牛莎莎 王 力 張文濤

作者單位：466200 河南省項(xiàng)城市中醫(yī)院

食管癌是常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤,具有較高的病死率,但其早期癥狀并不典型,難以發(fā)現(xiàn),大部分患者就診時(shí)已發(fā)展到中晚期[1]。目前臨床針對(duì)食管癌治療方式主要為手術(shù)切除,并給予放療、化療等新輔助療法,但有研究表明,食管癌患者的預(yù)后受腫瘤分化程度的影響,術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估病變部位及長(zhǎng)度,明確腫瘤分化程度是提高手術(shù)切除率并延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的重要保障[2]。隨著影像技術(shù)的的發(fā)展,螺旋CT成為食管癌術(shù)前檢查的常用手段,其具備良好的空間重建能力及組織對(duì)比度,可從不同方位對(duì)病變部位進(jìn)行快速掃描,為術(shù)前病理分期的診斷提供較為全面的信息[3]。表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)是原癌基因的表達(dá)產(chǎn)物之一,可促進(jìn)組織細(xì)胞的增殖分化;增殖細(xì)胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen,PCNA)是細(xì)胞增殖合成及表達(dá)中的關(guān)鍵因子,二者的過(guò)度表達(dá)與機(jī)體組織細(xì)胞的增殖和癌變密切相關(guān)[4]。本研究將螺旋CT征象與腫瘤分子生物學(xué)指標(biāo)相結(jié)合,從細(xì)胞增殖分化的角度,分析食管癌患者的螺旋CT征象與EGFR、PCNA表達(dá)間的關(guān)系,旨在為臨床術(shù)前準(zhǔn)備診斷食管癌腫瘤分化程度提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年10月至2021年10月診治的110例食管癌患者作為研究對(duì)象,其中男性59例,女性51例;年齡35～80歲,平均年齡(56.32±14.17)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床表現(xiàn)符合《食管癌規(guī)范化診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];均進(jìn)行螺旋CT增強(qiáng)掃描;CT檢查后2周內(nèi)行食管癌腫瘤切除手術(shù);術(shù)前未進(jìn)行放療或化療;經(jīng)術(shù)后食管病理活檢證實(shí)為食管癌;患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):伴甲狀腺功能亢進(jìn)者;合并嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全或自身免疫性疾病;碘試劑過(guò)敏者。

1.2 方法

螺旋CT檢查:運(yùn)用64排螺旋CT(德國(guó)西門子,SOMATOM Definition AS),設(shè)置參數(shù):設(shè)定螺旋模式,電壓120 kv、電流35 mAs,窗位WW/WL:350/50,FOV 330 mm,螺距0.86,圖像重建層厚0.6 mm,軸位矩陣設(shè)為512×512。患者取仰臥位,檢查前指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣及吸氣訓(xùn)練,掃描范圍自頸部至胃底平面。增強(qiáng)掃描,用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入對(duì)比劑碘海醇(北京北陸藥業(yè)股份有限公司,H19980036),對(duì)比劑用量2 ml/kg,流速3 ml/s,掃描延遲時(shí)間70～80 s。

EGFR、PCNA檢測(cè):手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)常規(guī)脫蠟水化后,采用免疫組化法進(jìn)行染色及陽(yáng)性檢測(cè),采用DAKO EnVision顯色系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)的測(cè)定。EGFR陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[6]:鏡下隨機(jī)選擇5個(gè)高倍視野,陽(yáng)性信號(hào)為細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒,若陽(yáng)性細(xì)胞比例≥25%則為陽(yáng)性,反之為陰性。PCNA陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[7]:于高倍鏡下計(jì)數(shù)400個(gè)癌細(xì)胞,陽(yáng)性信號(hào)為細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒,若陽(yáng)性細(xì)胞比例≥50%則為陽(yáng)性,反之為陰性。

1.3 圖像分析

所得圖像均由2名專業(yè)影像學(xué)診斷醫(yī)師采取雙盲法閱片并進(jìn)行圖像處理,選擇最大掃描層面劃取感興趣區(qū),找出病灶位置,測(cè)量病灶長(zhǎng)度、管壁增厚情況,記錄CT值。食管癌CT診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:病變食管管壁厚度>5 mm;呈環(huán)狀或局部管壁增厚;增強(qiáng)掃描后呈均勻強(qiáng)化,若腫塊壞死則表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化;管壁短徑≥10 mm,且局部出現(xiàn)密度不均的軟組織結(jié)節(jié)影即為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

