宋珂珂,陽(yáng)婷婷,楊 嵐,孔治東,王 強(qiáng),高 巍

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科,西安 710061)

劇烈的分娩疼痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒低氧血癥和酸中毒等,威脅母嬰安全。硬膜外麻醉是目前分娩鎮(zhèn)痛最常用技術(shù),雖然較其他椎管內(nèi)麻醉技術(shù)安全有效且簡(jiǎn)便易操作[1],但依然有研究顯示硬膜外麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中可不同程度延長(zhǎng)第一產(chǎn)程[2]、第二產(chǎn)程[3-4]。經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)是結(jié)合了傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)針灸理論和現(xiàn)代電子技術(shù)的一種新型治療手段,具有刺激穴位準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn),它將低頻脈沖電流通過(guò)特定的穴位傳入人體,達(dá)到調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò),在產(chǎn)科減輕分娩疼痛中的安全性和有效性逐漸被驗(yàn)證。本研究旨在觀察TEAS聯(lián)合硬膜外麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年8月至2021年8月在本院產(chǎn)科進(jìn)行生產(chǎn)的初產(chǎn)婦90例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019倫審醫(yī)字第[W35]號(hào)),研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡20～35歲;(2)孕周37～42周;(3)臨產(chǎn)初產(chǎn)婦,單胎頭位;(4)整個(gè)孕期無(wú)妊娠合并癥、并發(fā)癥;(5)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí);(6)有強(qiáng)烈陰道試產(chǎn)意向并具備陰道試產(chǎn)指征;(7)產(chǎn)前未接受過(guò)穴位鎮(zhèn)痛療法或鎮(zhèn)靜藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)產(chǎn)程中急產(chǎn);(2)刺激部位有疤痕、感染等;(3)使用起搏器;(4)有精神疾病。按照隨機(jī)數(shù)表法將產(chǎn)婦分為對(duì)照組和聯(lián)合組,每組45例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、身高、體重、BMI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表 1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1樣本量計(jì)算

經(jīng)文獻(xiàn)檢索[5],宮口開(kāi)全時(shí)單獨(dú)硬膜外麻醉產(chǎn)婦視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分為2.9分,聯(lián)合組產(chǎn)婦VAS評(píng)分為2.3分,比較兩組鎮(zhèn)痛差異。Stata16.0軟件估算樣本量,設(shè)雙尾、m1=2.9、m2=2.3、α=0.05、1-β=0.80、N2/N1=1,計(jì)算得兩組各37例,共計(jì)74例,按20%失訪率計(jì)算,本研究每組45例,共計(jì)90例。

1.2.2鎮(zhèn)痛方法

對(duì)照組:采用硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦宮口開(kāi)3 cm時(shí),建立靜脈通道,L1～L2椎間隙行硬膜外置管,予0.5%利多卡因5 mL觀察不良反應(yīng)及測(cè)試平面后,連接硬膜外電子鎮(zhèn)痛泵。配方:0.075%羅哌卡因75 mg、0.5%舒芬太尼50 μg、0.9%生理鹽水稀釋至100 mL,首次量6 mL,維持量6～8 mL/h,單次量6～8 mL,鎖定時(shí)間15 min。

聯(lián)合組:采用TEAS聯(lián)合硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦在產(chǎn)程進(jìn)入潛伏期開(kāi)始疼痛時(shí)即給予TEAS,刺激穴位合谷(LI4)、三陰交(SP6)、足三里(ST36),刺激頻率為疏密波2/100 Hz,緩慢上調(diào)電流至治療部位皮膚有輕微麻木、刺痛感為宜,或根據(jù)產(chǎn)婦要求調(diào)節(jié)強(qiáng)度,持續(xù)30 min,間隔2 h重復(fù)1次直至宮口開(kāi)全。產(chǎn)婦宮口開(kāi)3 cm時(shí)實(shí)施硬膜外麻醉,方法同對(duì)照組。

1.2.3觀察指標(biāo)

記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)及宮口開(kāi) 2 cm、4 cm、6 cm和開(kāi)全時(shí)VAS評(píng)分,分娩過(guò)程中麻醉藥物使用劑量,產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)和開(kāi)始后1 h、2 h血清中β-內(nèi)啡肽水平,各產(chǎn)程時(shí)間,新生兒動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和出生1 min 后阿普加(Apgar)評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分及麻醉藥物用量比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.809)。隨著宮口的逐漸擴(kuò)張,聯(lián)合組產(chǎn)婦VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。聯(lián)合組麻醉藥物用量明顯少于對(duì)照組(P<0.001),見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及麻醉藥物用量比較

2.2 兩組產(chǎn)婦血清β-內(nèi)啡肽水平比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)血清β-內(nèi)啡肽水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.681)。隨著產(chǎn)程的進(jìn)行,聯(lián)合組產(chǎn)婦血清β-內(nèi)啡肽水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.001),見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血清β-內(nèi)啡肽水平比較

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩持續(xù)時(shí)間比較

兩組產(chǎn)婦平均產(chǎn)程時(shí)間,第一、二和三產(chǎn)程時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦分娩持續(xù)時(shí)間比較

2.4 兩組新生兒臍帶動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和Apgar評(píng)分比較

兩組新生兒臍帶動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和出生1 min后的Apgar評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組新生兒臍帶動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和Apgar評(píng)分比較

