陳團(tuán)團(tuán) 黃錦禎 賴劍萍 童光東

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院深圳市中醫(yī)院肝病科 (深圳,518033)

肝硬化腹水形成的主要機(jī)理是門靜脈高壓[1],實屬中醫(yī)的水液代謝的紊亂,有關(guān)人體水液代謝的生理與病理認(rèn)識源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,而水液代謝失常所致水腫、停飲、腹水、小便不利、消渴等病證首載于《傷寒雜病論》,并留下大量有效的方劑,一直在臨床使用。過去大多數(shù)學(xué)者在研究仲景治水方時,多是一證一方,但由于肝硬化腹水證型病機(jī)復(fù)雜多變,只明一證一方,在臨床仍不能辨證使用,因而系統(tǒng)考究仲景治療肝硬化腹水臨床辨證要點,對有效地辨治肝硬化腹水具有重要價值。

1 《傷寒雜病論》關(guān)于水飲內(nèi)停證的來源與發(fā)展

“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行……”是《素問》首次論述人體水液代謝的生理過程。同時,《內(nèi)經(jīng)》首載“鼓脹”病名,其《靈樞·水脹篇》曰:“鼓脹何如……,腹脹身皆大,大與膚脹等也,色蒼黃,腹筋起”。治之以“雞矢醴”。

至《傷寒雜病論》首次較全面對外感與雜病中導(dǎo)致水液代謝失衡病證的病機(jī)與理法方藥進(jìn)行論述。在《傷寒論》中,有關(guān)水飲病的條文論述分散在六經(jīng)證治的各篇中,《金匱要略》把水飲內(nèi)停的飲證分為“痰飲、懸飲、溢飲、支飲”,而水飲內(nèi)停于腹中為腹水,其水氣病篇把腹水分為“肝水者,其腹大,不能自轉(zhuǎn)側(cè),脅下腹痛,時時津液微生,小便續(xù)通”;“脾水者,其腹大,四肢若重,津液微不生,但若少氣,小便難”;“腎水者,其腹大,臍腫腰痛,不得溺”。治則為“腰以下腫,當(dāng)利小便,腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”。論述腹水的病因復(fù)雜及臨床表現(xiàn)多變。

2 《傷寒雜病論》關(guān)于肝硬化腹水的證型分析

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝硬化腹水屬中醫(yī)“臌脹”范疇?！陡斡不顾嗅t(yī)診療專家共識意見(2017)》將其分為6種證型,各屬于病機(jī)演變的不同階段,其中“氣滯、濕熱、血瘀”所致水停是其初期表現(xiàn),“脾腎陽虛、肝腎陰虛”為其后期水停證型[2]。臨床上根據(jù)不同的病程,抓住病證的要點,辨證遣方用藥。

《傷寒雜病論》是中醫(yī)臨床方劑之祖,其用于治療水飲內(nèi)停的方劑眾多,現(xiàn)代多用于辨治肝性腹水、腎性水腫、心源性水腫、肺源性水腫等。探析其治療肝硬化腹水的特點,總結(jié)為以下6型:通陽利水-五苓散;滋陰利水-豬苓湯;溫陽利水-真武湯;攻逐利水-十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯;清熱化濕,軟堅利水-牡蠣澤瀉散;上熱下寒利水-麻黃升麻湯。但臨床如何辨識這些方證,仍需精準(zhǔn)把握辨證要點。

3 利水經(jīng)方治療肝硬化腹水臨床辨識與運用

3.1 從“小便不利、口渴”辨識五苓散與豬苓湯 五苓散在《傷寒雜病論》中有11條,以“口渴、小便不利”為主證,結(jié)合其藥物組成和葉天士關(guān)于“通陽不在溫,而在利小便”的論述。五苓散證當(dāng)屬水停導(dǎo)致陽氣郁遏,陽氣不能布散水飲,導(dǎo)致水飲內(nèi)停,進(jìn)而引起機(jī)體一系列病變。而五苓散通過發(fā)揮利水的作用而使水液分布正常,以達(dá)到通陽目的,其中利水并非使大量液體排除體外,而是使水液重新分布,歸于三焦,流暢全身,以消除腹水。肝硬化腹水是由于門靜脈高壓導(dǎo)致血中大量的白蛋白與水液等有效成分進(jìn)入腹腔,導(dǎo)致血容量相對不足[3]。賈海忠分析五苓散主證時認(rèn)為,其治療血容量不足的口渴之證,并非利水之方[4]。五苓散可以調(diào)節(jié)滲透壓感受器,與其通陽作用相符,當(dāng)機(jī)體處于腹水狀態(tài)時,用其使水液重歸正常水道的作用,待水液代謝趨于協(xié)調(diào)平衡,血容量增加,汗出而愈[5],而血容量足則小便自利。

