韓 蕓 綜述,高 悅,劉瑩瑩,林惠仙,秦子涵 審校

(1.大理大學護理學院,云南 大理,671000;2.云南省第三人民醫(yī)院護理部,云南 昆明,650000;3.云南省中醫(yī)藥大學護理學院,云南 昆明 650000)

目前,急性上消化道出血發(fā)病率和病死率無明顯下降趨勢,成年人每年發(fā)病率為0.10%～0.18%,病死率為2%～15%[1-4]。醫(yī)療風險預(yù)警是指在醫(yī)療風險識別與評估基礎(chǔ)上,對患者診療過程實行全程動態(tài)監(jiān)控,對可能出現(xiàn)的不良事件進行預(yù)測與分析,并提出可行性建議,從而降低或消除風險發(fā)生概率,達到防范醫(yī)療風險的目的[5]。急性上消化道出血起病急,病情變化迅速,在救療過程中,護理人員不僅需要掌握扎實的基礎(chǔ)護理知識、專科護理知識,還需要具備基于風險預(yù)警理念的預(yù)見性護理意識和能力,其積極有效的預(yù)見性護理對患者病情進展及預(yù)后至關(guān)重要。本文對急性上消化道出血預(yù)見性護理的相關(guān)研究進行了綜述。

1 預(yù)見性護理在急救中的臨床應(yīng)用

對于急性上消化道出血患者,應(yīng)嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、尿量、血氧飽和度,根據(jù)患者或陪同人員的主訴,結(jié)合患者主要臨床癥狀、體征,如嘔血或嘔吐混有咖啡渣樣胃內(nèi)容物、便血或黑便、頭暈、乏力、暈厥、黑蒙,以及心率增快、血壓下降等周圍循環(huán)衰竭等,及時、準確收集患者病史,包括現(xiàn)病史、既往史、用藥史等,以便快速判別患者出血原因、失血量和病情進展。對重癥患者,立即開啟床旁心電監(jiān)測,保持呼吸道通暢,備好急救用物、做好搶救的準備和配合工作[6]。對行液體復蘇患者,開通2條及其以上靜脈通道,選擇易固定大血管,以留置針為宜,危急情況下行頸靜脈置管術(shù),動態(tài)監(jiān)測患者血壓和尿量,及時調(diào)整輸液量和速度,防止液體量過多、速度過快而加重患者心肺功能負擔,從而避免發(fā)生心力衰竭、肺水腫,尤其是高齡、伴有基礎(chǔ)疾病患者[7]。對有輸血指征患者,遵醫(yī)囑及時完成輸血前的配血準備工作。如有內(nèi)鏡檢查指征且無內(nèi)鏡禁忌患者,應(yīng)及時完善術(shù)前準備,以便快速、準確查明患者出血原因,從而進行相應(yīng)的內(nèi)鏡治療。危急情況下可與內(nèi)鏡醫(yī)生協(xié)調(diào)至患者床旁完成內(nèi)鏡檢查和治療。如患者病情允許外出檢查,需護理人員護送,并根據(jù)患者病情備氧氣袋、平車或輪椅等物品。術(shù)后與內(nèi)鏡醫(yī)生共同完成術(shù)后指導并加強術(shù)后的觀察和護理。臨床研究表明,在消化道出血急救中采用預(yù)見性護理可提高救治效果,降低并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。

2 預(yù)見性護理在治療期間的應(yīng)用

2.1病情觀察 急性上消化道出血患者易發(fā)生失血性休克或再出血,因此,護理人員應(yīng)加強對患者生命體征和病情的監(jiān)測。若患者出現(xiàn)心率異常、血壓下降、脈壓差縮小、情緒煩躁、出冷汗、喉嚨發(fā)癢、咽喉異物感或腹脹、腹部不適、腸鳴音亢進、無尿或少尿等情況時,則應(yīng)警惕是否為出血和休克征兆,在及時進行科學處理的同時反饋主管醫(yī)生或值班醫(yī)生,預(yù)見性判斷患者可能出現(xiàn)的護理問題,并積極實施相關(guān)護理措施[10]。

2.2體位護理 對意識障礙患者,可行平臥位將患者頭部偏向一側(cè)或側(cè)臥位,以防止胃內(nèi)容物或血液反流引發(fā)窒息和吸入性肺炎。對意識清醒患者,適當抬高床頭15°～30°。