110例食管癌患者中鱗狀細(xì)胞癌94例,腺癌16例;斑塊型56例,糜爛型35例,隱伏型14例,乳頭型5例;低分化36例,中分化49例,高分化25例。

2.2 螺旋CT征象

經(jīng)軸位掃描后可見110例均存在病變部位管腔增粗,局部管壁不均勻增厚49例,環(huán)形增厚32例,管腔內(nèi)局部腫塊29例;病灶位置:食管上段26例,食管中段56例,食管下段18例,食管胃交界處10例;管腔輕度狹窄21例,中度狹窄37例,重度狹窄47,管腔閉塞5例;病變長(zhǎng)度10～80 mm;增強(qiáng)掃描后可見不均勻強(qiáng)化86例,均勻強(qiáng)化13例,未見強(qiáng)化9例;冠狀及矢狀位重建圖像可見病變食管出現(xiàn)軟組織腫塊,層次結(jié)構(gòu)消失,狹窄部位上方或下方食管擴(kuò)張,32例出現(xiàn)局部浸潤(rùn)。淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移51例,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移59例;側(cè)邊冠狀位清晰可見食管全長(zhǎng)、腫瘤部位及大小、管腔狹窄情況及與周圍組織的邊界關(guān)系。

2.3 食管癌患者螺旋CT征象與EGFR、PCNA表達(dá)的關(guān)系

食管癌患者EGFR陽(yáng)性表達(dá)率為71.82%(79/110),PCNA陽(yáng)性表達(dá)率為65.45%(72/110)。病變長(zhǎng)度>50 mm者EGFR、PCNA表達(dá)陽(yáng)性率均高于病變長(zhǎng)度≤50 mm者;管壁增厚>10 mm者EGFR、PCNA表達(dá)陽(yáng)性率均高于管壁增厚≤10 mm者;管腔重度狹窄者EGFR、PCNA表達(dá)陽(yáng)性率均高于輕度狹窄及中度狹窄者;有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者EGFR、PCNA表達(dá)陽(yáng)性率均高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;發(fā)生局部浸潤(rùn)者EGFR、PCNA表達(dá)陽(yáng)性率均高于未發(fā)生局部浸潤(rùn)者,比較有差異,具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 食管癌患者螺旋CT征象與EGFR、PCNA表達(dá)的關(guān)系(例,%)

2.4 不同分化程度的食管癌患者螺旋CT值比較

按照病理結(jié)果將食管癌患者分為低分化、中分化及高分化三組。不同分化程度的食管癌患者第一期及第二期螺旋CT值比較有差異,隨分化程度的提高呈明顯下降趨勢(shì)(P<0.05)。不同分化程度的食管癌患者平掃CT值比較無(wú)差異(P>0.05),但高分化組平掃CT值低于低分化組,差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 不同分化程度的食管癌患者螺旋CT值比較

2.5 不同分化程度的食管癌患者EGFR、PCNA表達(dá)比較

不同分化程度的食管癌患者EGFR、PCNA表達(dá)有差異,低分化組食管癌患者EGFR、PCNA表達(dá)陽(yáng)性率高于中、高分化組(P<0.05),見表3。

表3 不同分化程度的食管癌患者EGFR、PCNA表達(dá)比較(例,%)

2.6 食管癌患者螺旋CT值與EGFR、PCNA陽(yáng)性表達(dá)的相關(guān)性

食管癌患者第一期、第二期螺旋CT值與EGFR、PCNA陽(yáng)性表達(dá)呈正相關(guān)(P<0.05),見表4。

表4 食管癌患者螺旋CT值與EGFR、PCNA陽(yáng)性表達(dá)的相關(guān)性

2.7 典型病例

患者,女性,77歲,上腹部脹滿1月余來(lái)院。食管活檢結(jié)果為低分化鱗狀細(xì)胞癌。螺旋CT征象:食管中段管壁不均勻增厚,病變長(zhǎng)度約64 mm,局部可見軟組織腫塊,密度不均勻,管腔變窄且上方食管擴(kuò)張,呈不均勻中度強(qiáng)化。第一期CT值約62 HU;第二期CT值約64 HU;平掃CT值約43 HU。見圖1。

a為肺窗病變水平位;b、c為平掃水平位、冠狀位;d、e、f為胸部增強(qiáng)第一期水平位、矢狀位、冠狀位;g、h、i為胸部增強(qiáng)第二期水平位、矢狀位、冠狀位。

3 討論

食管X射線鋇餐造影、胸部CT掃描是目前常用于食管癌的檢查手段,X射線鋇餐造影能夠直觀顯示食管上皮組織黏膜的變化,但不能清晰反映腫瘤與周圍組織的關(guān)系,缺乏在局部浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及腫瘤分化方面的診斷能力[9]。螺旋CT對(duì)判斷腫瘤侵襲周圍組織有較大優(yōu)勢(shì),同時(shí)克服了傳統(tǒng)CT平掃中因食管蠕動(dòng)和呼吸造成的偽影、漏掃和重疊掃描,可提高對(duì)食管癌分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率,且螺旋CT從水平位、矢狀位、冠狀位等不同方位進(jìn)行病變部位的圖像重建,具有較高的空間分辨率,可清晰顯示腫瘤位置、形態(tài)、管腔狹窄情況等[10]。

