代金芝,孫 舒,劉 平

構(gòu)音障礙是腦卒中后常見和持續(xù)的后遺癥之一,《國(guó)際疾病分類第十一次修訂本》將構(gòu)音障礙歸屬于MA80言語障礙(speech disturbances)[1]。是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害,導(dǎo)致與構(gòu)音有關(guān)的肌肉麻痹、收縮力減弱或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。腦卒中病人急性期構(gòu)音障礙發(fā)生率為25%～70%,42%的病人在腦卒中后3個(gè)月會(huì)持續(xù)出現(xiàn),且15%的腦卒中病人會(huì)長(zhǎng)期存在構(gòu)音障礙[2]。其典型特征為說話緩慢、呼吸控制不協(xié)調(diào)、音調(diào)降低、發(fā)音和共振障礙、語言流暢性和韻律障礙[3]。Brady等[4]認(rèn)為,雖然腦卒中后出現(xiàn)構(gòu)音障礙的病人很多,但與其他溝通障礙相比,如失語癥,該障礙受到的關(guān)注卻要少得多?！秶?guó)際功能、殘疾和健康分類》(ICF)模式認(rèn)為,個(gè)人的健康和福祉既可以從身體功能和結(jié)構(gòu)方面來描述,也可以從活動(dòng)和社會(huì)參與方面來描述[5]。若臨床相關(guān)人員對(duì)此類人群不加以重視,由于病人年齡漸大,在腦部損傷的基礎(chǔ)上記憶力也會(huì)下降,嚴(yán)重影響病人的日常溝通、社會(huì)參與能力,并且很有可能會(huì)成為與健康相關(guān)的生活質(zhì)量預(yù)后的一個(gè)負(fù)面因素。王皓[6]指出,早期康復(fù)護(hù)理能夠促進(jìn)腦卒中后構(gòu)音障礙病人的恢復(fù),減輕人際交流的心理壓力和生活負(fù)擔(dān)。

1 治療原則

言語的產(chǎn)生需要各大系統(tǒng)為其提供穩(wěn)定的呼吸氣流,以及協(xié)調(diào)呼吸的能力,然而言語的清晰以及聽者獲得的有效內(nèi)容是交流的核心因素;構(gòu)音器官的肌肉形態(tài)和神經(jīng)反射是交流的客觀前提[7]。目前臨床上針對(duì)腦卒中后構(gòu)音障礙病人的康復(fù)護(hù)理主要是異常的呼吸控制、發(fā)音以及構(gòu)音器官肌肉的不協(xié)調(diào),并不僅是根據(jù)其構(gòu)音障礙類型[8]。因此,在進(jìn)行康復(fù)護(hù)理時(shí)訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)兼顧異常發(fā)音、協(xié)調(diào)呼吸以及不同構(gòu)音障礙的類型等制定。

2 康復(fù)方法

2.1 構(gòu)音障礙的基礎(chǔ)訓(xùn)練

構(gòu)音障礙的基礎(chǔ)訓(xùn)練有很多,包括構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、克服氣息音訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、韻律訓(xùn)練等。構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是協(xié)調(diào)喉、舌、唇、下頜、軟腭等器官的運(yùn)動(dòng),改善與言語有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)、肌群協(xié)調(diào)性以及肌肉力量等;氣息聲是由于聲門閉合不充分所引起的,克服氣息音的途徑是在發(fā)聲時(shí)關(guān)閉聲門,推撐運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)聲門的閉合,利用一個(gè)元音或雙元音并結(jié)合一個(gè)輔音一個(gè)元音進(jìn)行發(fā)聲,如“ame”“aime”。發(fā)音訓(xùn)練是指通過松弛技術(shù)、節(jié)奏訓(xùn)練進(jìn)行發(fā)音啟動(dòng)、改善音量控制和鼻音控制。韻律訓(xùn)練是指病人跟隨樂器或音樂旋律的變化而調(diào)整自身的發(fā)音和音律等。研究表明,基礎(chǔ)訓(xùn)練可以對(duì)構(gòu)音障礙的一些方面產(chǎn)生有益的影響[9],如言語含糊、缺乏協(xié)調(diào)、響度較低。這種積極的影響通常會(huì)促進(jìn)構(gòu)音障礙病人語言質(zhì)量的改善,特別是對(duì)音高變量和響度。王瑩娜等[10]對(duì)病人進(jìn)行言語訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)其言語表達(dá)更加流暢,社會(huì)交往技能、參與感以及生活質(zhì)量都有所提升。葛勝男等[1]指出腦卒中后構(gòu)音障礙病人的元音產(chǎn)出與言語清晰度具有相關(guān)性。臨床上治療可以根據(jù)不同類型的構(gòu)音障礙以及中風(fēng)的嚴(yán)重程度對(duì)病人分類強(qiáng)調(diào)元音的發(fā)音訓(xùn)練,使發(fā)出的元音穩(wěn)定、集中,并建立相應(yīng)的元音產(chǎn)出參考標(biāo)準(zhǔn),以此來提升病人的發(fā)音清晰度,改善構(gòu)音障礙。