2.3口腔及皮膚護理 急性上消化道出血患者易嘔咖啡渣樣胃內(nèi)容物,口腔內(nèi)易存留嘔吐物殘渣和異味,其不僅影響患者舒適感,而且會增加口腔感染概率。因此,護理人員應(yīng)給予患者口腔護理或指導患者正確的口腔護理方法,解釋說明口腔護理的意義。有研究表明,使用1.5%過氧化氫薄荷口腔護理液擦洗或含漱(每天4次),可減少口臭、口腔潰瘍等口腔問題的發(fā)生,從而提高患者舒適度[11-12]。對排便次數(shù)增多的患者,指導其便后用溫水清洗肛門,保持臀部干燥、清潔,防止?jié)裾畎l(fā)生。同時應(yīng)加強患者皮膚護理,保持床單元清潔干燥平整,定時協(xié)助患者翻身,避免骨突出部位長時間受壓,從而預(yù)防壓瘡的發(fā)生[13]。

2.4用藥護理 急性上消化道出血患者用藥多、時間長,護理人員應(yīng)明確用藥原理和配伍禁忌,以確保用藥安全。對外周靜脈用藥、輸血及營養(yǎng)補液患者,應(yīng)嚴格無菌操作。穿刺點需定期消毒,定期更換敷料,24 h更換輸液器。用藥期間應(yīng)避免長時間使用一條靜脈通道引起靜脈炎,以預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。同時注意觀察患者用藥、補液或輸血后的效果及不良反應(yīng),及時與主管醫(yī)生溝通并做相應(yīng)處理[14]。

2.5飲食指導 向患者及家屬強調(diào)飲食的重要性,提高患者及家屬對正確飲食相關(guān)知識的理解、掌握和重視程度,讓患者養(yǎng)成良好的飲食習慣,從而促進疾病恢復,避免復發(fā)。第1階段(急性期):禁食。第2階段(出血基本控制):流質(zhì)飲食,如米湯、藕粉等。第3階段(出血停止期):流質(zhì)飲食基礎(chǔ)上給予小量少渣飲食,如稀飯、芝麻糊等。第4階段(病情穩(wěn)定期):半流質(zhì)飲食,如軟面、雞蛋羹。第5階段(鞏固療效期):軟食,但需要避免過熱、過涼、粗糙、堅硬、刺激性食物,以避免或減少食物對出血面造成的刺激,減輕胃腸道負擔,從而促進疾病恢復。臨床研究表明,階段性飲食不僅可以減少出血次數(shù),縮短止血時間,降低再次出血率,還可提高患者滿意度及生活質(zhì)量[15]。

3 預(yù)見性護理在心理護理中的應(yīng)用

由于惡心、頭暈、乏力、疼痛等主觀感受和嘔血、黑便的感官刺激,再加上消化系統(tǒng)疾病治療周期長、易復發(fā)等臨床特征,急性上消化道出血患者常因缺乏疾病相關(guān)知識、無心理準備、對救治不理解、預(yù)后無信心等原因產(chǎn)生不同類型和程度的負性情緒,從而加重出血或誘發(fā)再出血,影響治療效果和疾病預(yù)后[16]。因此,護理人員應(yīng)對患者進行預(yù)見性心理護理。臨床常見的負性情緒類型大致可分為抑郁、焦慮、恐懼3種典型類型。

3.1抑郁型 抑郁型患者主要表現(xiàn)為情緒低落,沉默寡言,對外界事物不感興趣,嚴重時表現(xiàn)為絕望、厭世、拒絕治療等。針對這類患者,護理人員應(yīng)及時掌握患者心理變化,多與患者溝通,同時加強安全防范意識,避免意外情況發(fā)生。在實施各項操作時要做到輕、穩(wěn)、準,多使用積極鼓勵性語言,并適當介紹治療成功案例,避免不良語言和環(huán)境刺激,盡可能地予以生活上的關(guān)心、心理上的疏導,調(diào)動一切有利的社會支持系統(tǒng),幫助患者調(diào)整心態(tài),使其積極配合治療[17]。

