王麗娟,孫彩麗,吳雨薔,何孟亭,鄒 敏

脾動(dòng)脈瘤是罕見(jiàn)病,尸檢報(bào)告顯示普通人群中發(fā)病率為0.01%～0.20%[1-4],因?yàn)樵衅诖萍に亍⒃屑に厮降淖兓烷T(mén)靜脈充血引起的血管壁壓力和脾動(dòng)脈瘤壁脆性的增加,妊娠期女性的發(fā)病率及病情進(jìn)展速度也明顯增加[5]。脾動(dòng)脈瘤的病因較為復(fù)雜,單純脾動(dòng)脈瘤無(wú)明顯臨床表現(xiàn),少部分病人可表現(xiàn)為上腹不適感,隨著瘤體的增大,部分病人可出現(xiàn)左肩背部放射性疼痛感,也可出現(xiàn)噯氣、嘔吐等相關(guān)壓迫癥狀[6]。脾動(dòng)脈瘤一旦破裂,臨床癥狀較為明顯,一般表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、低血壓、休克等,這些癥狀與產(chǎn)科急癥較難鑒別,易耽誤最佳搶救時(shí)機(jī)導(dǎo)致母兒死亡,孕婦的死亡率高達(dá)65%～75%,為其他病人的2～3倍,胎兒死亡率則超過(guò)90%[7-8]。慢性高血壓合并子癇前期最基本的病理生理變化即為全身小動(dòng)脈的痙攣,動(dòng)脈僵硬度增高[9],容易造成母嬰不良結(jié)局[10-12]。根據(jù)最新調(diào)查研究顯示,目前中國(guó)人群中子癇前期發(fā)病比例為4.2%[13]。國(guó)內(nèi)外目前對(duì)妊娠期合并脾動(dòng)脈瘤的研究較少,相關(guān)研究多見(jiàn)于病例報(bào)道及研究綜述[14-17],尚未見(jiàn)妊娠合并脾動(dòng)脈瘤破裂伴慢性高血壓合并子癇前期病人護(hù)理報(bào)道。我科于2022年5月收治1例妊娠合并脾動(dòng)脈瘤破裂伴慢性高血壓合并子癇前期的病人,經(jīng)治療與護(hù)理,病人癥狀好轉(zhuǎn)出院,現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人,女,25歲,第1次生育,平素月經(jīng)欠規(guī)律,量稍多,無(wú)痛經(jīng),末次月經(jīng)(LMP)日期2021年10月26日,預(yù)產(chǎn)期(EDC) 2022年8月2日,停經(jīng)1月余,查尿β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)陽(yáng)性,偶有早孕反應(yīng)(惡心、嘔吐)。孕期外院產(chǎn)檢,產(chǎn)檢多次尿蛋白(+～++)。2022年5月11日16:00進(jìn)食餃子出現(xiàn)左上腹脹痛,后自覺(jué)進(jìn)行性加重,輕微惡心1次,無(wú)嘔吐等其他不適。5月12日外院急診入院,查血淀粉酶72 U/L,尿淀粉酶254 U/L,B超示:肝腎間隙微量積液,肝臟、膽囊、脾臟未見(jiàn)敏感異常,雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。5月12日21:31自覺(jué)左上腹部痛較前加重,查體:左上腹壓痛明顯,宮體質(zhì)軟,未及宮縮,胎心140/min,床旁超聲示肝腎間隙見(jiàn)微量積液,胎兒B超未見(jiàn)異常,5月12日22:43查血常規(guī)顯示血紅蛋白88 g/L,全腹部CT口頭報(bào)告考慮出血性壞死性胰腺炎可能,予以維生素K1、蘇靈止血治療。5月13日血常規(guī)示:血紅蛋白72 g/L,考慮血紅蛋白下降明顯,聯(lián)系血庫(kù)輸血,聯(lián)系我院外科、產(chǎn)科會(huì)診,5月13日10:38全腹部增強(qiáng)CT示:脾動(dòng)脈多發(fā)血管瘤考慮,胰周、脾門(mén)區(qū),左側(cè)腎前及結(jié)腸旁溝少量積血,我院會(huì)診后建議行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。