而豬苓湯出于《傷寒論》陽明病篇第223條:“若脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之”?！翱视嬎碧崾緹峤Y(jié)陰傷,方中滑石可“利小便、止渴、蕩熱燥濕”;阿膠甘平質(zhì)潤,為血肉有情之品,可“補(bǔ)陰滋腎、潤燥”,從而滋腎上濟(jì)于心,又可防止?jié)B利之藥傷津耗液,與滑石共為佐藥。而二方條文皆有小便不利、口渴之證,所蘊含之意完全不同,前者陽氣不通,后者熱結(jié)傷陰,治療肝硬化腹水時需辨明。

3.2 從“心下悸、下利”辨識真武湯 真武湯在《傷寒論》少陰病篇中:“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣……,真武湯主之”。真武湯主證相當(dāng)于現(xiàn)代心率增快(心下悸)、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)循環(huán)功能嚴(yán)重受損的病狀(有早期休克之征)。而小便不利、腹痛、四肢沉重、下利,為水飲內(nèi)停的表現(xiàn)。水為陰邪,易傷陽氣,日久易脾腎陽虛證,屬六經(jīng)辨證中的少陰病,為陽遏之五苓散證演變成脾腎陽虛的真武湯證。方中辛溫之附子與生姜,是溫陽利水之要藥,肝硬化腹水脾腎陽虛時當(dāng)用真武湯加減以溫陽利水消腫。

3.3 從“腰以下腫”辨識牡蠣澤瀉散 牡蠣澤瀉散在《傷寒論》第395條:“大病瘥后,從腰以下有水氣者,牡蠣澤瀉散主之”,原方由牡蠣、澤瀉、蜀漆、葶藶子、商陸根、海藻、栝樓根組成,見小便利則停后服。該方臨床多用于腎小球腎炎所致水腫為多,實際上在肝硬化腹水,伴下肢水腫,自發(fā)性腹膜炎患者,臨床以“下焦?jié)駸巅諟?、水氣不利”用之也多獲效?！侗窘?jīng)疏證》曰:“下病者上取,上病者下取,牡蠣澤瀉散治腰以下水氣不行,必先使商陸、葶藶,從肺及腎開其來源之壅,而后牡蠣、海藻之軟堅,蜀漆、澤瀉之開泄,方能得力,用栝樓根者,恐行水之氣過駛,有傷上焦之陰,仍使之從脾吸陰,還歸于上。”臨床中對于肝硬化腹水伴下肢水腫辨為濕熱內(nèi)停之實證者,用此方以清利濕熱、通利水道、軟堅散結(jié)而達(dá)標(biāo)本兼治的效果。

3.4 從“手足厥逆,唾膿血”辨識麻黃升黃湯 肝硬化腹水患者往往寒熱虛實錯雜,肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣滯血瘀多種證型交織,不同階段證象千變?nèi)f化,臨床中難以選用經(jīng)方治療,實際上采用麻黃升麻湯是該證之良方。麻黃升麻湯載于《傷寒論》厥陰病篇第357條“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之”。從條方看,屬厥陰病之寒熱錯雜證。厥陰病作為陰陽轉(zhuǎn)換的節(jié)點,病證特點復(fù)雜。麻黃升麻湯由麻黃、升麻、當(dāng)歸、知母、黃芩、玉竹、芍藥、天門冬、桂枝、茯苓、炙甘草、石膏、白術(shù)、干姜14味藥構(gòu)成。其中包括了越婢湯、桂枝湯、白虎湯、黃芩湯、理中湯、苓桂術(shù)甘湯、當(dāng)歸四逆湯等經(jīng)方。方中麻黃用量最大[6],配伍石膏、炙甘草,寓越婢湯之意,即發(fā)越內(nèi)郁之陽氣;桂枝與芍藥為桂枝湯主藥,起調(diào)和營衛(wèi)作用;石膏、知母、甘草含白虎湯甘寒清熱生津之功,再合黃芩、芍藥以黃芩湯 共奏清上熱之功;茯苓、白術(shù)、干姜、炙甘草含腎著湯和理中湯之意,起溫下寒利水之效;當(dāng)歸、玉竹、天門冬滋陰養(yǎng)血,防止發(fā)越太過之弊。其藥物組成陰陽相配,藥性平和,有扶正而不助邪、祛邪而不傷正的治療特點,正是這樣的組方原則,才得以祛除陰陽交錯、寒熱虛實錯雜之病[7]。本方辨治要點是具有手足厥冷,或嘔血等癥狀。肝硬化腹水失代償期患者往往多種證型錯雜,尤其后期出現(xiàn)上消化道出血后腹水加重,麻黃升麻湯組方兼顧各個方面,即滋陰養(yǎng)血又溫陽利水,臨床可辨識使用。

