等[2]。碘對(duì)比劑外滲是一種較嚴(yán)重的不良反應(yīng)[3],指在增強(qiáng)掃描時(shí)碘對(duì)比劑未進(jìn)入預(yù)期的血管內(nèi),而是漏出至血管外組織,如皮下、神經(jīng)、肌肉組織等,組織間隙因滲透壓梯度改變,使細(xì)胞內(nèi)水分轉(zhuǎn)移至組織間隙而引起的一系列病理、生理改變。據(jù)報(bào)道,碘對(duì)比劑外滲發(fā)生率為0.04%～0.45%[4-5]。按照外滲碘對(duì)比劑的量分成輕度外滲(<20 mL)、中度外滲(20～50 mL)和重度外滲(>50 mL)[6]。研究顯示,碘對(duì)比劑外滲后會(huì)造成穿刺側(cè)肢體軟組織腫脹,壓迫相應(yīng)的血管造成肢體缺血、壞死,嚴(yán)重者出現(xiàn)骨筋膜室綜合征,造成截肢、殘疾,增加家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān),給病人造成極大的痛苦;同時(shí)可能引發(fā)護(hù)患糾紛,經(jīng)濟(jì)賠償,對(duì)醫(yī)護(hù)人員的身心造成極大傷害,同時(shí)導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用支出增加等,甚至還會(huì)影響病人疾病的診斷、治療、搶救等,最終影響病人的生存質(zhì)量和生命安全[7]。2019—2022年我院發(fā)生了3例穿刺困難靜脈病人CT增強(qiáng)掃描時(shí)碘對(duì)比劑重度皮下外滲,經(jīng)有效的治療病人完全康復(fù),未發(fā)生皮膚損傷、壞死,無(wú)肢體功能障礙、骨筋膜炎等并發(fā)癥?，F(xiàn)將病人的治療、護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

[例1] 女,50歲,因“外院體檢發(fā)現(xiàn)腎盂積水”到我院門診就診,醫(yī)囑行CT尿路成像+增強(qiáng)檢查。2019年7月30日08:10因雙肘部未能捫及靜脈、穿刺困難,影像科1名N4級(jí)護(hù)士于病人右橈靜脈處穿刺置入20G的BD密閉式靜脈留置針,過(guò)程順利,無(wú)退針,回血通暢;推注0.9%氯化鈉5 mL,穿刺點(diǎn)上方無(wú)腫脹;08:50上機(jī)檢查,歐力奇CT注射器(XD2000)沖洗鍵推注0.9%氯化鈉 20 mL,穿刺處無(wú)疼痛,穿刺點(diǎn)上方無(wú)腫脹、無(wú)硬結(jié),控制面板調(diào)節(jié)碘海醇 350(批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20053800,產(chǎn)品批號(hào):02190208,制造商:北京北陸藥業(yè)股份有限公司)80 mL,注射速率4 mL/s,掃描過(guò)程中CT影像檢查部位無(wú)對(duì)比劑顯影,停止注射,檢查發(fā)現(xiàn)右前臂腫脹明顯,呈臘腸樣改變、質(zhì)地干硬,判定碘對(duì)比劑外滲。

[例2] 女,62歲,因“腹痛、腹瀉3月余”入院,2021年5月22日08:40行CT(胸部、全腹部)平掃+增強(qiáng)檢查。病人靜脈穿刺困難,影像科1名N4級(jí)護(hù)士經(jīng)2次穿刺,最終于右上肢頭靜脈穿刺置入BD密閉式靜脈留置針,回血通暢,靜脈推注0.9%氯化鈉30 mL無(wú)阻力,穿刺點(diǎn)上方無(wú)腫脹。10:00病人平臥于檢查床,檢查前給予0.9%氯化鈉30 mL以3 mL/s高壓注射器注射,觀察穿刺點(diǎn)上方無(wú)腫脹、無(wú)硬結(jié)。檢查掃描,高壓靜脈注射碘海醇350(批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20053800,產(chǎn)品批號(hào):02210405,制造商:北京北陸藥業(yè)股份有限公司),藥物劑量80 mL加0.9%氯化鈉 40 mL、以3 mL/s速度高壓注射,CT掃描圖像未見(jiàn)碘對(duì)比劑顯影,判定碘對(duì)比劑外滲。