2022年5月13日病人轉(zhuǎn)入我院,完善相關(guān)檢查后因“腹腔內(nèi)出血,脾動(dòng)脈瘤破裂”在數(shù)字減影-血管造影術(shù)(DSA)引導(dǎo)下行“脾動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)”,術(shù)后為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入外科危重監(jiān)護(hù)室(SICU)治療,地塞米松磷酸鈉注射液肌肉注射促胎肺成熟。病人入室時(shí)意識(shí)清楚,雙鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量4 L/min,心率125/min,竇性心律,血壓169/86 mmHg,呼吸20/min,血氧飽和度92%。術(shù)中失血100 mL,尿量1 400 mL,補(bǔ)液2 000 mL,紅細(xì)胞懸液2 U,血漿400 mL,白蛋白20 g。2022年5月14日在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)SICU進(jìn)一步治療。入SICU后予加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè),維持水電解質(zhì),酸堿平衡;頭孢呋辛鈉抗感染治療;控制血壓、血糖;地塞米松磷酸鈉注射液促胎肺成熟;其他臟器功能支持;呼吸支持,保證充足氧合;循環(huán)支持,維持血流動(dòng)力穩(wěn)定。2022年5月15日剖宮產(chǎn)術(shù)后第2天病人情況好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)至產(chǎn)后普通病房,次日拔除導(dǎo)尿管,囑病人下床活動(dòng),排氣、排便后改為半流質(zhì)飲食,繼續(xù)抗感染治療,入院第10天病人好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè),注意病人不適主訴

病人入院時(shí)自訴左上腹疼痛明顯,心率120～140/min,不吸氧狀態(tài)下血氧飽和度維持在82%～90%,血壓(150～160)/(80～95)mmHg,囑其絕對(duì)臥床休息,告病重,禁食,心電監(jiān)護(hù)24 h,立即給予3 L/ min氧氣吸入,血氧飽和度能維持在96%～99%,立即開(kāi)放兩路靜脈通路,遵醫(yī)囑用藥維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,完善增強(qiáng)CT肺主動(dòng)脈造影。因病人先天性智力低下,依從性不高,囑其家屬24 h在旁,有異常及時(shí)通知護(hù)士。入院立即行腹主動(dòng)脈造影增強(qiáng)CT檢查,示多發(fā)脾動(dòng)脈瘤伴脾動(dòng)脈瘤破裂,緊急在局部麻醉下行經(jīng)導(dǎo)管脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。

2.1.2 有效控制血壓

慢性高血壓是脾動(dòng)脈瘤形成的主要原因。如不能及時(shí)有效控制血壓,血管壁壓力和脾動(dòng)脈瘤壁脆性的增加,血壓的波動(dòng)會(huì)引起多發(fā)的脾動(dòng)脈瘤體破裂,導(dǎo)致病人死亡等嚴(yán)重后果[18]。病人入院血壓為(150～160)/(80～95)mmHg,囑病人絕對(duì)臥床休息,避免情緒激動(dòng),囑其硝苯地平控釋片30 mg口服,每天2次,鹽酸拉貝洛爾片50 mg口服控制血壓,每隔8 h 1次。在脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)24 h,深部肌肉注射鹽酸利多卡因注射液5 mg+硫酸鎂注射液5 g,協(xié)同控制血壓。針對(duì)病人用降壓藥可能的不良反應(yīng)做好護(hù)理記錄與交接。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后護(hù)理

脾動(dòng)脈瘤一旦確診,原則上應(yīng)立即手術(shù)治療或采取其他干預(yù)性治療措施 ,以防止動(dòng)脈瘤破裂出血導(dǎo)致失血性休克甚至死亡。目前對(duì)于妊娠期脾動(dòng)脈瘤破裂的治療首選手術(shù)治療。手術(shù)治療包括開(kāi)腹手術(shù)和介入栓塞手術(shù)[15,18]。手術(shù)方法的選擇主要取決于病人的年齡、病情、身體狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)院的醫(yī)療水平。術(shù)中可根據(jù)瘤體的位置選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。

本例病人在脾動(dòng)脈瘤治療過(guò)程中采用的介入栓塞手術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后脾動(dòng)脈瘤出血立即停止。術(shù)后安全返回SICU,主要護(hù)理措施:1)術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、四肢活動(dòng)度,連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),應(yīng)用肝素鈉注射液2 500 U+乳酸鈉林格500 mL連續(xù)沖洗動(dòng)脈置管,同時(shí)應(yīng)用硫酸魚(yú)精蛋白注射液75 mg+0.9%氯化鈉注射液半小時(shí)泵入對(duì)沖肝素,觀察穿刺點(diǎn)出血情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生;穿刺部位沙袋壓迫6～8 h,24 h后解除動(dòng)脈加壓止血裝置。定時(shí)觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)以及末梢肢體皮膚顏色、皮膚溫度,以防壓迫過(guò)緊,影響血液循環(huán)。2)觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫,指導(dǎo)病人避免增加腹壓的動(dòng)作,如咳嗽、按壓穿刺傷口,避免腹壓增加引起傷口破裂出血。3)囑病人穿刺部位制動(dòng)8～12 h,臥床24 h。4)指導(dǎo)病人多飲水,以助于顯影劑排泄。