3.5 從“喘不得臥”辨識葶藶大棗瀉肺湯 肝性胸水屬于中醫(yī)學(xué)“支飲、懸飲”范疇,常與“鼓脹”并發(fā)。葶藶大棗瀉肺湯見于《金匱要略》中肺痿肺癰咳嗽上氣病篇:“肺癰,喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之”、“肺癰胸滿脹,一身面目浮腫……咳逆上氣,喘鳴迫塞,葶藶大棗瀉肺湯主之”。也見于痰飲咳嗽病篇:“咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,謂之支飲”、“支飲不得息,葶藶大棗瀉肺湯主之”,主治痰熱水飲郁滯胸中之證。該方由葶藶子、大棗兩味藥組成,《神農(nóng)本草經(jīng)》中葶藶子善破堅逐邪、通利水道;《藥性賦》言葶藶子除遍身之浮腫,逐膀胱之留熱,定肺氣之喘促,療積飲之痰厥。由此可見,葶藶大棗瀉肺湯善治胸中痰熱水飲郁滯所致的咳嗽喘急等證?，F(xiàn)代中醫(yī)家常用其加味治療肝性胸水、胸腔積液等疾病。臨床中肝硬化胸腹水往往同時存在,因此臨床中一般運用其加味以擴(kuò)大其治療范圍。臨床上常以本方,辨證加用五苓散、五皮飲、真武湯、麻黃升麻湯等,乃至豬苓湯等經(jīng)方治療肝性胸腹水。

4 驗案舉隅

4.1 肝硬化胸腹水案 患者蘇某,2021年11月15日初診主訴:發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性30年余,腹脹乏力7 d?；颊?990年體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性,未復(fù)查及治療。1994年因嘔血當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“脾切除術(shù)”。2021年5月反復(fù)因腹水、胸水于外院住院予保肝、利尿等對癥治療。7 d前出現(xiàn)腹脹伴乏力,氣喘,雙下肢水腫,至我科門診求診。入院癥見:精神疲倦,面色晦暗,腹脹,乏力,氣喘,咳黃痰,口干苦,小便量少,納眠一般。查體:舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈沉滑。雙肺叩診呈濁音,左肺呼吸音弱;可見肝掌及蜘蛛痣;腹部膨隆,全腹無壓痛及反跳痛,肝肋下未及,移動性濁音陽性。輔助檢查:血常規(guī):血紅蛋白99 g/L,血小板126×109/L;乙型病毒性肝炎五項定量:1、4、5陽性;肝功能:AST 98.2 U/L,GGT 95.2 U/L,TBil 51.3 μmol/L,白蛋白32 g/L;凝血:PT 18.4 s,PTA 54%,INR 1.50;電解質(zhì)正常。上腹部MR增強(qiáng)掃描診斷意見:符合肝硬化改變,腹水。B超檢查:左側(cè)胸腔積液伴腹腔大量腹水。西醫(yī)診斷:乙型肝炎肝硬化失代償期、腹腔積液、胸腔積液。中醫(yī)診斷:鼓脹-脾虛濕盛、痰熱郁肺,治以健脾燥濕、化痰清熱、宣肺利水為法,方用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加減。處方:葶藶子、大棗各30 g,豬苓、澤瀉、生白術(shù)、苦杏仁各15 g,茯苓20 g,桂枝、麻黃各10 g。14劑,水煎服,日2次,早晚服,配合護(hù)肝降酶藥物治療。復(fù)診(2021-11-30):精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),腹脹、氣喘、乏力明顯減輕,無咳痰,小便量增多,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉緩?；颊叻幒蟀Y狀自覺畏寒、腹瀉便溏,考慮陰水久之,葶藶大棗逐水傷陽,病機(jī)轉(zhuǎn)變?yōu)槠⒛I陽虛,予真武湯合五苓散原方14劑,腹水消,出院囑門診隨診。

按語:患者以腹脹、氣喘、咳黃痰為主要癥狀表現(xiàn),四診合參,胸中水飲日久化熱,肺氣閉塞,宣降失常,故咳黃痰、氣喘;中焦水濕偏盛,脾失運化,故腹瀉;三焦不利,則小便少;故首診以葶藶大棗瀉肺湯合五苓散治療脾虛濕盛、痰熱郁肺證,則腹脹、氣喘減輕。二診患者證狀表現(xiàn)以陽虛為主,考慮患者疾病日久,水為陰邪,傷及陽氣,日久脾腎陽虛,本虛標(biāo)實,在解除痰熱阻肺的標(biāo)實之后,后期以溫陽利水、溫補(bǔ)脾腎為主。理法方藥隨病機(jī)變化而變化,故效如桴鼓。

