趙天云,王志霞,崔曉培,古真真

國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)顯示,2020年中國(guó)新發(fā)結(jié)直腸癌56萬例,發(fā)病率與死亡率在我國(guó)均位于惡性腫瘤的第3位[1]。手術(shù)治療是結(jié)直腸癌最有效的根治方式,術(shù)后易出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥。吻合口瘺(anastomotic leakage,AL)是結(jié)直腸癌術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率高達(dá)15.9%[2]。術(shù)后一旦出現(xiàn)AL會(huì)引發(fā)病人腹部及盆腔感染,體內(nèi)酸堿和水電解質(zhì)平衡紊亂,吻合口狹窄,甚至造成死亡[3-5]。此外,吻合口瘺可能影響病人按期化療,增加直腸癌病人術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),降低病人遠(yuǎn)期存活率[6]。

針對(duì)吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)較高的病人,術(shù)中多進(jìn)行預(yù)防性造口。預(yù)防性造口通過將糞便完全轉(zhuǎn)流,可減少吻合口處糞便積存及腸道內(nèi)細(xì)菌對(duì)吻合口周圍的刺激,有利于吻合口愈合[7]。造口回縮是造口術(shù)后常見并發(fā)癥之一[8]。造口遠(yuǎn)端回縮后其內(nèi)部和表面易聚集排泄物,不利于吻合口瘺的愈合,易加重腹腔感染。2022年4月我院收治了1例直腸癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的病人,病人行預(yù)防性造口術(shù)后造口遠(yuǎn)端腸管低于造口近端排泄口,造口近端排泄物反復(fù)流入造口遠(yuǎn)端腸管,污染并影響吻合口愈合,加重腹腔感染。本案例將嬰兒奶嘴與凸面底盤聯(lián)合應(yīng)用于造口護(hù)理中,有效促進(jìn)了病人吻合口瘺愈合?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人,男,66歲,因“確診直腸癌2月余”于2022年3月18日入院。病人既往高血壓、糖尿病病史10年余。入院第7天即3月25日在全身麻醉下行“腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)”。術(shù)后留置左右腹腔引流管2根,可見少量淡血性引流液,遵醫(yī)囑給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及腹腔雙套管沖洗等對(duì)癥治療。術(shù)后第3天體溫升高,最高至39.1 ℃,白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.41×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.45×109/L,C-反應(yīng)蛋白104.70 mg/L,且盆腔引流管可見黃褐色混濁引流液。行消化道造影可見造影劑從瘺口外漏并從引流管流出,考慮“直腸癌術(shù)后吻合口瘺”。遵醫(yī)囑給予抗感染治療及腹腔雙套管沖洗引流1周后,于2022年4月2日在全身麻醉下行“橫結(jié)腸造瘺術(shù)”。術(shù)后間斷發(fā)熱,溫度最高38.8 ℃,腹腔引流管引流出少量淡紅色引流液,盆腔引流管引流通暢,持續(xù)負(fù)壓引流出灰褐色混濁引流液,右腹部觸痛明顯,提示盆腔感染。遵醫(yī)囑給予抗感染、補(bǔ)液、抑酸、止痛、止咳化痰、營(yíng)養(yǎng)支持治療,盆腔雙套管沖洗引流。2022年4月27日行腸鏡檢查,顯示吻合口未愈合且可見大量黃白色附著物。5月2日再次發(fā)熱,體溫最高至39.4 ℃,白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.89×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.85×109/L,C-反應(yīng)蛋白99.96 mg/L。行竇道造影檢查,顯示吻合口瘺。因病人橫結(jié)腸造口近端腸乳頭高于遠(yuǎn)端,且病人自訴肛門排出黃褐色糞渣。主管醫(yī)生考慮病人發(fā)熱可能與橫結(jié)腸造口近端排泄物進(jìn)入遠(yuǎn)端腸管有關(guān),于5月2日將造口遠(yuǎn)端腸乳頭縫合于皮下,封閉造口遠(yuǎn)端開口。5月8日,造口遠(yuǎn)端腸乳頭從皮下自行翻出并呈開放狀態(tài),造口近端腸乳頭排泄物仍可進(jìn)入遠(yuǎn)端腸管,主管醫(yī)生請(qǐng)?jiān)炜谥委煄焻f(xié)助處理。造口治療師使用不易溶解的片狀底盤黏膠覆蓋遠(yuǎn)端開口進(jìn)行封閉,并聯(lián)合造口凸面底盤加?jì)雰耗套煊行占判刮?避免排泄物從造口遠(yuǎn)端回流污染吻合口。經(jīng)過精心護(hù)理,病人體溫及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常,5月30日體溫36.7 ℃,白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.45×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.30×109/L,C-反應(yīng)蛋白7.82 mg/L。5月30日行竇道造影檢查,病人吻合口未見瘺口,愈合良好。

