姜涵，李自強(qiáng)，高海燕，白巖，魏巍，王梅云，4*

0 前言

急性缺血性腦卒中是世界范圍內(nèi)的常見疾病，可導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾甚至死亡。早期識(shí)別病因，從而采取不同的治療方式，對(duì)患者的預(yù)后有重要影響[1]。因此早期高效評(píng)估顱內(nèi)血栓是亟須解決的難題。磁敏感血管征（susceptibility vessel sign, SVS）傳統(tǒng)上定義為在MRI T2*-加權(quán)梯度回波（gradient echo,GRE）序列上血栓部位的低強(qiáng)度信號(hào)超過對(duì)側(cè)動(dòng)脈的直徑，在CT上可呈現(xiàn)為高密度征象[2]。SVS與動(dòng)脈閉塞有關(guān)，當(dāng)動(dòng)脈再通時(shí)消失。然而并非所有的前循環(huán)閉塞病例中均可觀察到SVS，據(jù)統(tǒng)計(jì)約50%～85%的急性缺血性腦卒中病例中可觀察到SVS，尤其是在以紅細(xì)胞為主的血栓中；而當(dāng)血栓具有較高的纖維蛋白含量或者潛在的動(dòng)脈硬化粥樣斑塊以及血管再通時(shí)，則呈現(xiàn)SVS 陰性（SVS-）。SVS 陽性（SVS+）能夠反映血栓中脫氧血紅蛋白的磁化效應(yīng)，而脫氧血紅蛋白本身又與紅細(xì)胞有關(guān)[3-4]，同時(shí)血流阻斷后血栓的成分隨時(shí)間推移會(huì)逐漸發(fā)生變化[5-6]。AOKI等[7]提出，考慮到超急性血栓內(nèi)從氧合血紅蛋白到脫氧血紅蛋白所需的時(shí)間，SVS的存在可能代表急性或亞急性血栓。據(jù)統(tǒng)計(jì)，這種向脫氧血紅蛋白的轉(zhuǎn)化最早可在癥狀出現(xiàn)后2 h發(fā)生[8]。因此我們假設(shè)SVS+與腦卒中出現(xiàn)癥狀-成像時(shí)間以及卒中亞型有關(guān)聯(lián)，SVS-則與增加血小板聚集的危險(xiǎn)因素如糖尿病相關(guān)，因?yàn)檫@容易生成白色血栓，它不會(huì)導(dǎo)致類似紅色血栓引起的信號(hào)缺失。

前人大多使用T2*-GRE 序列對(duì)SVS+的影響因素進(jìn)行研究，如腦卒中癥狀出現(xiàn)-MRI 時(shí)間[9]、卒中亞型[10-12]等，得出結(jié)論不一。也有人提出SVS 能夠預(yù)測(cè)患者的臨床預(yù)后[13-15]、評(píng)估血管再通治療的療效[16-18]以及有助于臨床治療的方案選擇。隨著磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging, SWI）的發(fā)展，其空間分辨率及對(duì)血液降解產(chǎn)物的檢測(cè)靈敏度高于T2*-GRE 成像，能夠更加靈敏地檢測(cè)到由于血栓的順磁性導(dǎo)致的血管和周圍組織之間磁化率差的變化[19-20]。同時(shí)在檢測(cè)脫氧血紅蛋白方面也優(yōu)于T2*[21]，因此通過SWI 對(duì)急性缺血性腦卒中SVS 的影響因素進(jìn)行分析是非常有必要的。但據(jù)我們所知，目前尚未有通過SWI 分析SVS 與急性缺血性腦卒中癥狀出現(xiàn)-MRI 時(shí)間之間關(guān)系的研究報(bào)道，本研究通過更靈敏的SWI 序列來探討急性腦卒中患者SVS 可能的影響因素，能夠更精準(zhǔn)且全面地解釋SVS能否用作病因診斷等臨床標(biāo)志物。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象及臨床信息采集與分析