3 討 論

硬膜外麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中可不同程度延長(zhǎng)產(chǎn)程,國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院一般選擇進(jìn)入活躍期后才實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛,但產(chǎn)程從潛伏期進(jìn)入活躍期一般需要6～8 h,在此期間的疼痛尚無(wú)法解決,不能滿足產(chǎn)婦需求。研究認(rèn)為TEAS可以作為一個(gè)非藥物的輔助療法用于減輕第一產(chǎn)程的分娩疼痛[6]。

2003年世界衛(wèi)生組織已經(jīng)推薦將鎮(zhèn)痛列為針刺的適應(yīng)證。TEAS已廣泛用于慢性疼痛、癌性疼痛、手術(shù)疼痛、分娩疼痛的治療[7-9]。近期研究表明,TEAS可以輔助術(shù)中鎮(zhèn)痛,降低鎮(zhèn)痛藥物使用量,同時(shí)也可以減輕術(shù)后疼痛,減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用,成為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的重要措施。有研究顯示,TEAS可降低結(jié)腸術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)藥物使用量和患者按壓次數(shù)[10]。在術(shù)后4 h和12 h分別在乳腺癌根治術(shù)患者合谷、內(nèi)關(guān)、足三里處予以TEAS刺激30 min,可以改善術(shù)后疼痛,降低術(shù)后阿片類藥物使用量,減少術(shù)后不良反應(yīng)[11]。

本研究顯示,TEAS在潛伏期可明顯減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛,活躍期聯(lián)合硬膜外麻醉可以增強(qiáng)硬膜外鎮(zhèn)痛效果,同時(shí)減少藥物使用量,但不會(huì)對(duì)產(chǎn)程及新生兒預(yù)后產(chǎn)生影響。研究顯示在初產(chǎn)婦合谷、內(nèi)關(guān)、夾脊、次髎予以TEAS,能明顯降低第一、二產(chǎn)程的VAS評(píng)分,表明TEAS可以作為一種非藥理學(xué)的方法來(lái)減輕分娩疼痛,同時(shí)不增加縮宮素使用率和剖宮產(chǎn)率,不給母嬰帶來(lái)明顯的不良反應(yīng)[12]。目前針刺分娩鎮(zhèn)痛已在部分國(guó)家廣泛應(yīng)用,妊娠產(chǎn)婦愿意使用針刺等非藥物療法來(lái)緩解分娩疼痛[13]。CHAO等[14]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究,試驗(yàn)組在第一產(chǎn)程活躍期刺激合谷和三陰交處,結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組疼痛評(píng)分下降≥3分的比例為62%,而對(duì)照組為14%;試驗(yàn)組對(duì)鎮(zhèn)痛效果有更高的滿意度,兩組新生兒產(chǎn)科結(jié)局并無(wú)明顯差異。

TEAS作用機(jī)制比較復(fù)雜,其可以通過(guò)不同頻率和強(qiáng)度的脈沖電刺激人體,激活小直徑有害纖維(Aδ和C纖維),在延髓脊髓中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)腹內(nèi)側(cè)核誘導(dǎo)疼痛抑制通路,而使疼痛信號(hào)的向上傳導(dǎo)得到抑制,減輕疼痛刺激[12,15]。同時(shí)電刺激可以誘導(dǎo)垂體和下丘腦分泌內(nèi)源性阿片類物質(zhì),如β-內(nèi)啡肽,其水平升高可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[16-18]。β-內(nèi)啡肽是一種內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì),具有極強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用[19]。本研究顯示,聯(lián)合組產(chǎn)婦β-內(nèi)啡肽水平較對(duì)照組高,所以聯(lián)合組產(chǎn)婦疼痛減輕明顯,VAS評(píng)分更低。

合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴,婦科主治痛經(jīng)、經(jīng)閉、滯產(chǎn),可增強(qiáng)子宮收縮[20]。刺激合谷可通過(guò)深部組織感受器、中樞神經(jīng)及體液等因素參與,抑制疼痛刺激,生成β-內(nèi)啡肽作用全身,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[20]。三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交會(huì)穴位,針刺三陰交刺激軀干神經(jīng)感覺(jué)纖維,進(jìn)而傳入脊髓中樞使其興奮,再經(jīng)過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)使盆腔神經(jīng)叢興奮,最后引起子宮收縮[21]。“合谷-三陰交”為歷代醫(yī)家催產(chǎn)之要穴,是經(jīng)典的“下胎對(duì)穴”,兩穴配伍對(duì)宮縮雙向調(diào)節(jié),協(xié)調(diào)宮縮,可以減輕分娩疼痛[22]。足三里是“足陽(yáng)明胃經(jīng)”的主要穴位之一,可以調(diào)補(bǔ)正氣,緩解因氣血耗傷、氣血不足而引起的分娩疼痛[23]。目前臨床上多用上述三穴配伍分娩鎮(zhèn)痛,可減輕產(chǎn)婦分娩疼痛,效果良好[24-25]。

綜上所述,第一產(chǎn)程潛伏期給予TEAS超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合活躍期硬膜外麻醉的分娩鎮(zhèn)痛方案,能降低產(chǎn)婦分娩過(guò)程中VAS評(píng)分,減少麻醉藥物用量,升高血清β-內(nèi)啡肽水平,同時(shí)不延長(zhǎng)產(chǎn)程和影響胎兒預(yù)后。