EGFR是一種廣泛存在于機(jī)體表皮細(xì)胞膜上的跨膜糖蛋白,與其配體結(jié)合后可使酪氨酸激酶發(fā)揮活性,對(duì)組織細(xì)胞的增殖分化及凋亡進(jìn)行調(diào)控,參與血管生成及淋巴細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移[11]。以往研究表明,40%～80%的惡性腫瘤患者的EGFR可呈現(xiàn)異常高表達(dá)狀態(tài),這種異常狀態(tài)與腫瘤的新生微血管、局部浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及細(xì)胞分化、抗凋亡等密切相關(guān)[12]。PCNA是存在于機(jī)體組織細(xì)胞核內(nèi)的參與DNA復(fù)制的蛋白質(zhì)成分,也是臨床研究中作為反映腫瘤細(xì)胞增殖活性的重要指標(biāo),已有不少研究報(bào)道證實(shí),其在多個(gè)部位的實(shí)體癌細(xì)胞核中呈現(xiàn)異常表達(dá)的狀態(tài),與腫瘤形成、分化、局部浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等有關(guān)[13-15]。本研究檢測(cè)出的食管癌患者EGFR陽(yáng)性表達(dá)率高達(dá)71.82%(79/110),PCNA陽(yáng)性表達(dá)率為65.45%(72/110),且在螺旋CT征象中,病變長(zhǎng)度>50 mm者EGFR、PCNA表達(dá)陽(yáng)性率均高于病變長(zhǎng)度≤50 mm者;管壁增厚>10 mm者EGFR、PCNA表達(dá)陽(yáng)性率均高于管壁增厚≤10 mm者;管腔重度狹窄者EGFR、PCNA表達(dá)陽(yáng)性率均高于輕度狹窄及中度狹窄者;有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者EGFR、PCNA表達(dá)陽(yáng)性率均高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,這說(shuō)明不同螺旋CT征象結(jié)果患者的EGFR與PCNA的表達(dá)存在差異,EGFR與PCNA的陽(yáng)性表達(dá)與腫瘤的形成范圍、狹窄程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部浸潤(rùn)相關(guān),與上述以往研究結(jié)果相一致。二者存在相關(guān)性的原因可能為螺旋CT可對(duì)腫瘤的新生血管及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)行清晰成像,新生血管的形成是造成腫瘤的生長(zhǎng)、局部浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵,新生血管的形成一般包括血管擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞增殖遷移、細(xì)胞外基質(zhì)降解等過(guò)程[16]。EGFR及PCNA均是引起細(xì)胞增殖遷移的關(guān)鍵因子,可通過(guò)激活細(xì)胞增殖分化的信號(hào)通路促進(jìn)食管病變部位的血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)揮作用,刺激細(xì)胞進(jìn)行有絲分裂,形成新生血管[17]。

螺旋CT增強(qiáng)掃描的原理是碘對(duì)比劑在組織微血管及不成熟的管壁結(jié)構(gòu)中滲透,其反映的腫瘤強(qiáng)化程度與腫瘤微血管密度(microvessel density,MVD)及結(jié)構(gòu)相關(guān),螺旋CT的X射線在特定能量水平下穿透機(jī)體被檢部位時(shí),可在成像上獲取對(duì)應(yīng)CT值,注入碘對(duì)比劑后,成像出現(xiàn)較為清晰的組織對(duì)比度,準(zhǔn)確展現(xiàn)不同分化程度的食管癌的圖像特點(diǎn)和差異[18]。本研究結(jié)果顯示:不同分化程度的食管癌患者第一期及第二期螺旋CT值比較有差異,隨分化程度的升高呈明顯下降趨勢(shì);低分化組食管癌患者EGFR、PCNA表達(dá)陽(yáng)性率高于中、高分化組,且食管癌患者第一期、第二期螺旋CT值與EGFR、PCNA陽(yáng)性表達(dá)呈正相關(guān),這提示低分化食管癌患者腫瘤新生微血管更為密集,結(jié)構(gòu)復(fù)雜,增強(qiáng)掃描后病灶強(qiáng)化程度更高,CT值更大。分析原因可能為:MVD是腫瘤血管生成的標(biāo)志,EGFR及PCNA作為腫瘤血管生成的關(guān)鍵調(diào)控因子,與MVD有關(guān);而食管癌病變部位的血管形態(tài)不規(guī)則,分布不均勻,說(shuō)明腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中確有異常新生微血管[19]。腫瘤新生血管生成及通透性可直接影響病變部位碘攝取程度,不同分化程度的食管癌的血液供給和腫瘤血管密度不同,食管癌分化程度越低,病變區(qū)域的血供越豐富,血管密度越大,且新生血管結(jié)構(gòu)不完整,基底膜異常,病變組織細(xì)胞的通透性增大更易于被碘對(duì)比劑滲透,反映的強(qiáng)化程度越高,CT值更大[20]。

綜上所述,食管癌患者螺旋CT可清楚反映病變長(zhǎng)度、管腔厚度、管腔狹窄程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部浸潤(rùn)情況,螺旋CT征象與EGFR、PCNA的陽(yáng)性表達(dá)相關(guān),且低分化食管癌患者增強(qiáng)掃描的CT值更大,EGFR及PCNA陽(yáng)性表達(dá)率更高。若將螺旋CT征象與EGFR、PCNA表達(dá)結(jié)合分析食管癌患者術(shù)前腫瘤形成及分化情況,對(duì)合理制定腫瘤治療方案具備一定參考價(jià)值。