本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號(hào)：202171。本研究回顧性分析了河南省人民醫(yī)院2020年7月至2022年6月期間收治的急性缺血性卒中患者的臨床和放射學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在癥狀發(fā)生后24 h 內(nèi)經(jīng)彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging, DWI）證實(shí)為急性缺血性腦卒中；（2）經(jīng)磁共振血管成像（magnetic resonance angiography, MRA）證實(shí)為包括大腦中動(dòng)脈M1或M2段的近端閉塞；（3）可獲得無嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)偽影的SWI、DWI、T2WI、MRA 圖像?！鞍Y狀出現(xiàn)-MRI時(shí)間”定義為患者最近一次出現(xiàn)缺血性腦卒中癥狀到進(jìn)行MRI的時(shí)間。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）SWI圖像質(zhì)量差；（2）MRI掃描前曾行血管內(nèi)外科治療；（3）腦卒中發(fā)病時(shí)間無法確定者；（4）曾有腦卒中發(fā)作史。

共213 名患者在癥狀發(fā)生后24 h 內(nèi)經(jīng)DWI 證實(shí)為急性缺血性卒中，其中30 名患者未見明顯的大腦中動(dòng)脈閉塞，12 名患者于掃描前曾行溶栓治療，5 名患者SWI圖像顯示不佳，5名患者為腦卒中復(fù)發(fā)，最終我們的研究納入161例患者。

收集納入病例的臨床及影像信息，包括年齡、性別、腦卒中病史、心血管危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)、抽煙（≥1 支/天且持續(xù)≥1年）、飲酒（≥50 mL /天且持續(xù)≥1年）、卒中亞型、血栓位置、癥狀出現(xiàn)-MRI 時(shí)間等。卒中亞型采用TOAST（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）分類[22]進(jìn)行評(píng)估。

1.2 儀器與成像方案

所有患者采用3.0 T MR設(shè)備（Skyra，西門子，德國(guó)）進(jìn)行頭部掃描。MR掃描包括SWI、DWI、T2WI、MRA等序列。SWI 序列掃描參數(shù)：TR 27.0 ms，TE 20.0 ms，層厚2.0 mm，層間距0，F(xiàn)OV 220 mm×199 mm，掃描時(shí)間3 min 27 s；DWI 序列掃描參數(shù)：TR 2400 ms，TE 54 ms，層厚6.0 mm，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，掃描時(shí)間1 min 5 s；T2WI 序列掃描參數(shù)：TR 8440 ms，TE 108 ms，層厚 6.0 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，掃描時(shí)間3 min 49 s；MRA 采用三維時(shí)間飛躍法（3D time of flight, 3D-TOF），掃描參數(shù)：TR 21.0 ms，TE 3.45 ms，層厚0.6 mm，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，掃描時(shí)間3 min 36 s。

1.3 圖像分析

我們對(duì)急性期獲得的MRI 數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。所使用的MR序列及掃描方案是放射科團(tuán)隊(duì)設(shè)定的。每個(gè)患者都接受了SWI、DWI、T2WI、MRA掃描。然后由兩名神經(jīng)放射學(xué)專家（分別有5 年和8 年的神經(jīng)影像診斷經(jīng)驗(yàn)）在對(duì)臨床數(shù)據(jù)保密的情況下尋找SVS，SVS+定義為SWI圖像上相應(yīng)癥狀閉塞動(dòng)脈的低信號(hào)，其大小超過對(duì)側(cè)動(dòng)脈直徑[23]（圖1、2）。此后，通過2 名觀察者之間的共識(shí)或必要時(shí)在第三位觀察者（有12 年的神經(jīng)影像診斷經(jīng)驗(yàn)）的幫助下解決差異問題，對(duì)于SVS是否存在三位觀察者均有疑問的病例歸為SVS-。使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficient, ICC）及其95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）評(píng)估兩位分析者的一致性。