2.2 綜合呼吸訓(xùn)練

一方面腦卒中后構(gòu)音障礙病人因其神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷,由神經(jīng)所支配的言語肌群運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),引起發(fā)音、韻律、共鳴等異常;另一方面腦卒中后也會(huì)引起呼吸功能障礙,如呼吸肌的肌力和耐力下降、呼吸模式的異常等[11]。綜合呼吸訓(xùn)練主要從呼吸控制、縮唇和腹式呼吸、閾值壓力負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練3個(gè)方面進(jìn)行。呼吸控制是病人在治療師的引導(dǎo)下通過放松肩部和上腹部,在輕柔、平和、放松的狀態(tài)下完成呼吸運(yùn)動(dòng),整個(gè)過程不強(qiáng)調(diào)呼吸動(dòng)作的產(chǎn)生部位,但要注意循序漸進(jìn),從有意識(shí)地強(qiáng)控制逐漸過渡到無意識(shí)的弱控制,從而達(dá)到強(qiáng)弱控制自如的狀態(tài),為言語的產(chǎn)生提供了有力的支持。縮唇腹式呼吸是一種提高呼吸肌耐力的訓(xùn)練方式,通過提高支氣管內(nèi)壓,并利用腹肌的運(yùn)動(dòng)增加肺通氣量,減少耗氧量,改善呼吸功能障礙,為言語的產(chǎn)生提供穩(wěn)定的呼吸氣流。閾值壓力負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練(thresh old-pressure inspiratory muscle training,TIMT)以抗阻訓(xùn)練技術(shù)為主直接刺激呼吸肌,增加吸氣肌的肌力和耐力,并使壓力復(fù)合值趨向于穩(wěn)定[12]。研究發(fā)現(xiàn),通過為期3個(gè)月的呼吸控制訓(xùn)練,腦癱患兒最長(zhǎng)聲時(shí)測(cè)試、口腔最快輪替速率均得到提升,表明呼吸控制訓(xùn)練能夠緩解肌群緊張、維持平穩(wěn)的呼吸,較好地改善腦癱患兒構(gòu)音障礙的發(fā)音能力和語言表達(dá)能力[13]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)閾值壓力負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練對(duì)哮喘病人肺功能的恢復(fù)行之有效,病人在長(zhǎng)期壓力負(fù)荷訓(xùn)練下抗吸氣阻力的能力得到改善,呼吸肌的耐力也得到提高。郝世杰等[14]也得出了同樣的結(jié)論。根據(jù)上述研究發(fā)現(xiàn),綜合呼吸訓(xùn)練對(duì)于改善構(gòu)音障礙病人的發(fā)音和呼吸具有獨(dú)特的作用,能使病人言語和呼吸的協(xié)調(diào)性得到改善,呼吸時(shí)的發(fā)音氣流更加穩(wěn)定,呼吸肌的肌力和耐力也更加持久,取得了較好的臨床療效。