3.2焦慮型 焦慮型患者主要表現(xiàn)為煩躁不安、心神不寧、敏感多疑、睡眠不佳、心跳加快、血壓升高、食欲缺乏等。護理人員應(yīng)重視并滿足患者的合理需求,主動提供幫助,耐心、詳細向患者介紹疾病相關(guān)知識,從而減少患者顧慮,促進其疾病康復[18]。

3.3恐懼型 恐懼型患者主要表現(xiàn)為思想包袱重,不能正確面對疾病,對疾病本身和治療、檢查帶來的疼痛敏感,臆想自己的病情。護理人員應(yīng)妥善安置床位,避免其他危重患者的惡性刺激,并通過適當?shù)闹w語言和口頭語言給予精神上的安慰和生活上的關(guān)心,待患者產(chǎn)生信賴和安全感后講解疾病相關(guān)知識,以減輕或消除其恐懼感[19],從而避免“過度恐懼→交感神經(jīng)興奮→血管應(yīng)激性收縮→加重出血或再出血”風險。

4 預(yù)見性護理在健康教育中的應(yīng)用

急性上消化道出血在疾病不同階段有不同的潛在風險和已知風險,最大限度地防治并發(fā)癥不僅需要醫(yī)護人員的專業(yè)知識,還需要患者及其家屬的積極參與配合,特別是當患者消化道出血停止后,部分患者自認為疾病已康復,從而忽視原發(fā)疾病,導致住院時間延長或再出血,嚴重影響患者預(yù)后[20]。護理人員應(yīng)根據(jù)患者性格特征、受教育程度、疾病的不同階段[21],制定個性化的健康教育處方,讓患者在疾病相關(guān)知識、合理飲食、日常鍛煉、心態(tài)調(diào)節(jié)、自我病情監(jiān)測方面有更為詳細和深刻的認識,從而改善患者預(yù)后,提高患者生活質(zhì)量,預(yù)防疾病復發(fā)[22-23]。

5 提升護理人員基于風險預(yù)警理念的預(yù)見性護理能力

預(yù)見性護理需要護理人員具備一定的病情觀察和分析能力,能將理論知識、實踐能力和臨床經(jīng)驗相結(jié)合,及時發(fā)現(xiàn)急性上消化道出血患者救治過程中現(xiàn)存或潛在的危險因素。臨床應(yīng)以心率、血壓、指脈氧、意識、尿量等生命體征和臨床表現(xiàn)為觀察重點,當患者生命體征和臨床表現(xiàn)發(fā)生異常時,應(yīng)采取有效的處理措施可最大限度地減輕或消除患者現(xiàn)存或潛在醫(yī)療風險[24-25]。業(yè)務(wù)學習時,可采取典型案例分享、培訓、考核等手段強化護理人員風險預(yù)警理念,強化預(yù)見性護理方面的相關(guān)知識,同時不斷優(yōu)化人員配置,并重視預(yù)見性護理相關(guān)知識的更新學習。對基礎(chǔ)急救物品、?？萍本任锲窇?yīng)定期進行清點和維護。針對特殊人群、特殊時期,制定切實可行、便捷有效的風險預(yù)警機制,并組織相關(guān)醫(yī)護人員進行討論、學習、演練,從而全面提升護理人員的預(yù)見性護理能力[26]。

6 小 結(jié)

在急性上消化道出血的臨床救治過程中,護理人員不僅僅是簡單地配合醫(yī)生、準確執(zhí)行醫(yī)囑,還需要根據(jù)疾病特征及患者狀況,及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的護理問題,為患者提供前瞻性、針對性的護理措施[27]。預(yù)見性護理將以往被動式護理模式變?yōu)橹鲃邮阶o理模式,充分體現(xiàn)了護理工作的科學性和獨立性。隨著人們健康意識的提高和護理理念的發(fā)展,常規(guī)干預(yù)無法滿足臨床需要,尤其是對于急性上消化道出血患者,護理人員應(yīng)具備預(yù)見性護理能力。

基于風險預(yù)警理念的預(yù)見性護理模式在急性上消化道出血患者急救、治療、心理護理、健康教育等方面均表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢,可避免潛在的風險事件,提高救治成功率,降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進患者恢復。目前,該模式已在臨床上廣泛應(yīng)用[28-29],且獲得了臨床醫(yī)護人員和患者的認可。