2.2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理

脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后復(fù)查外科血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)全套、肝腎功能、降鈣素原等各項(xiàng)檢測(cè),確認(rèn)凝血功能正常,肌肉注射地塞米松磷酸鈉注射液5 mg,每隔12 h 1次,以促胎肺成熟,維生素注射液10 mg肌肉注射預(yù)防出血,每天1次。脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后第1日在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù),娩出一活女?huà)?出生體重940 g,羊水清,胎盤(pán)無(wú)殊,臍帶繞頸3周,新生兒1 min阿氏(Apgar)評(píng)分為5分,5 min Apgar評(píng)分為8分,新生兒予初步復(fù)蘇后置轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱,氣管插管呼吸機(jī)給氧后轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)繼續(xù)診治。

剖宮產(chǎn)術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)病人生命體征及意識(shí)的變化;正確按壓宮底,加壓沙袋,準(zhǔn)確評(píng)估子宮收縮情況以及陰道出血量,觀察切口敷料有無(wú)滲血、滲液,觀察尿液的色、質(zhì)、量,有異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。各導(dǎo)管妥善固定,保持通暢,防止受壓、扭曲及脫落。病人術(shù)后6 h予去枕平臥位禁食,遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體,維持水、電解質(zhì)平衡并給予必要的營(yíng)養(yǎng)素,幫助子宮收縮。6 h后予平臥位流質(zhì)飲食。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)病人正確穿戴彈力襪,指導(dǎo)病人做好床上主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng),預(yù)防深靜脈血栓。觀察病人子宮收縮復(fù)舊情況,傷口有無(wú)滲血、滲液。根據(jù)病人排氣、排便情況指導(dǎo)病人飲食從流食到半流食、半流食到普食的轉(zhuǎn)變。

寶寶因早產(chǎn)轉(zhuǎn)NICU,病人母嬰分離,再加上智力低下對(duì)吸奶器的使用障礙,乳房得不到及時(shí)、有效的吸吮刺激,容易導(dǎo)致乳汁分泌推遲、減少。因此,要給病人做好母嬰分離護(hù)理,包括指導(dǎo)病人和家屬正確使用吸奶器,每天至少8次,每次20～30 min吸奶,夜間至少保證1次泵奶,促進(jìn)泌乳啟動(dòng)。該病人于剖宮產(chǎn)后第3天發(fā)生生理性奶漲,腋溫上升到38 ℃,遵醫(yī)囑給予靜脈抗生素,同時(shí)做好冷敷,及時(shí)排出乳汁,產(chǎn)后第5天體溫正常,乳汁排出通暢。

2.2.3 引流管的護(hù)理

病人術(shù)后共帶入2根導(dǎo)管,分別為留置導(dǎo)尿管及盆腔引流管。術(shù)中6 h麻醉清醒后協(xié)助病人翻身活動(dòng),24 h后逐漸采用半坐臥位,減輕腹部傷口張力,促進(jìn)引流管的有效引流和滲液的積聚吸收。護(hù)士每日觀察引流液色、質(zhì)、量,觀察引流管放置處紗布有無(wú)滲血滲液,留置導(dǎo)尿期間予會(huì)陰擦洗,每天2次,操作時(shí)注意嚴(yán)格防護(hù)和無(wú)菌操作,防止交叉感染。術(shù)后第2天遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后第3天盆腔引流量從200 mL降為5 mL,遵醫(yī)囑拔除盆腔引流管。

2.2.4 人文關(guān)懷及心理護(hù)理

病人為先天性智力低下病人,智商經(jīng)評(píng)估只有2歲兒童智商,自理能力不足,且對(duì)住院就醫(yī)有恐懼心理,住院期間其丈夫24 h陪護(hù)。告知病人病情危重期間需24 h臥床休息,24 h吸氧,心電監(jiān)護(hù)認(rèn)識(shí)和重視度不夠,經(jīng)常不遵醫(yī)囑隨意取下電極片。護(hù)士做好交接班,反復(fù)多次宣教,并和病人父親聯(lián)系并溝通好,讓病人父親參與到病人的治療過(guò)程中來(lái),最終保證病人能夠配合治療和護(hù)理措施,最終康復(fù)出院。

3 小結(jié)

本例妊娠期脾動(dòng)脈瘤破裂病人以左上腹痛起病,選用的是介入栓塞手術(shù),手術(shù)順利,有效阻止了脾動(dòng)脈血管瘤進(jìn)一步出血。對(duì)該類(lèi)病人,術(shù)前有效維持血壓、做好生命體征監(jiān)測(cè)、靜脈通路建立,術(shù)后做好血栓預(yù)防與出血控制、感染的預(yù)防護(hù)理以及早期康復(fù)護(hù)理至關(guān)重要。因現(xiàn)有護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)過(guò)少,尚需要更多的研究探討妊娠期脾動(dòng)脈瘤破裂有效的治療及護(hù)理措施。