黃曉碧　趙勝　鄭麗云　祁曉慧

摘要：目的 探討急性時相反應蛋白血清淀粉樣蛋白A（SAA）和C反應蛋白（CRP）對川崎病（KD）患兒靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）無應答的預測價值。方法 根據(jù)IVIG無應答的定義將358例KD患兒分為IVIG無應答組（41例）和IVIG應答組（317例）。檢測血清中SAA、CRP水平并計算SAA/CRP的值，比較2組患兒IVIG治療前后的臨床和實驗室檢測指標。二分類Logistic回歸分析IVIG無應答的影響因素，通過受試者工作特征（ROC）曲線探討SAA、CRP對預測IVIG無應答的臨床價值。結果 IVIG無應答組CRP、SAA、總膽紅素、丙氨酸轉氨酶和天冬氨酸轉氨酶水平高于IVIG應答組（P＜0.05），淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血清鈉和使用IVIG前發(fā)熱時間低于IVIG應答組（P＜0.05）。二分類Logistic回歸分析顯示，CRP（OR=1.008，95%CI：1.001～1.015）、SAA（OR=1.002，95%CI：1.001～1.003）、總膽紅素（OR=1.030，95%CI：1.009～1.051）、血清鈉（OR=0.862，95%CI：0.762～0.975）、淋巴細胞計數(shù)（OR=0.733，95%CI：0.567～0.947）和IVIG前發(fā)熱時間（OR=0.688，95%CI：0.513～0.922）是IVIG無應答的獨立影響因素（P＜0.05）。治療后，IVIG無應答組冠狀動脈病變發(fā)生率高于IVIG應答組（P＜0.05）。ROC曲線分析顯示，SAA和CRP預測IVIG無應答的最佳截斷值分別為252.45 mg/L和82.80 mg/L，約登指數(shù)分別為0.325和0.382，兩者聯(lián)合預測的約登指數(shù)為0.423。SAA、CRP及兩者聯(lián)合預測IVIG無應答的ROC曲線下面積分別為0.681、0.703和0.761，聯(lián)合預測效能良好。結論 急性時相反應蛋白SAA和CRP升高是KD患兒IVIG無應答的危險因素，聯(lián)合檢測可輔助預測IVIG的無應答。

關鍵詞：黏膜皮膚淋巴結綜合征；免疫球蛋白類；血清淀粉樣蛋白A；C反應蛋白質；ROC曲線；危險因素

中圖分類號：R725.41文獻標志碼：ADOI：10.11958/20221011

Predictive value of acute phase proteins SAA and CRP in non-response to intravenous immunoglobulin in Kawasaki disease

HUANG Xiaobi， ZHAO Sheng， ZHENG Liyun， QI Xiaohui

Department of Pediatric Cardiology， Anhui Provincial Childrens Hospital， Hefei 230051， China

Abstract： Objective To evaluate the predictive value of acute phase proteins serum amyloid A protein （SAA） and C-reactive protein （CRP） for non-response to intravenous immunoglobulin （IVIG） in children with Kawasaki disease （KD）. Methods According to the IVIG resistant definition， a total of 358 KD patients were assigned into the IVIG resistant group （n=41） and the IVIG responsive group （n=317）. Serum levels of SAA and CRP were tested， and SAA/CRP ratio was calculated. Clinical and laboratory data before and after treatment were compared between the two groups. Binary Logistic regression analysis was used to identify influencing factors for resistance to IVIG. The diagnostic value of SAA and CRP in predicting IVIG resistance in KD was investigated by the receiver operating characteristic （ROC） curve. Results The levels of CRP， SAA， total bilirubin， alanine aminotransferase and asparate aminotransferase were significantly higher in the IVIG resistant group than those of the IVIG responsive group （P＜0.05）， whereas levels of lymphocyte count， platelet count， serum sodium and duration of fever before IVIG were significantly lower in the IVIG resistant group （P＜0.05）. The binary Logistic regression analysis showed that CRP （OR=1.008， 95%CI： 1.001-1.015）， SAA （OR=1.002， 95%CI： 1.001-1.003）， total bilirubin （OR=1.030， 95%CI： 1.009-1.051）， serum sodium （OR=0.862， 95%CI： 0.762-0.975）， lymphocyte count （OR=0.733， 95%CI： 0.567-0.947） and duration of fever before IVIG （OR=0.688， 95%CI： 0.513-0.922） were the independent influencing factors for IVIG resistance （P＜0.05）. The incidence of coronary artery lesion was significantly higher after therapy in the IVIG resistant group than that in the IVIG responsive group （P＜0.05）. ROC curve showed that the Youden index of SAA （cut-off value 252.45 mg/L）， CRP （cut-off value 82.80 mg/L） and combined SAA and CRP were 0.325， 0.382 and 0.423. The area under the ROC curve of SAA， CRP and two items were 0.681， 0.703 and 0.761， respectively. The predictive efficiency of combined application was larger. Conclusion The increased SAA and CRP levels are independent risk factors of IVIG resistance， which can be utilized as combined biomarkers for the prediction of IVIG resistance in KD patients.