2 護(hù)理

2.1 采用預(yù)見性護(hù)理,早期識(shí)別腸瘺并發(fā)癥

吻合口瘺多于術(shù)后3～16 d發(fā)生,主要表現(xiàn)為引流管有糞水性引流液排出,少數(shù)病人伴有下腹部疼痛,局部或全腹有壓痛、肌緊張,有局限性或彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)[9]。本例病人糖尿病史10年余,術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此,術(shù)后應(yīng)密切觀察病人腹部有無腹脹、腹痛、體溫及引流液的量及性質(zhì)。該病人術(shù)后第3天盆腔引流管可見黃褐色混濁引流液,及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予亞胺培南、氟康唑、地塞米松聯(lián)合抗感染治療及盆腔雙套管負(fù)壓沖洗引流,以促進(jìn)瘺口愈合。

2.2 嬰兒奶嘴聯(lián)合凸面底盤預(yù)防造口排泄物污染吻合口

該病人因直腸癌術(shù)后吻合口瘺,行“橫結(jié)腸造瘺術(shù)”以轉(zhuǎn)流糞便,減少排泄物對(duì)吻合口的不良刺激。但因該病人造口近端排便口高于遠(yuǎn)端腸乳頭,且遠(yuǎn)端腸乳頭回縮并低于周圍皮膚,容易使排泄物反流至遠(yuǎn)端腸管吻合口處,影響吻合口瘺的愈合。為減少造口排泄物從造口遠(yuǎn)端反流至吻合口處,將嬰兒奶嘴與凸面底盤聯(lián)合使用,有效避免排泄物污染吻合口。具體操作如下。

1)清洗及保護(hù)造口周圍皮膚:將造口周圍皮膚清洗干凈,擦干后周圍皮膚使用造口護(hù)膚粉及皮膚保護(hù)膜保護(hù)皮膚。2)封閉造口遠(yuǎn)端開口:因腸黏膜較濕潤(rùn),光滑,故采用不易溶解的片狀底盤黏膠覆蓋造口遠(yuǎn)端乳頭開口進(jìn)行封閉。3)裁剪奶嘴前端圓弧部:測(cè)量近端乳頭開口大小,根據(jù)測(cè)量值裁剪嬰兒奶嘴前端圓弧部,使奶嘴圓弧部貼合遠(yuǎn)端造口處的部分高于近端造口處的部分。4)組合奶嘴與凸面底盤:根據(jù)奶嘴圓弧部孔徑大小裁剪造口底盤孔徑,并將奶嘴圓弧部從底盤中心孔套入。5)固定奶嘴與凸面底盤:將剪好的嬰兒奶嘴較低的部分貼近近端造口,較高的部分貼合遠(yuǎn)端造口處,使底盤與周圍皮膚完全接觸,造口遠(yuǎn)端皮膚下壓,造口近端腸黏膜抬高乳頭部突出皮膚表面。粘貼造口底盤后用雙手按壓底盤10～15 min,并使用造口腰帶加壓固定,松緊度以不影響病人呼吸為宜。應(yīng)用造口腰帶聯(lián)合凸面底盤加壓于造口周圍皮膚,可使腸黏膜抬高,造口乳頭部膨出以改善造口回縮的現(xiàn)象[10]。應(yīng)用奶嘴圓弧部緊密包裹腸造口近端乳頭,可避免近端排泄物進(jìn)入遠(yuǎn)端腸管。此外,告知病人及家屬及時(shí)排放造口袋內(nèi)排泄物,避免排泄物集聚過多。

