徐如龍 李曉玲 江一平 熊雯雯

1.南昌市第九醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病科 (江西 南昌,330002) 2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部 3.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院國(guó)醫(yī)堂 4.江西中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生教育與健康服務(wù)中心

江一平教授是江西省名中醫(yī),第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,長(zhǎng)期從事脾胃肝膽疾病的中醫(yī)臨床、科研和教學(xué)工作。筆者有幸跟師臨證學(xué)習(xí),受益匪淺,將江一平名老中醫(yī)的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行繼承總結(jié),并在此基礎(chǔ)上提出創(chuàng)新觀點(diǎn)。現(xiàn)對(duì)江一平教授治療肝病的學(xué)術(shù)思想及臨證心法總結(jié)如下,并針對(duì)“氣血通化”創(chuàng)新觀點(diǎn)進(jìn)行初步探索及臨床應(yīng)用。

1 學(xué)術(shù)思想及臨證心法

1.1 肝脾相關(guān),疏肝理脾,既病防變 “見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”。肝脾在生理上相互依存、病理相互影響,在生克制化、疏泄運(yùn)化、氣血運(yùn)行、易受濕邪、氣機(jī)升降方面均密切聯(lián)系[1]。江師常囑臨床上要牢記“肝病傳脾”的病理生理過(guò)程,把握“治脾即是治肝,治肝勿忘顧脾”,認(rèn)為治脾即是治肝,治肝勿忘顧脾,肝虛扶脾以補(bǔ),肝實(shí)抑脾以瀉,肝郁調(diào)脾以舒,肝濕運(yùn)脾以化[2]。

在慢性肝炎方面,江師認(rèn)為濕毒貫穿全過(guò)程,乙型肝炎及肝纖維化常因濕邪為患,濕可以熱化寒化,終可成瘀成痰,“疏肝理健”是關(guān)鍵,濕化余邪清,病方能息止;在方藥中重視應(yīng)用花藥,花藥多味薄氣輕,辛散升浮,可起加強(qiáng)疏肝作用,如玫瑰花、合歡花等;善用風(fēng)藥,風(fēng)能勝濕,風(fēng)藥善暢氣活血調(diào)肝,發(fā)散透泄,開(kāi)通玄府,使邪有出路,如柴胡、薄荷、防風(fēng)等[3]。

抗乙型肝炎病毒藥物并不能完全阻止肝纖維化發(fā)展,江師認(rèn)為中醫(yī)藥抗肝纖維化的關(guān)口需前移,臨床上重視扶脾,扶脾是阻止肝纖維化、肝硬化病情進(jìn)展的重要措施;尤其是乙型肝炎合并脂肪性肝病患者中,肝纖維化更易進(jìn)展,主張化瘀宜早。以上均基于肝脾生理病理相關(guān)性,既病防變,亦是治未病的體現(xiàn)。

1.2 腹水類飲,溫化亦是常法 “腹水類飲,溫藥和之”。肝硬化腹水與肝脾腎密切相關(guān),三焦為氣血水濕運(yùn)行通路,而中焦為其斡旋之樞紐,以脾胃中州為先,調(diào)理脾腎肝的氣血陰陽(yáng),濕、毒、痰、虛、瘀均顧,腹水則漸消。江師認(rèn)為治脾是關(guān)鍵,在臨床中常用藥有茯苓、白術(shù)、豬苓,主張以健脾利濕為核心治則,注重健補(bǔ)脾氣、清熱利濕、行氣活血等治法的靈活運(yùn)用[4]。在治療肝硬化腹水時(shí)以“溫通行利”四字為原則,健脾溫化、補(bǔ)腎溫化、活血溫化、溫化逐飲[5],體現(xiàn)在健脾行氣水,且不離肝脾氣血中焦,運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī),攻補(bǔ)兼施,正如“調(diào)理脾腎肝,中州要當(dāng)先”[6],臨床尊“外治亦內(nèi)治之理”,常用外治法以溫化治腹水[7]。

江師認(rèn)為肝硬化腹水繼發(fā)肝性腦病的主要病理機(jī)制是濕濁,臨床上常以祛濕化濁、開(kāi)竅醒神為主要治法,臨床上常以菖蒲郁金湯加減化裁,濕濁郁閉化熱者,加用安宮牛黃丸;對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)肝性腦病者,常因濕濁蒙竅,出現(xiàn)肢體顫動(dòng),酌加桂枝等通陽(yáng)托表之品,正如“陽(yáng)氣出則寤、入則寐”,“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”。