圖1 女，67 歲，心源性卒中3 h 后成像。1A：DWI 示急性左室旁梗死；1B：SWI 顯示閉塞血管內(nèi)有SVS；1C～1D：MRA 顯示大腦左中動(dòng)脈閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)臨床相關(guān)性選擇變量進(jìn)入模型。定量變量以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)報(bào)告，并使用曼-惠特尼U檢驗(yàn)進(jìn)行分析。定性變量以數(shù)字（百分比）報(bào)告，并根據(jù)樣本量使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。分析中P＜0.05 的參數(shù)（年齡、合并房顫/房撲、心源性病因）被納入多變量邏輯回歸分析。Logistic 回歸分析用于評(píng)估SVS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及多因素聯(lián)合診斷。最終雙側(cè)P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

患者的人口學(xué)及放射學(xué)資料見表1。研究期間共篩選出161例癥狀發(fā)生24 h內(nèi)進(jìn)行DWI確診的急性腦卒中患者，其中女60 例，男101 例，年齡27～98（66.0±14.0）歲。SVS+組與SVS-組在性別、抽煙、飲酒、高血壓、糖尿病等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在年齡、合并房顫/房撲、心源性病因方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 SVS+與SVS-患者之間各變量比較Tab.1 Comparison between patients of SVS+ and SVS-

2.2 一致性分析

兩名放射學(xué)專家對(duì)SVS 評(píng)級(jí)的一致性非常好（ICC=0.944, 95%CI: 0.924-0.959）。

2.3 單因素及多因素分析

單因素分析顯示，患者的年齡、心源性病因、合并房顫/房撲是SVS+的影響因素。在癥狀出現(xiàn)-MRI時(shí)間方面，SVS+組SVS-組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將患者年齡、心源性病因、合并房顫/房撲引入logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，合并房顫/房撲是SVS+的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=4.296; 95%CI: 1.248-14.791;P=0.021）。詳見表2。

表2 多因素回歸分析Tab.2 Multivariate regression analysis

3 討論

SVS作為急性血栓的特異性標(biāo)記物，與CT掃描或數(shù)字減影血管造影相比，其陽性預(yù)測(cè)值接近95%。近年來有部分研究通過T2*序列對(duì)SVS 的影響因素進(jìn)行了分析，得出的結(jié)論不一。SWI 在這方面的研究則較少，本研究是國(guó)際首次使用更靈敏的SWI序列對(duì)急性前循環(huán)閉塞腦卒中SVS的影響因素進(jìn)行綜合分析，我們發(fā)現(xiàn)患者年齡、卒中病因、合并房顫/房撲均是SVS+的影響因素。此外，合并房顫/房撲是SVS+的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，癥狀出現(xiàn)-MRI 時(shí)間并非SVS+的主要影響因素，這為急性前循環(huán)閉塞腦卒中臨床診療方案提供了有意義的信息。

3.1 SVS與卒中癥狀出現(xiàn)-MRI時(shí)間無明顯相關(guān)

我們的研究結(jié)果中SVS+患者年齡大于SVS-患者，這與SOIZE 等[9]研究一致。這可能是因?yàn)殡S著年齡增加，血栓中紅細(xì)胞含量增加，從而產(chǎn)生更多的脫氧血紅蛋白及含鐵血黃素，更易引起磁敏感效應(yīng)，因此更容易出現(xiàn)SVS[4]。本研究中癥狀出現(xiàn)-MRI時(shí)間＜24 h的患者在SVS+組和SVS-組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明，對(duì)于急性前循環(huán)閉塞性腦卒中，卒中癥狀出現(xiàn)-MRI 時(shí)間（＜24 h）可能并非影響血栓中脫氧血紅蛋白含量的主要因素。血栓的形成和演化相對(duì)復(fù)雜[24-25]，獲取的起始時(shí)間不能完全代表血栓形成的實(shí)時(shí)性。因此磁敏感效應(yīng)與血栓演變之間的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果與以往通過T2*序列分析SVS 的影響因素研究結(jié)果不一致[9,26]，這些研究顯示SVS+與較長(zhǎng)的癥狀出現(xiàn)-MRI 時(shí)間相關(guān)。結(jié)果不同的原因一方面可能是納入的病例癥狀出現(xiàn)-MRI 時(shí)間區(qū)間不同，本研究納入的癥狀出現(xiàn)-MRI 時(shí)間為＜24 h，而SOIZE等[9]的研究納入的癥狀出現(xiàn)-MRI 時(shí)間為＜8 h；另一方面可能是由于使用的掃描序列不同，前人的研究使用的是T2*加權(quán)成像，偽影相對(duì)較大，清晰度及靈敏度相對(duì)較低，而具有相同成像原理的SWI序列通過將長(zhǎng)TE 高分辨率全流補(bǔ)償3D GRE 序列與每個(gè)體素中的濾波相位信息相結(jié)合，能夠最大限度地提高對(duì)脫氧血紅蛋白的敏感性，發(fā)現(xiàn)T2*序列不易檢測(cè)到的低信號(hào)，且邊界顯示更清晰[27]，因此得出的結(jié)果相對(duì)更加可靠。