Key words： mucocutaneous lymph node syndrome; immunoglobulins; serum amyloid a protein; C-reactive protein; ROC curve; risk factors

川崎?。↘awasaki disease，KD）是一種以全身非特異性中小血管炎為主要病理特征的急性發(fā)熱疾病，一些KD患兒可發(fā)生冠狀動脈病變，導致心肌梗死、缺血性心臟病等。靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）聯(lián)合口服阿司匹林是KD的標準治療方案，但仍有10%～20%的KD患兒對IVIG無應答［1］。目前IVIG無應答的機制尚不清楚。IVIG無應答患兒發(fā)生冠狀動脈病變的概率更高［2］。因此，早期準確預測IVIG無應答和個體化治療對改善KD患兒預后至關重要。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid a protein，SAA）和C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是肝細胞合成的正向急性時相反應蛋白，在感染性疾病、心血管疾病、自身免疫性疾病中被廣泛使用，可作為多種疾病診斷治療監(jiān)測的生物標志物［3］。SAA和CRP在KD的急性期會升高［4］。目前SAA聯(lián)合CRP與KD患兒IVIG無應答關系的研究少見報道。本研究探討急性時相反應蛋白SAA和CRP對KD患兒IVIG無應答的預測價值，以期為臨床預測IVIG無應答提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月—2022年5月于安徽省兒童醫(yī)院心血管科就診的KD患兒441例。納入標準：（1）符合《川崎病診斷和急性期治療專家共識》［4］診斷標準，包括完全性和不完全性KD。（2）發(fā)病10 d內(nèi)（以發(fā)熱第1天作為發(fā)病開始）給予IVIG 2 g/kg和阿司匹林30～50 mg/（kg·d）的標準治療方案。（3）臨床資料完整。排除標準：（1）因感染性疾病、自身免疫性疾病和肝臟疾病等影響SAA、CRP檢測結果者。（2）接受糖皮質激素等初始治療者。最終共納入358例KD患兒，其中男227例，女131例，年齡1～132個月，中位年齡23.0（12.0，36.0）個月。根據(jù)IVIG無應答定義分為IVIG無應答組41例和IVIG應答組317例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：EYLL-2021-002），符合倫理學標準并獲監(jiān)護人知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 IVIG無應答的判定標準 在完成標準治療36 h后體溫仍持續(xù)或反復>38 ℃；或用藥后2周內(nèi)再次發(fā)熱，并出現(xiàn)至少1項KD主要臨床表現(xiàn)者，排除其他疾病導致發(fā)熱［4］。

1.2.2 基線資料收集 通過病案管理系統(tǒng)，查閱電子病歷，收集患兒在標準治療前的一般情況，包括年齡、體質量、性別、IVIG前發(fā)熱時間、是否為不完全性KD。