1.3 濕邪貫穿黃疸全程,因勢(shì)利導(dǎo)分期論治 “黃家所得,從濕得之”。濕邪伴隨著氣血能量變化,兼雜著痰虛瘀熱,貫穿黃疸整個(gè)發(fā)展過(guò)程始終,久病入血,久病入絡(luò),濕熱夾雜。邪之來(lái)路,亦邪之去路,祛濕是退黃的主要治法。江師認(rèn)為清熱利濕和活血化瘀兩大治法需始終貫穿,并需顧護(hù)脾胃中焦及氣血能量,正虛時(shí)重在扶脾,邪戀主責(zé)于痰瘀,辨證在正邪間權(quán)衡。

祛除濕邪多從三焦分治,以脾胃中焦為樞紐,從汗、尿、便而解,健脾活血、通腑利小便、祛風(fēng)解表均可去濕,祛濕治肝能起到較好的效果;濕可以從3條途徑去之,一從汗而發(fā),二從尿而出,三從大便而解,滲利屬于“尿”的范疇,臨床要分別及把握好解表、通腑、利小便的時(shí)機(jī)。風(fēng)藥具有行氣活血、升陽(yáng)助補(bǔ)、解郁制亢之用[8],祛風(fēng)除濕,因勢(shì)利導(dǎo),歸于汗(解表)途徑,辨證組方中酌加風(fēng)藥,可起發(fā)散透邪、燥濕化痰、疏肝解郁、活血化瘀之功,常能得退黃之效。濕熱蘊(yùn)結(jié)至腑氣不通時(shí),瀉熱通腑助祛濕。通利小便以通陽(yáng),濕從下焦而去,歸于下焦而治。江師亦常用使用健脾溫陽(yáng)助化濕,調(diào)和脾胃行水濕,歸之于中焦而治。

濕邪貫穿慢性乙型肝炎的始終,伴隨著機(jī)體正氣變化,可從陽(yáng)化熱,濕熱膠結(jié);從陰化寒,寒濕瘀結(jié);但濕性黏滯,易阻氣機(jī),氣血不暢,病久可致瘀滯。慢性肝炎后,濕熱之勢(shì)有所緩和,但時(shí)有殘留黃疸及氣血瘀滯。常在濕熱膠結(jié)、寒濕瘀結(jié)時(shí)加入桂枝,通解郁結(jié),取其通化,正所謂“黎照當(dāng)空、陰霾自散”,有助于祛濕,濕去熱無(wú)所依而自退。

黃疸早期以濕熱為主,中期以濕熱兼脾病,晚期以脾病兼淤血,肝衰竭者常有濕熱互結(jié)中焦,樞機(jī)不利上下不通。殘留黃疸常有濕和瘀,尤其對(duì)較久而頑固的黃疸,從濕瘀論治。江師認(rèn)為中西結(jié)合在黃疸患者的治療中有重要作用,直接膽紅素升高以瘀痰熱居多,間接膽紅素升高常與濕虛有關(guān),前者可化瘀通腑以通化,后者常溫補(bǔ)祛濕以通化,終歸使氣血通暢,減少影響氣血運(yùn)行的病理因素,使瘀得通、濕得化。江師善用葛根,認(rèn)為葛根可以通達(dá)上下、出入內(nèi)外、通絡(luò)散邪、暢通氣血,鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣上升;身感瘙癢時(shí),濕欲從表而散,常用麻黃、葛根因勢(shì)利導(dǎo),從汗祛濕以使表通化;濕郁于表,肌肉酸痛時(shí),加用秦艽、羌活,祛風(fēng)勝濕。

由上可見(jiàn),從濕從瘀治黃疸,三焦分治祛邪,活血、解毒、治痰、祛風(fēng),調(diào)肝脾氣血、調(diào)表里出入而祛邪;以濕為中心,從肝脾氣血、調(diào)達(dá)中焦、以求氣血陰陽(yáng)表里通調(diào)。

1.4 補(bǔ)腎能激發(fā)脾氣,脾腎相關(guān)調(diào)中焦 “內(nèi)傷脾胃,百病由生”。脾胃正氣充足,才能有多余的力量去攻擊病灶。江老師認(rèn)為“治胃不遠(yuǎn)溫”;胃為陽(yáng)府,溫能活胃;胃喜潤(rùn)而惡燥,助陽(yáng)而生津;胃主降氣,溫運(yùn)通氣;胃主受納,溫能熟谷;脾胃相連,溫助運(yùn)化。調(diào)氣是治胃病的基本法則,分清升行、降通;用藥宜清靈活潑,涼法輕用,疏通平降為主,理氣、順氣、降氣、行氣為第一要?jiǎng)?wù)。江師常在臨床辨證的基礎(chǔ)上少佐溫通之品可鼓舞胃氣,蘇醒脾氣,以使功能得以恢復(fù),氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。胃中陽(yáng)氣不足,腐熟乏力,可用桂枝以通陽(yáng)行氣;夜吐清水乃陰寒內(nèi)生,水飲不化之癥,溫藥和之;唾多涎多乃津不化氣之癥,常有陰寒內(nèi)伏,掣陽(yáng)不運(yùn),固此通陽(yáng)化氣為法;蘇梗、白術(shù)、茯苓、桂枝、干姜、砂仁常用,意在溫通氣血以助化、用藥清靈助條達(dá)。