[例3] 女,48歲,因“重癥胰腺炎”,于2022年4月8日10:00行“胸部平掃、全腹部增強(qiáng)”檢查。病人重度低蛋白血癥、四肢高度腫脹。影像科1名N3級(jí)護(hù)士行右肘部靜脈穿刺未成功,ICU 1名N3級(jí)陪檢護(hù)士行二次穿刺,于右肘正中靜脈穿刺成功,置入BD密閉式靜脈留置針,操作順利,回血通暢、貼3M敷貼后,抽不到回血;手工推注0.9%氯化鈉 30 mL,無(wú)阻力、穿刺點(diǎn)上方無(wú)腫脹、無(wú)硬結(jié),評(píng)估淺靜脈留置針貼在血管壁上。影像科護(hù)士、ICU醫(yī)生告知家屬有碘對(duì)比劑外滲的可能,病人家屬表示理解并簽署《接受碘對(duì)比劑高壓注射知情同意書》。病人平臥檢查床,檢查前給予0.9%氯化鈉30 mL,以3 mL/s速率高壓注射器試驗(yàn)注射,觀察穿刺點(diǎn)上方無(wú)腫脹、無(wú)硬結(jié)。10:30檢查掃描,高壓靜脈注射碘海醇 350[批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20000599,產(chǎn)品批號(hào):15791856,制造商:通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司]80 mL加0.9%氯化鈉40 mL,以3 mL/s速率高壓注射,CT掃描圖像未見(jiàn)碘對(duì)比劑顯影,判定碘對(duì)比劑外滲。

2 處理方法

2.1 患肢抬高

將病人患肢抬高,高于心臟水平,促進(jìn)血液回流,減輕腫脹進(jìn)展。

2.2 硫酸鎂聯(lián)合地塞米松24 h內(nèi)保濕冷敷

取50 g硫酸鎂粉劑(四川自貢鴻鵠制藥)加冷開水至100 mL,并加入地塞米松(辰欣藥業(yè)股份有限公司,每支5mg)50 mg,配制成50%硫酸鎂、0.05%地塞米松溶液[8-9]。將6層紗布完全浸濕藥液,覆蓋外滲部位(超過(guò)外滲周邊8 cm),患側(cè)手掌握50%硫酸鎂、0.05%地塞米松溶液濕冷紗布一團(tuán),保持手指的功能位,外蓋塑料薄膜,膠布固定,松緊度適宜,杜絕因肢體腫脹進(jìn)展導(dǎo)致血液循環(huán)障礙。觀察患側(cè)手指末梢的血液循環(huán)、顏色、溫度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng),1 h觀察1次;3～4 h測(cè)量1次腫脹部位進(jìn)展,保持紗布的濕潤(rùn)度,外滲24 h后觀察并測(cè)量肢體外滲范圍、程度,肢體腫脹較前明顯減輕,改用50%硫酸鎂溶液保濕熱敷(40 ℃),3～4 h更換溫?zé)峒啿?次,患肢持續(xù)抬高。外滲發(fā)生56 h后肢體腫脹完全消退,測(cè)量患側(cè)腕部上3 cm處臂圍、肘部上2 cm處臂圍,與健側(cè)比較均無(wú)異常,患側(cè)指端溫暖,顏色、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)無(wú)異常。例2病人,碘對(duì)比劑外滲24 h,觀察病人外滲腫脹已明顯消退,局部皮膚顏色、溫度無(wú)異常。