2.3 雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗治療的護(hù)理

在該病人發(fā)生吻合口瘺后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗引流。合理有效的引流可明顯緩解腹腔、盆腔、切口周圍及全身感染的情況,減輕腸液對(duì)吻合口周圍組織的刺激,促進(jìn)吻合口愈合[11]。因病人引流液中含糞渣樣物質(zhì),極易引起管道堵塞,護(hù)理人員應(yīng)注意管道情況,定期活動(dòng)雙套管吸引管避免管道堵塞,保持負(fù)壓沖洗引流通暢,密切觀察引流液的量、性質(zhì)和顏色,并準(zhǔn)確記錄。沖洗液使用0.9%氯化鈉溶液持續(xù)低負(fù)壓沖洗,每天沖洗量約2 500 mL,盡可能保持引流量及沖洗量保持平衡,沖洗速度可根據(jù)引流液的性質(zhì)和顏色來進(jìn)行調(diào)節(jié)[12]。該病人負(fù)壓壓力值在10～20 kPa,此壓力大小不易損傷組織,同時(shí)又可達(dá)到充分引流的效果[13]。

2.4 個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案

營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于腸瘺病人的康復(fù)及預(yù)后具有重大意義,適合病人的營(yíng)養(yǎng)支持方案不僅可為病人的生理需求和吻合口愈合提供重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),還可有效糾正機(jī)體酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂的狀態(tài)[14]。本案例中病人術(shù)后早期及吻合口瘺早期病人存在腹痛、腹脹,暫停經(jīng)口進(jìn)食,通過中心靜脈給予腸外營(yíng)養(yǎng),根據(jù)病人活動(dòng)情況計(jì)算每天熱量需要,并給予白蛋白、復(fù)方氨基酸及脂肪乳等靜脈輸注,以促進(jìn)瘺口愈合,同時(shí)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。該病人的胃腸道功能逐漸恢復(fù)及腹痛癥狀緩解后,恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食,經(jīng)內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診,建議給予病人低鹽、低糖、高蛋白、高維生素飲食。營(yíng)養(yǎng)科每日床旁評(píng)估病人進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)科配制的營(yíng)養(yǎng)餐情況,病人的營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善。此外,根據(jù)病人的血糖情況給予胰島素皮下注射,密切監(jiān)測(cè)病人血糖變化,避免高血糖影響瘺口愈合。

2.5 心理護(hù)理

本案例病人因直腸癌術(shù)后吻合口瘺,術(shù)后反復(fù)發(fā)熱,病人及家屬存在較明顯的焦慮、恐懼心理。此外,該病人合并有糖尿病,進(jìn)一步影響腸瘺的愈合,病人及家屬擔(dān)心疾病的預(yù)后。護(hù)士積極告知病人及家屬病人疾病的發(fā)展過程與治療方案,分析病人吻合口難愈合的原因,指導(dǎo)病人及家屬造口護(hù)理的方法及注意事項(xiàng),為病人做好出院準(zhǔn)備。在為病人進(jìn)行造口護(hù)理的過程中積極與病人溝通,了解病人的心理狀況及護(hù)理需求,及時(shí)幫助病人解決護(hù)理難題。

3 小結(jié)

吻合口瘺是結(jié)直腸癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,本例病人因在直腸癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺行橫結(jié)腸造口術(shù),術(shù)后出現(xiàn)造口遠(yuǎn)端回縮,造口近端排泄物反流至遠(yuǎn)端影響吻合口愈合。護(hù)理人員針對(duì)病人具體情況,利用兩件式凸面造口底盤加?jì)雰耗套鞂?duì)造口遠(yuǎn)端回縮進(jìn)行處理,并給予引流管護(hù)理、全面營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理等護(hù)理措施,有效促進(jìn)了吻合口瘺的愈合。