江師認(rèn)為元?dú)饪晒膭?dòng)中氣、腎陽(yáng)可振奮脾陽(yáng),善補(bǔ)脾者,必于腎中求脾,溫腎而暖脾土,振奮脾氣[9],在臨床中常在使用黨參、白術(shù)、黃芪等補(bǔ)脾氣藥之時(shí),加用巴戟天、鎖陽(yáng)等,更能快速改善神疲乏力、腹脹納少等癥狀,臨床上亦常用巴戟天與鎖陽(yáng)配伍補(bǔ)腎陽(yáng)助脾運(yùn),加行氣活血之品,以達(dá)通調(diào)中焦之效,用于胃炎、肝炎、焦慮證、慢性疲勞、臟器下垂及皮膚瘙癢癥等表現(xiàn)為脾氣虛證者。

1.5 協(xié)調(diào)臟腑氣血陰陽(yáng),疏通氣血調(diào)致衡 “氣血陰陽(yáng),協(xié)調(diào)為用”。肝脾無(wú)論是生發(fā)、疏泄、升清、運(yùn)化都和氣血密切相關(guān),肝體陰用陽(yáng),調(diào)和肝脾有助于調(diào)達(dá)氣血陰陽(yáng),斡旋三焦氣機(jī),江師在臨床上常以小柴胡湯及四逆散調(diào)陰陽(yáng)樞機(jī)開(kāi)合,以進(jìn)一步通調(diào)氣血陰陽(yáng)。常從調(diào)和肝脾入手以調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)。營(yíng)衛(wèi)與氣血密切相關(guān),調(diào)氣血助于調(diào)營(yíng)衛(wèi),通過(guò)脾胃中焦運(yùn)化氣血,使氣機(jī)升降出入,以達(dá)內(nèi)外。

脾胃中焦功能蘊(yùn)含了脾胃的升降納化以及與五臟六腑之間的關(guān)系以及脾胃的喜惡,將其應(yīng)用于臨床,有很好的實(shí)際意義。江師認(rèn)為“脾胃為中焦,關(guān)聯(lián)上下內(nèi)外”,其中心是平衡內(nèi)外、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、調(diào)整升降、協(xié)調(diào)內(nèi)外,是治脾胃病的關(guān)鍵所在。江老師認(rèn)為在治脾胃病方面,只有氣化正常,臟腑之間才能達(dá)到衡的需要,均以達(dá)到臟腑之間的“相互協(xié)調(diào)、相互為用”為旨?xì)w,在處理病理狀態(tài)時(shí)要時(shí)時(shí)關(guān)注臟腑之間的這些關(guān)系,一臟有病必引起他臟的功能失調(diào),一并調(diào)之,方可收功,臨床上亦多用于雜病的辨治。

2 創(chuàng)新觀點(diǎn)初探

2.1 氣血通化觀點(diǎn)及在肝病中的應(yīng)用初探 江老師在診治肝病時(shí)貫徹張仲景“肝病傳脾”相關(guān)理論,可通過(guò)調(diào)和開(kāi)合樞機(jī),以治療肝膽脾胃病,順應(yīng)肝脾生理,逆其病理而治,圍繞中焦,通達(dá)三焦氣機(jī),以調(diào)和氣血陰陽(yáng)。以“顧護(hù)中焦、通調(diào)氣血”為理論中心,肝脾同調(diào)、顧護(hù)中焦、溫通行利、通調(diào)氣血,診治內(nèi)傷雜病及外感疾病。

筆者在指導(dǎo)老師學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗(yàn)的整理總結(jié)基礎(chǔ)上提出“氣血通化”觀點(diǎn),理論根源于《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》“氣血不和,百病乃變化而生”,綜合關(guān)幼波氣血辨證思想強(qiáng)調(diào)“審證必求因,當(dāng)在氣血尋;辨證明病機(jī),氣血為主題;治病必治本,氣血要遵循”[10],綜合張小萍“脾胃氣化”學(xué)說(shuō)及何曉暉“衡”法學(xué)說(shuō),圍繞脾胃為中心,提出“氣血通化”的觀點(diǎn)。