3 討論

3.1 外滲原因

3.1.1 病人因素

部分病人因疾病及自身的原因,如年老、體弱、高血壓、糖尿病、腫瘤化療后、自身免疫性疾病、腹瀉、炎癥性腸病、低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等,血管壁耐高壓能力差,不能承受高壓注射器瞬時(shí)、高壓、快速團(tuán)注,導(dǎo)致血管破裂,碘對(duì)比劑外滲。本組3例病人均為女性,其中1例有長(zhǎng)期腹瀉病史、1例有嚴(yán)重的低蛋白血癥。

3.1.2 儀器因素

高壓注射器高壓注射時(shí)沖擊力強(qiáng),一般增強(qiáng)CT掃描時(shí)碘對(duì)比劑的注射速率為2～6 mL/s,部分品牌的高壓注射器無(wú)法調(diào)節(jié)高壓注射壓力限制值、自動(dòng)切換、減壓的功能,導(dǎo)致碘對(duì)比劑外滲。本組病例高壓注射的速率為3～4 mL/s。

3.1.3 藥物因素

碘對(duì)比劑碘海醇屬次高滲性溶液,一旦外滲進(jìn)入組織間隙,因高滲透壓可將細(xì)胞內(nèi)水分吸出,導(dǎo)致組織腫脹、細(xì)胞嚴(yán)重脫水而死亡[10]。

3.1.4 管理因素

部分病人外周靜脈不可視、不可捫及,靜脈穿刺困難,行增強(qiáng)CT檢查時(shí),存在較大的風(fēng)險(xiǎn),臨床缺乏困難靜脈處理的相關(guān)規(guī)范。

3.2 碘對(duì)比劑皮下外滲的治療

碘對(duì)比劑一旦外滲,采取50%硫酸鎂溶液局部濕敷可產(chǎn)生高滲透壓,促使腫脹部位組織水腫液在短時(shí)間內(nèi)吸出、消腫;冷敷可使血管收縮,減少滲出、減輕腫脹。0.05%地塞米松具有抗炎、抗毒、抗過(guò)敏、抗感染等作用,可減少滲出,同時(shí)還可修復(fù)血管內(nèi)皮,防止并減輕組織粘連及硬化[11]?；贾Ц?可促進(jìn)血液回流,減輕遠(yuǎn)端肢體腫脹。

3.3 外滲的預(yù)防

盡可能選擇肘部大血管,穿刺成功后妥善固定,防止留置針滑脫、移位。對(duì)靜脈穿刺困難者,可酌情考慮選擇頸外靜脈穿刺置管、耐高壓的中心靜脈置管導(dǎo)管、耐高壓經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)等靜脈通路[12]。對(duì)靜脈穿刺困難的病人、高危病人,及時(shí)與技術(shù)員、診斷組醫(yī)生溝通,選擇適合病人病情、又利于影像診斷的碘對(duì)比劑高壓注射的速率與量。高壓注射前,抽回血,再次確認(rèn)靜脈留置針是否在位;對(duì)可疑、高危血管通路,用0.9%氯化鈉30 mL高壓注射器試驗(yàn)注射,確認(rèn)靜脈通路耐高壓的狀況。CT掃描室內(nèi)安裝高清攝像頭,實(shí)時(shí)監(jiān)控病人靜脈穿刺部位,一旦發(fā)現(xiàn)碘對(duì)比劑外滲,立刻終止注射,將對(duì)病人的傷害降到最低,確保病人增強(qiáng)CT檢查的安全。通過(guò)本組案例的護(hù)理,護(hù)理人員總結(jié)全面的操作前評(píng)估,選擇適宜的血管通路、妥善固定留置針,高壓靜脈注射碘對(duì)比劑前再次確認(rèn)留置針是否在血管內(nèi),選擇適宜的注射速率與劑量,一旦發(fā)生外滲,采用有效的應(yīng)急應(yīng)對(duì)措施,確保增強(qiáng)CT檢查的安全性,降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患糾紛。