4.2 肝硬化腹水案 患者任某,2021年3月7日初診主訴:發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性20年,腹脹伴乏力8 d?；颊?002年外院檢查發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性,口服阿德福韋酯片抗乙型肝炎病毒治療。2個月前患者自行停服抗病毒藥,未規(guī)律復(fù)查及進(jìn)一步治療。8 d前患者出現(xiàn)腹脹,乏力,遂至外院查肝功能:ALT 149.8 U/L,AST 110.3 U/L,GGT 90.4 U/L,TBil 29.7 μmol/L,白蛋白33.1 g/L,肝膽脾胰彩超:考慮肝硬化,大量腹腔積液;入院時癥見:神清,精神疲倦,腹脹乏力,發(fā)熱微惡寒,心中煩熱,咽痛,咳唾黃痰,夜間咳甚,氣喘,常年手腳冰涼,納眠差,小便黃、量少,便溏,3～4次/d。查體:舌質(zhì)紅,苔白膩微黃,脈弦滑,沉取無力。體溫38.4℃。雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸正常;可見肝掌及蜘蛛痣;腹部膨隆,全腹無壓痛及反跳痛,肝肋下未及,移動性濁音陽性,雙下肢輕度水腫。西醫(yī)診斷:乙型肝炎肝硬化失代償期,腹腔積液;中醫(yī)診斷:鼓脹-邪陷陽郁,上熱下寒,治以發(fā)越郁陽,清上溫下。方用麻黃升麻湯合豬苓湯加減,處方:麻黃8 g,升麻、桂枝、生石膏、白芍、豬苓、生白術(shù)、干姜各10 g,炙甘草、黃芩、天冬、當(dāng)歸各5 g,茯苓20 g。予14劑,日一劑,日三服,患者自煎。復(fù)診(2021-03-22)患者發(fā)熱惡寒、咽痛咳痰癥狀消失,腹脹較前減輕,心中煩熱減輕,納食可,眠差,下肢輕度水腫,小便量稍增多,色黃,大便次數(shù)減少。舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦滑。方用豬苓湯原方加干姜6 g,益智仁10 g,服上方14劑后,復(fù)診(2021-04-10)患者訴睡眠明顯改善,心中煩熱消失,無明顯腹脹,下肢水腫消退,小便量增多,色清,大便日2次,囑患者續(xù)服7劑后出院隨訪。

按語:患者表現(xiàn)為腹脹、發(fā)熱、咽痛、胸中煩熱、咳黃痰等癥狀表現(xiàn)。邪陷胸中,陽氣郁遏,不得伸展,肺氣不利,日久化熱,耗傷心神,火性炎上,故胸中煩熱、咽痛,咳黃痰、眠差;下焦陽氣虧虛,則中焦虛寒,腐熟水谷能力下降,則便溏;腎陽乃一身陽氣之源,腎陽不足則膀胱氣化不利,故小便量少,脾腎陽虛不能溫養(yǎng)周身,四肢為末,則手腳冰涼。方中麻黃、升麻、桂枝、炙甘草、生石膏、黃芩透發(fā)胸中郁陽;白芍、天冬、當(dāng)歸、干姜陰陽相配,滋陰養(yǎng)血,溫補(bǔ)脾陽;豬苓、生白術(shù)、茯苓健脾利水,寓“通陽不在溫,在于利小便”之意。全方共奏陰陽同補(bǔ),清上溫下之功。復(fù)診患者以胸中煩熱,眠差、下利為主要表現(xiàn),辨證為水熱互結(jié)傷陰,處以豬苓湯加溫補(bǔ)脾陽之干姜、益智仁。諸藥相伍,有攻有補(bǔ),利水而不傷陰,滋陰而不礙氣化,寓清熱于利水之中,使水濕去,邪熱清,陰津復(fù)而發(fā)熱消。

5 總結(jié)

臨床上使用經(jīng)方辨治水飲內(nèi)停證十分廣泛,肝硬化腹水是其一部分,通過探析《傷寒雜病論》“飲”證的理法方藥,應(yīng)用于肝硬化腹水的治療。由于肝硬化腹水虛實寒熱交錯,不同病程及病機(jī)演變不同,臨床癥狀嚴(yán)重,臨床只有辨證準(zhǔn)確,才能施治有效。中醫(yī)認(rèn)為臨床表現(xiàn)變化萬千,辨證的關(guān)鍵在于辨主證,以實現(xiàn)主證解而諸證愈。經(jīng)方藥簡效佳的特點,要求我們精準(zhǔn)把握疾病的主要特點,精準(zhǔn)處方,從而提高臨床療效。