“通”既是一種治法,亦是一種追求的目標(biāo)狀態(tài)?！巴ǚā崩碚撛从凇秲?nèi)經(jīng)》,《說(shuō)文解字·辵部》“通,達(dá)也”[11],《周易》言“推而行之謂之通”[12],基本含義是能夠從某處到某處,兩者之間暢通無(wú)阻[13]?！秴问洗呵铩けM數(shù)》云:“流水不腐,戶樞不蠹,動(dòng)也”[14]。氣血無(wú)處不在,無(wú)所不至,內(nèi)至臟腑,外達(dá)肌膚;調(diào)氣和血,調(diào)血和氣,為通;使下逆者上行,使中結(jié)者旁達(dá),亦通;助虛者使通,溫寒者使通,皆是通之。溝通表里內(nèi)外,需通、需化。針對(duì)外感有祛邪以通表,針對(duì)內(nèi)傷有扶正以通里;何為“化”,源于“氣化”,針對(duì)外邪運(yùn)氣抗邪以化,針對(duì)內(nèi)傷運(yùn)氣固本以化,強(qiáng)調(diào)的是機(jī)體臟腑功能的相互協(xié)調(diào)、相互平衡;何為“通化”,強(qiáng)調(diào)的是一種反病機(jī)的扶正祛邪的過(guò)程,因病因病機(jī)作用下產(chǎn)生病理產(chǎn)物,均需通化,通是為了化,化亦利于通,相輔相成。“通化”乃是臟腑機(jī)體相互協(xié)調(diào)的一種狀態(tài),亦是機(jī)體內(nèi)外趨向平衡的一個(gè)過(guò)程。何謂“氣血通化”,氣血運(yùn)行于周身,在表之氣為衛(wèi),在表之血為營(yíng),氣血抗邪于外表現(xiàn)為營(yíng)衛(wèi)不和,氣血不足于內(nèi)表現(xiàn)為臟腑失調(diào),溝通表里內(nèi)外需通化,旨在達(dá)到協(xié)調(diào)與平衡。外感風(fēng)邪,祛風(fēng)解表以通化;外感寒邪,散寒解表以通化;外感濕邪,理氣除濕以通化。病邪及病因產(chǎn)物可隨氣血運(yùn)行周身。病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之以通化。水濕者,以利水滲濕以通化,理氣化濕以通化。久病入血入絡(luò)瘀結(jié)者,疏通氣血以運(yùn)化。

肝臟的各種生理功能,無(wú)論是生發(fā)、疏泄、運(yùn)動(dòng)都和氣血密切相關(guān)。肝纖維化的基本病機(jī)為虛損生積、正虛血瘀,“血瘀為積之體(標(biāo))、虛損為積之根(本)”[15]。肝臟形質(zhì)損傷,陰精虧損,無(wú)以化氣為用,致氣血不行,凝血蘊(yùn)里不散而成積[16]?！疤摀p”主要體現(xiàn)在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞數(shù)量的減少與功能的衰退以及肝竇壁的損傷,而“血瘀”主要表現(xiàn)為肝臟細(xì)胞外基質(zhì)的過(guò)度沉積以及肝竇的毛細(xì)血管化等病理改變[17]。故使用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為基本治法。從主流觀點(diǎn)中可得知,肝臟氣血失調(diào)、正虛瘀結(jié),為肝纖維化形成及發(fā)展的主要病理生理過(guò)程。肝纖維化的主要成因是正虛邪戀,這一階段是肝傳脾的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn),需扶脾補(bǔ)虛,祛痰瘀以除邪戀。扶正氣血得充,助血行以通化,血通助痰瘀消散以化。

2.2 血府逐瘀湯加減及其在肝病中的應(yīng)用 血府逐瘀湯系桃紅四物湯合四逆散(熟地改用生地,白芍改用赤芍,枳實(shí)改用枳殼)加牛膝、桔梗而成。“氣為血之帥,血為氣之母”,方中以桃仁活血祛瘀通腑為君藥。當(dāng)歸、紅花、赤芍、牛膝、川芎助君理血之功,同為臣藥,桃仁和紅花,一升一降,川芎是氣血共用之藥,下行血海又能行氣,共開(kāi)郁結(jié),疏通血中瘀滯;牛膝通血脈而引瘀下行;柴胡疏肝氣、升清陽(yáng);生地黃涼血以清除瘀熱,合當(dāng)歸滋養(yǎng)陰血,祛瘀不傷正,共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使?；钛雠湫袣?兼顧氣血;理氣活血配養(yǎng)血,活血而不傷血;升降共用,逐瘀下行。