1.2.3 實驗室指標檢測 檢測白細胞計數(shù)（WBC）、淋巴細胞計數(shù)（LYM）、血紅蛋白（Hb）、血小板計數(shù)（PLT）、紅細胞沉降率（ESR）、總膽紅素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、血清鈉、SAA、CRP，并計算SAA/CRP的值。所有指標由我院檢驗科統(tǒng)一按照儀器操作手冊和試劑盒說明書執(zhí)行檢測。其中SAA和CRP檢測采用乙二胺四乙酸二鉀抗凝全血，用Astep PLUS及SAA定量檢測試劑盒（深圳國賽生物技術有限公司，批號：0651200714）和CRP定量檢測試劑盒（深圳國賽生物技術有限公司，批號：0652200714）對患兒血清中SAA和CRP進行檢測。SAA以>10 mg/L為異常，CRP以>8 mg/L為異常。所有標本檢測均在患兒入院24 h內(nèi)完成，如果標準治療前有多次檢查結果，選擇IVIG輸注前最近1次結果。

1.2.4 冠狀動脈內(nèi)徑檢測 采用彩色多普勒超聲診斷儀（Philips公司）iE33測量患兒在IVIG使用前和使用后3 d冠狀動脈內(nèi)徑。冠狀動脈病變參考文獻［5］：根據(jù)所有冠狀動脈中最大z值分為冠脈動脈擴張（2.0≤z值＜2.5）、小型冠狀動脈瘤（2.5≤z值＜5）、中型冠狀動脈瘤（5.0≤z值＜10）和大型冠狀動脈瘤（z值≥10）。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用x±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用M（P₂₅，P₇₅）表示，2組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料采用例或例（%）表示，組間比較采用χ²檢驗或者Fisher確切概率法。二分類Logistic回歸分析IVIG無應答的影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，判斷SAA、CRP對KD患兒發(fā)生IVIG無應答的預測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒基線資料和實驗室資料比較 2組患兒月齡、性別、體質量、不完全性KD、WBC、Hb、SAA/CRP、ESR、ALB值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；IVIG無應答組CRP、SAA、TBIL、ALT、AST水平高于IVIG應答組，IVIG前發(fā)熱時間、LYM、PLT、血清鈉水平低于IVIG應答組（P＜0.05）。見表1。

2.2 KD患兒發(fā)生IVIG無應答的影響因素分析 以是否發(fā)生IVIG無應答為因變量（是=1，否=0），將表1中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量納入二分類Logistic回歸分析模型。結果顯示，CRP、SAA、TBIL水平升高，血清鈉、LYM水平降低和IVIG前發(fā)熱時間短是IVIG無應答的危險因素（P＜0.05），見表2。

2.3 SAA和CRP對IVIG無應答的預測效能評價 以是否發(fā)生IVIG無應答為結局指標，采用ROC曲線分析，SAA、CRP和兩者聯(lián)合（串聯(lián)）預測IVIG無應答的敏感度、特異度、最佳截斷值、AUC及其95%CI和約登指數(shù)見表3、圖1。結果顯示，兩者聯(lián)合應用對IVIG無應答的診斷效能較優(yōu)。

2.4 2組患兒治療前后冠狀動脈病變比較 IVIG治療前，IVIG無應答組和IVIG應答組分別有3例（7.3%）和14例（4.4%）發(fā)生冠狀動脈病變，差異無統(tǒng)計學意義（χ²=0.186，P＞0.05）。IVIG治療后，IVIG無應答組和IVIG應答組分別有7例（17.1%）和16例（5.0%）發(fā)生冠狀動脈病變，無應答組發(fā)生率更高（χ²=6.848，P＜0.01）。其中IVIG無應答組1例9歲患兒并發(fā)大型冠狀動脈瘤并導致急性心肌梗死，IVIG應答組無患兒并發(fā)大型冠狀動脈瘤。

3 討論

3.1 IVIG治療的局限性 IVIG可抑制KD患兒的炎癥反應，顯著降低冠狀動脈病變的發(fā)生率。部分KD患兒對IVIG治療無應答，本研究中IVIG無應答發(fā)生率為11.45%（41/358），與國內(nèi)學者［6］報道類近。針對不同種族［7］和不同年齡段［8］的多種IVIG無應答預測模型已經(jīng)建立，仍然沒有適用于所有KD患兒的預測評分系統(tǒng)。對IVIG無應答常導致嚴重的冠狀動脈病變，故仍需要探索快速而便捷的生物標志物來預測IVIG無應答。SAA和CRP聯(lián)合檢測有望成為預測IVIG無應答的指標。