2.3 構(gòu)音小組訓(xùn)練

構(gòu)音小組言語訓(xùn)練作為目前一種新興的康復(fù)治療方法,在臨床上廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域,在腦卒中后構(gòu)音障礙病人的治療也發(fā)揮了重要的作用。小組訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)病人的主動(dòng)參與,內(nèi)容主要以日常生活中的事件進(jìn)行實(shí)際溝通,病人在群體式交流的環(huán)境下會(huì)更勇于表達(dá)自己內(nèi)心真實(shí)的想法,在增強(qiáng)自信心的同時(shí)也提升了語言表達(dá)能力。常麗靜等[15]認(rèn)為腦卒中后構(gòu)音障礙病人進(jìn)行4周的小組綜合康復(fù)訓(xùn)練后,病人的發(fā)音和韻律得到改善,言語表達(dá)更加清晰、順暢,并且病人在進(jìn)行溝通時(shí)的信心也得到了提升。這可能與接觸小組中友好且支持他們的人所產(chǎn)生的積極影響有關(guān),在這種輕松的氛圍下病人更容易分散注意力,擺脫情緒低落,遠(yuǎn)離腦卒中帶給他們的痛苦。雖然自信的提高是訓(xùn)練的一項(xiàng)任務(wù)也是我們想要得到的直接結(jié)果,但在訓(xùn)練過程中護(hù)理人員還要引導(dǎo)病人重視社會(huì)交往所帶來的間接好處。這才是小組訓(xùn)練的最終目的。Young等[16]也指出病人與病情類似的人群進(jìn)行早期、持續(xù)、定期的接觸和交流,在這種不刻意的氛圍下良好的溝通會(huì)讓病人感到放松,改善其言語功能。指南中提到腦癱患兒通過構(gòu)音小組訓(xùn)練能夠促進(jìn)其共同學(xué)習(xí)、合作與交流,并在康復(fù)治療師與護(hù)理人員的幫助下模仿和修正自己的發(fā)音,增強(qiáng)社交和社會(huì)適應(yīng)能力[17]。構(gòu)音小組訓(xùn)練雖能促進(jìn)腦卒中后構(gòu)音障礙病人的言語功能恢復(fù),但在訓(xùn)練時(shí)還要根據(jù)病人受教育程度、智商高低、病變類型等因素綜合考慮,讓病人對(duì)治療感興趣、有表達(dá)的愿望才是治療起作用的關(guān)鍵。同時(shí)也體現(xiàn)了康復(fù)護(hù)理人員以人為本的思想理念。

2.4 口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是指利用觸覺和本體感覺刺激技術(shù),使唇、喉、舌、下頜、軟腭等構(gòu)音器官恢復(fù)正常的感知覺,并促進(jìn)口腔運(yùn)動(dòng)模式正常化。國(guó)外學(xué)者注意到言語輸出速率能夠影響發(fā)音的準(zhǔn)確性,當(dāng)病人快速說話時(shí),口部肌肉活動(dòng)水平增加,隨著時(shí)間的推移病人的發(fā)音會(huì)相應(yīng)得到改善[18]。2018年以來,口部肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練成為我國(guó)構(gòu)音障礙研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)[19]。有學(xué)者使用口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練證實(shí)了其在兒童言語功能障礙中的有效性,幫助患兒提升發(fā)聲準(zhǔn)確度,與此同時(shí)也減輕了家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)[20]。此后,張曉曉等[21]表示口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練會(huì)使構(gòu)音器官的交替運(yùn)動(dòng)變得更加靈活、言語出錯(cuò)率也降低。然而口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于下頜、唇、舌、喉等構(gòu)音器官的言語運(yùn)動(dòng)能力得到證實(shí),但該訓(xùn)練對(duì)于言語清晰度、發(fā)聲功能是否也能改善,研究中還尚未提及,將是今后研究的創(chuàng)新之路。

2.5 勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療(Lee Silverman voice treatment,LVST)

LVST是一種創(chuàng)新的嗓音訓(xùn)練方法,目的是教會(huì)病人大聲說話,建立促進(jìn)自我感知和內(nèi)在提示[22]。Pu等[23]在其研究中談到帕金森以及合并構(gòu)音障礙的病人,利用LVST與言語治療或無干預(yù)措施進(jìn)行比較各自的有效性,結(jié)果顯示與言語干預(yù)或無干預(yù)相比,LSVT治療具有良好的反應(yīng),能有效增加病人的聲音響度和言語溝通并具有長(zhǎng)期效果。此外,Bryans等[24]和其同事在一項(xiàng)前瞻性研究中對(duì)25例帕金森病人采用LSVT方法進(jìn)行日常溝通的調(diào)查,研究顯示交流相關(guān)結(jié)果量表間具有很強(qiáng)的相關(guān)性。這就表明病人在溝通參與、交際有效性和對(duì)聲音障礙的感知之間存在有意義的聯(lián)系,通過LVST訓(xùn)練能夠改善病人持續(xù)語音、閱讀和自發(fā)語音過程中的聲音強(qiáng)度,從而改善病人的構(gòu)音障礙。在此基礎(chǔ)上張有文等[25]將LVST應(yīng)用于腦梗死后吞咽障礙的病人,研究表明病人的吞咽、發(fā)聲以及嗓音質(zhì)量都較未使用該系統(tǒng)的病人得到提高。陽楊等[26]對(duì)不同類型的構(gòu)音障礙病人采用LVST治療,結(jié)果顯示兩者構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)范圍、言語呼吸支持以及社交溝通的意愿方面都有所改善。進(jìn)一步說明不論是與言語干預(yù)還是非言語干預(yù)相比,LVST都具有良好的反應(yīng),且具有長(zhǎng)期效果?？赡芘c訓(xùn)練過程中要求病人大聲說話,促進(jìn)說話時(shí)自我感知的力度和響度,增加呼吸肌的運(yùn)動(dòng)能力有關(guān)。