血府逐瘀湯加減方(桃仁、當(dāng)歸、紅花、柴胡、枳殼、生地、川芎、川牛膝、桂枝各10 g,赤芍20 g,炙甘草6 g,白術(shù)、茵陳各15 g)符合“氣血通化”之要義,四逆散是疏肝理氣的基本方,符合肝臟用陽(yáng)之用,四物湯符合補(bǔ)肝體陰之本。結(jié)合肝纖化虛損瘀阻的核心病機(jī)及慢性乙型肝炎的濕性特點(diǎn)。濕熱殘留,加用茵陳;白術(shù)、桂枝健脾通陽(yáng)化氣,使?jié)窕療嶙酝?。柴胡、桂枝亦屬風(fēng)藥范疇,具有通達(dá)之性。全方合用,即順應(yīng)肝臟體陰用陽(yáng)的特點(diǎn),又可祛濕清熱、活血化瘀,旨在使肝脾氣血陰陽(yáng)調(diào)和。

在臨床中常使用血府逐瘀湯加減治療久病入絡(luò)、入血成瘀、氣血不暢的肝膽脾胃病證,葛根通膀胱經(jīng)絡(luò),麻黃發(fā)汗孔,江師亦常用血府逐瘀湯加麻黃、葛根,用于肝內(nèi)膽汁淤積黃疸難退及瘀熱發(fā)黃[18],認(rèn)為晦黃及皮膚瘙癢是其臨床的兩個(gè)特征表現(xiàn),麻黃及葛根亦屬風(fēng)藥范疇,風(fēng)藥氣味輕薄,辛散升發(fā),善行靈動(dòng),具有條達(dá)之性,通者達(dá)也,符合通化之性,臨床上治療殘留黃疸酌加風(fēng)藥因勢(shì)利導(dǎo)、祛風(fēng)除濕,即順肝之宜條達(dá)的生理,亦逆肝之惡抑郁的病理,能更好發(fā)揮調(diào)肝之用[19]。

3 臨床應(yīng)用研究

筆者通過(guò)對(duì)江一平教授學(xué)術(shù)思想、臨證心法、用藥經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)與總結(jié),將其精華提煉,陰陽(yáng)的平衡理論實(shí)際上與當(dāng)今的內(nèi)環(huán)境外環(huán)境及機(jī)體的內(nèi)外環(huán)境平衡的理論是相通的,中醫(yī)的“衡”是機(jī)體與環(huán)境的平衡,機(jī)體各組織結(jié)構(gòu)及臟腑經(jīng)絡(luò)的平衡,使機(jī)體達(dá)到平衡是中醫(yī)愈病的手段和目標(biāo)?！巴ɑ蹦耸且环N臟腑機(jī)體相互協(xié)調(diào)的狀態(tài),亦是機(jī)體內(nèi)外趨向平衡的一個(gè)過(guò)程,根據(jù)導(dǎo)師指導(dǎo),提出“氣血通化”觀點(diǎn),并在血府逐瘀湯基礎(chǔ)上加減調(diào)整方藥,應(yīng)用于肝炎后綜合癥候群、肝纖維化的臨床研究中,進(jìn)一步進(jìn)行理論探索和實(shí)踐總結(jié)。

“氣血通化”觀點(diǎn),不但可用于治療肝膽脾胃病,亦用于治療其他系統(tǒng)疾病。久病入絡(luò)、久病入血,血府逐瘀湯加減方具有通行氣血的作用,常用其加減應(yīng)用于多種慢性病及疑難病。肝炎后患者出現(xiàn)殘留黃疸、或皮膚瘙癢、或睡眠不佳、或脅部不適、或腹部不適、或精神不佳等相關(guān)癥候?yàn)椤案窝缀缶C合癥候群”,屬于肝纖維化進(jìn)展的征象,對(duì)此階段的干預(yù)有助于改善患者癥狀及肝纖維化繼續(xù)進(jìn)展。運(yùn)用“氣血通化”觀點(diǎn)于臨床,認(rèn)為久病入絡(luò)、久病多瘀,尤以血府逐瘀湯加減治療多種病癥。肝臟體陰用陽(yáng),肝炎后正虛血瘀,久病可致瘀滯,加之有濕邪殘留,氣血通調(diào)失常,使用血府逐瘀湯加減治療肝炎后綜合癥候群,經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐,可起到改善患者癥狀及肝纖維化的效果。