3.2 心血管事件與SVS+顯著相關(guān)

SVS+與卒中亞型之間的關(guān)系一直是一個(gè)爭(zhēng)論的話題[28]。在ALLIBERT 等[20]的研究中，SVS 的存在與心源性卒中無關(guān)；也有人得出了心源性卒中常常與SVS的存在相關(guān)的結(jié)論[3,9,29]。前期的實(shí)驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù)表明，血栓成分是SVS 存在的主要決定因素[30]。我們的研究表明，與其他的卒中亞型相比，心源性卒中更容易出現(xiàn)SVS。這可能是因?yàn)樾脑葱运ㄈ乃ㄗ又懈缓t細(xì)胞，使脫氧血紅蛋白的磁化效應(yīng)更明顯，從而增加了SVS 陽性率。我們還發(fā)現(xiàn)合并房顫/房撲是SVS+事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是因?yàn)榉款澩ǔ?huì)引起左心房血液停滯，從而引起心臟栓塞，最終形成紅色血栓，導(dǎo)致SVS+。然而也有研究表明動(dòng)脈硬化型卒中的血栓中紅細(xì)胞比例高于心源性卒中的血栓[31]，這與我們目前所公認(rèn)的理論相反，因此未來仍需要進(jìn)一步將SVS與血栓的病理結(jié)果結(jié)合起來研究。

3.3 局限性

我們的研究有一些局限性。首先，這項(xiàng)研究是回顧性的。其次，沒有后續(xù)數(shù)據(jù)顯示SWI上血栓的自然演變。第三，我們排除了大腦中動(dòng)脈通暢的前循環(huán)閉塞患者、缺乏SWI 序列及MRI 圖像質(zhì)量不佳患者，以及那些癥狀出現(xiàn)-MRI 時(shí)間不詳?shù)幕颊?，這可能引起選擇偏差。此外由于樣本量小，多變量模型可能包含一些潛在的混雜因素。

4 結(jié)論

綜上所述，我們證明了SVS+更容易提示心源性卒中，合并房顫/房撲是SVS+的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；對(duì)于已知癥狀出現(xiàn)時(shí)間的患者，癥狀出現(xiàn)-MRI時(shí)間（＜24 h）并非SVS+的影響因素。在成像序列為SWI且考慮癥狀出現(xiàn)-MRI時(shí)間的情況下，仍支持SVS作為急性缺血性腦卒中病因診斷的臨床標(biāo)志物。SVS是一種復(fù)雜的放射學(xué)體征，未來仍需要進(jìn)一步更深入的研究。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王梅云設(shè)計(jì)本研究的方案，對(duì)稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改，獲得了河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目的基金資助；姜涵起草和撰寫稿件，獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)；李自強(qiáng)、高海燕、白巖、魏巍獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)，對(duì)稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；其中高海燕獲得了河南省自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目基金的資助；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對(duì)本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠(chéng)信。