2.6 音樂訓(xùn)練

音樂治療是作為音樂感知或聲樂韻律的非藥物治療方法之一,已被用于發(fā)展社交、心理支持和情感表達(dá)等用途。國(guó)外學(xué)者為探索音樂療法對(duì)構(gòu)音障礙病人退化語音處理的影響,在聽者組之間進(jìn)行了音素、單詞可理解性和轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤類型(插入、替換、刪除)的比較,研究表明雖然音素和單詞可理解性方面沒有差異,但在聽者組和轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤類型之間觀察到顯著的交互作用[27]。該研究說明音樂療法能提高病人對(duì)言語的理解能力,且有助于構(gòu)音障礙病人規(guī)范言語的產(chǎn)生,作者認(rèn)為音樂療法有必要在構(gòu)音障礙領(lǐng)域進(jìn)一步研究。而后國(guó)外學(xué)者開發(fā)了一種基于口音的音樂語音協(xié)議,以解決腦卒中后混合型構(gòu)音障礙病人的聲音問題,結(jié)果顯示病人在歌唱時(shí)的口音運(yùn)動(dòng)會(huì)帶動(dòng)喉部和口部肌肉的活動(dòng),從而影響病人發(fā)音的音質(zhì)、節(jié)奏、旋律和呼吸。長(zhǎng)期音樂治療的過程能夠讓構(gòu)音障礙病人利用音樂方案最大限度地提高即時(shí)治療效果[28]。在此基礎(chǔ)上音樂訓(xùn)練的形式不斷創(chuàng)新。根據(jù)唱歌時(shí)能夠運(yùn)用到口部肌肉并且激活聲音和情緒相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),Han等[29]應(yīng)用個(gè)人歌唱程序根據(jù)病人喜好的音樂類型制定個(gè)人所屬的發(fā)聲模型,觀察病人在治療過程中的反應(yīng)、聲音屬性和抑郁癥狀,結(jié)果表明應(yīng)用個(gè)人歌唱程序所制定的病人專屬音樂模式能夠改善病人的聲音質(zhì)量和抑郁狀態(tài)。音樂治療構(gòu)音障礙效果顯著可能與歌唱時(shí)喉部和聲帶的互動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及舒適的呼吸周期和音階并且調(diào)動(dòng)他們的上肢運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的積極影響有關(guān)。雖然目前音樂療法改善病人的言語有了較好療效,但其具體的作用機(jī)制尚不明確,現(xiàn)有證據(jù)仍然存在爭(zhēng)議。由于其在保證治療效果的同時(shí)提高了治療的趣味性,可以進(jìn)行深入研究和探討。

2.7 中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練

六字決是中國(guó)傳統(tǒng)的養(yǎng)生導(dǎo)引術(shù),通過六字的特定發(fā)音、特定口型并配以上肢的伸展動(dòng)作,集呼吸、韻律、動(dòng)作于一體,對(duì)于改善呼吸系統(tǒng)的疾病做出了重要貢獻(xiàn)。而腦卒中后構(gòu)音障礙的病人存在發(fā)音和呼吸問題,該訓(xùn)練方法的關(guān)鍵在于呼吸為發(fā)音和肢體導(dǎo)引提供了能量來源,從而改善病人言語時(shí)的呼吸和發(fā)聲。丁珊珊等[30]對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)型構(gòu)音障礙病人施加2周六字訣訓(xùn)練,2周后病人的最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間(MPT)、最大發(fā)聲響度(MCA)以及改良的弗朗蔡構(gòu)音障礙評(píng)定(FDA)結(jié)果表明病人自主調(diào)整呼吸方式、發(fā)聲的響度以及構(gòu)音器官的活動(dòng)范圍較基礎(chǔ)訓(xùn)練的對(duì)照組有明顯改善,與夏家怡等[31]得出的結(jié)論一致。六字訣屬于中醫(yī)傳統(tǒng)訓(xùn)練功法之一,但目前臨床應(yīng)用范圍并非廣泛,存在局限性,這與缺乏相應(yīng)的臨床康復(fù)指南、高質(zhì)量的證據(jù)總結(jié)[32]以及臨床干預(yù)時(shí)間短暫、評(píng)價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一且具有主觀性[33]等有著密切的聯(lián)系。