3.2 SAA和CRP的生物學意義及研究現(xiàn)狀 SAA是一種由多基因編碼的蛋白質，其水平不受抗炎藥物、免疫抑制劑、糖皮質激素等因素的影響，在炎癥反應急性期4～6 h內(nèi)升高，10 d后水平逐漸下降［9］。KD急性期病理生理改變表現(xiàn)為各種炎性因子和化學因子的釋放，這些因素導致發(fā)熱和產(chǎn)生大量急性時相蛋白。白細胞介素-6及腫瘤壞死因子-α可以協(xié)同促進SAA和CRP水平在KD急性期明顯升高。本研究中，SAA和CRP水平在KD急性期明顯升高，與既往研究類似［4］。已有研究表明SAA和CRP的水平與KD患兒的持續(xù)冠狀動脈病變有關［10］。SAA1基因rs4638289位點多態(tài)性與KD并發(fā)冠狀動脈病變有關［11］。本研究顯示IVIG無應答組血清SAA和CRP水平高于IVIG應答組。SAA和CRP的達峰時間不一致，且CRP的半衰期較長，推測可能是2組間SAA/CRP值差異無統(tǒng)計學意義的原因之一。進一步Logistic回歸分析結果顯示CRP和SAA水平越高，KD患兒出現(xiàn)IVIG無應答的可能性越大。CRP和SAA水平升高提示炎癥反應明顯，IVIG不能完全抑制KD患兒的炎癥反應。同為肝臟合成的CRP已被廣泛用于IVIG無應答的預測指標。SAA在之前的研究中沒有被用于IVIG無應答的預測。本研究中，SAA和CRP單獨預測IVIG無應答的約登指數(shù)均大于0.3，提示均有一定的預測效能。SAA和CRP預測IVIG無應答的最佳截斷值分別是252.45 mg/L和82.80 mg/L，聯(lián)合預測的ROC曲線下面積為0.761，高于SAA和CRP單獨檢測。本研究中CRP的截斷值低于Kobayashi等［7］研究，該研究認為CRP≥100.0 mg/L為IVIG無應答的危險因素，分析原因與研究方法及樣本量大小等因素有關。因此，聯(lián)合兩種急性時相反應蛋白更能準確預測IVIG無應答的發(fā)生，便于臨床應用。

3.3 IVIG無應答的其他影響因素 本研究結果顯示IVIG前發(fā)熱時間短，血清鈉、LYM降低和TBIL升高是發(fā)生IVIG無應答的危險因素。有研究證實在發(fā)熱早期使用IVIG會增加無應答的發(fā)生［12］。TBIL升高是IVIG無應答的危險因素，與國內(nèi)學者［13］報道一致，但其機制尚不清楚。有研究表明血清鈉水平是KD患兒IVIG無應答的預測指標［8］；其機制可能為促進抗利尿激素分泌增多，使機體血容量增加導致血清鈉降低［14］。有研究證實LYM<3×109/L是IVIG無應答的預測指標［15］，故可結合這些因素綜合評估IVIG無應答的可能性。

3.4 冠狀動脈病變 本研究中，在治療后IVIG無應答組冠狀動脈病變發(fā)生率高于IVIG應答組，與Lio等［16］結論一致。IVIG無應答組中1例患兒因并發(fā)巨大冠狀動脈瘤，雖給予挽救治療，但仍導致心肌梗死，最終行冠狀動脈旁路移植術。

綜上所述，急性時相反應蛋白SAA和CRP可能對評估KD患兒IVIG應答情況有重要意義，治療前SAA和CRP的水平越高，IVIG無應答的可能性越大，兩者聯(lián)合可提高IVIG無應答預測的準確性。然而，IVIG治療KD作用機制尚未闡明，需進一步研究和驗證，以便更好地對IVIG無應答患兒進行早期預測及改善預后。

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（2022-07-21收稿 2022-11-11修回）

（本文編輯 李鵬）