2.8 中西醫(yī)聯(lián)合治療

中國(guó)腦卒中康復(fù)指南[34]中提到輔助性治療方法可以作為言語治療的補(bǔ)充手段,成為近年來治療構(gòu)音障礙的發(fā)展趨勢(shì)。何虹等[35]將70例構(gòu)音障礙的病人隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組給予普通針刺和言語訓(xùn)練,而治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上輔以舌針聯(lián)合使用,遵循“近部取穴、循經(jīng)取穴”原則,通過對(duì)舌的直接刺激,以疏通經(jīng)絡(luò)改善循環(huán),提高舌部神經(jīng)敏感性、促進(jìn)舌感覺運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。研究結(jié)果表明聯(lián)合治療較單一訓(xùn)練更優(yōu)越,為臨床應(yīng)用提供參考。高海燕等[36]將90例腦卒中后痙攣型構(gòu)音障礙病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,前者采用基礎(chǔ)構(gòu)音訓(xùn)練,后者在其基礎(chǔ)上聯(lián)合舌三針治療。每天1次,每周5 d,持續(xù)2個(gè)月。治療結(jié)束后聯(lián)合組病人的日常生活、言語表達(dá)能力以及神經(jīng)功能缺損情況都較單一治療組有所改善。孫艷麗[37]也證實(shí)了聯(lián)合訓(xùn)練對(duì)腦卒中后言語障礙病人的恢復(fù)療效會(huì)更好。中西醫(yī)聯(lián)合治療構(gòu)音障礙,將中醫(yī)辨證施護(hù)與西醫(yī)整體護(hù)理相結(jié)合,降低了潛在護(hù)理費(fèi)用,加速了康復(fù)進(jìn)程,節(jié)省了醫(yī)療資源。為今后構(gòu)音障礙的研究提供新的方向。

3 存在問題及展望

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的深入發(fā)展,構(gòu)音障礙的研究也得到了擴(kuò)充,在深入研究的同時(shí)也不能忽略一些問題:1)中西醫(yī)聯(lián)合治療的臨床創(chuàng)新性應(yīng)用。目前構(gòu)音障礙的治療與中西醫(yī)相結(jié)合,如言語訓(xùn)練聯(lián)合針刺,口部運(yùn)動(dòng)聯(lián)合針刺。今后臨床康復(fù)訓(xùn)練可根據(jù)這一創(chuàng)新進(jìn)行應(yīng)用。2)言語功能的恢復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程,長(zhǎng)期堅(jiān)持訓(xùn)練尤為重要?；A(chǔ)構(gòu)音訓(xùn)練是最基礎(chǔ)、最經(jīng)濟(jì)、也是最可靠的訓(xùn)練方法,然而目前大多只在院內(nèi)實(shí)施,病人出院后是否堅(jiān)持訓(xùn)練,言語功能是否得到改善,目前尚未有研究得到證實(shí)。這可能給今后的研究提供了新的思路。3)評(píng)估工具較為單一。目前對(duì)于構(gòu)音障礙病人的評(píng)估大多使用主觀評(píng)估量表,較少結(jié)合客觀聲學(xué)軟件,并且臨床工作人員會(huì)因其固有的母語習(xí)慣對(duì)病人的發(fā)音評(píng)估產(chǎn)生一定的偏差,不能準(zhǔn)確判斷治療前后的語音質(zhì)量,因此在今后臨床康復(fù)護(hù)理中還應(yīng)將主客觀評(píng)估相互結(jié)合使用,為后續(xù)的臨床治療與護(hù)理提供準(zhǔn)確的理論依據(jù)。4)缺乏高質(zhì)量理論指導(dǎo)。目前臨床康復(fù)指南中尚無提及中醫(yī)傳統(tǒng)功法與構(gòu)音障礙相結(jié)合的內(nèi)容,缺乏高質(zhì)量的證據(jù)對(duì)于后期康復(fù)護(hù)理人員開展廣泛的研究受到一定限制。最后構(gòu)音障礙病人的康復(fù)不僅體現(xiàn)在其身體功能的恢復(fù),密切關(guān)注病人心理狀態(tài)不被社會(huì)孤立,才能提高其生存質(zhì)量。