王 楠,范文生,閆志風,李 震,李明霞,孟元光

(解放軍總醫(yī)院婦產醫(yī)學部第一醫(yī)學中心婦產科,北京 100853)

重度肥胖被認為是腹部手術不良結果的高危因素[1],即使當今腹腔鏡手術、機器人手術等微創(chuàng)手術技術日趨成熟,仍被相關專家共識認為具有高并發(fā)癥發(fā)生風險[2]。重度肥胖患者會為相關手術治療帶來諸多困難,例如實施經腹手術會導致腹部傷口愈合不良,腹腔鏡手術建立氣腹困難、術野暴露和實施操作難度增高等均會導致術中出血增多、手術時間延長及圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率升高等問題[3]。達芬奇(Da Vinci)機器人手術系統(tǒng)較傳統(tǒng)的腹腔鏡有更靈活的機械臂、更高清的手術視野和更好的操控穩(wěn)定性[4]。本科室手術團隊經過長期實踐總結,克服重度肥胖帶來的諸多手術困難,于2020年1月收治1例卵巢交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤合并重度肥胖(BMI 49.6 kg/m2)患者,術中采用無氣腹腹腔穿刺建立氣腹,并以達芬奇機器人手術系統(tǒng)實施全子宮雙附件切除手術,現(xiàn)將相關經驗報道如下。

1 臨床資料

患者女,60歲,身高160 cm,體重127 kg,BMI 49.6 kg/m2,主因“查體發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤1月余”入院。患者5年前自然絕經,1月余前在當?shù)蒯t(yī)院查體發(fā)現(xiàn)右卵巢腫瘤,無腹痛、腹脹,無陰道流血及異常排液等不適。來本院查婦科超聲:子宮前位,大小約6.3 cm×7.6 cm×5.7 cm,肌層可見多個低回聲結節(jié);宮頸內口處可見一低回聲結節(jié),大小約1.7 cm×1.7 cm×1.4 cm,邊界清楚,其內未見明顯血流信號;右附件區(qū)見一囊腫,大小約8.8 cm×8.0 cm×7.1 cm,邊界清楚,內透聲好,彩色多普勒血流成像(CDFI)未見血流信號。腫瘤標志物癌抗原-125為19.03 U/mL、癌抗原-199為9.91 U/mL,癌抗原-153為9.87 U/mL,其余均在正常范圍。查體:宮頸光滑,宮頸口可見一息肉,直徑約1.5 cm;腹壁肥厚子宮及雙側附件觸診不滿意?；颊哂?次剖宮產史,其余婚育史及家族史無特殊。入院診斷:(1)右卵巢腫瘤;(2)子宮肌瘤;(3)宮頸息肉;(4)重度肥胖;(5)剖宮產手術史。入院后完善實驗室檢查,于2020年1月10日行機器人全子宮雙附件切除術。術中因患者重度肥胖腹壁過于肥厚,將氣腹針完全插入腹壁仍無法達到腹腔,遂采用無氣腹腹腔穿刺建立氣腹:選定鏡頭孔穿刺點,一名助手雙手將患者下腹部腹壁擠壓隆起固定(將計劃穿刺點放在腹壁隆起高點),其余兩名操作者以布巾鉗向上牽拉穿刺口,以加長穿刺Trocar(15 cm)在無氣腹狀態(tài)下進行腹壁穿刺,過程中注意皮下組織、前鞘及腹膜突破感,穿刺成功后置鏡頭查看確定進入腹腔后接氣腹管建立氣腹,進行后續(xù)操作。術中探查:部分大網膜與子宮前壁粘連,膀胱與子宮前壁下段粘連;子宮不規(guī)則增大如孕10周,表面可見多個突起,子宮后壁增厚;左側輸卵管粘連于子宮后壁,左側卵巢難辨,右側卵巢增大,囊性為主,直徑約10 cm,表面光滑;其余未見明顯異常。遂行盆腔粘連分解+全子宮雙附件切除術,標本經陰道完整取出后剖視右側附件囊內壁可見較多細小狀乳頭,送快速冰凍病理提示:(右側附件)漿液性乳頭狀囊腺瘤,局部上皮呈不典型增生。術中出血約50 mL,尿量約100 mL。術后予以抗炎、補液等對癥處理。常規(guī)病理顯示:(右側)卵巢漿液性乳頭狀囊腺瘤,局部呈交界性改變,腫瘤大小約9 cm×8.5 cm×0.8 cm。輸卵管未見病變。子宮肌壁間、漿膜下多發(fā)性平滑肌瘤,最大者大小為2 cm×1.8 cm×1.8 cm;萎縮性子宮內膜;(宮頸贅生物)宮頸內膜息肉?；颊咝g后恢復順利,于2020年1月14日好轉出院。隨訪至2022年10月無復發(fā)及其余不適。

2 討 論

2.1 “肥胖癥”患者對治療造成的影響

肥胖癥會導致高血壓、高血脂、心腦血管疾病、糖尿病等發(fā)病率升高,同時會增加子宮內膜癌等婦科疾病發(fā)生風險[5]。有研究報道,美國每年約28萬人死于因肥胖而引起的各類疾病,且肥胖癥已成為第二大可預防死因疾病[6]。我國成年人超重標準為BMI 24～<28 kg/m2,肥胖標準為BMI≥28 kg/m2[7]。近年來,采用腹腔鏡、機器人等微創(chuàng)手術方式治療婦科良惡性腫瘤逐步推廣,然而,在臨床實踐中重度肥胖患者仍是微創(chuàng)手術的相對禁忌:肥厚的腹壁在腹部穿刺建立氣腹過程中常遇到困難,并且腹腔鏡手術設備“直來直去”的特點導致腹壁Trocar移動角度和范圍受限,無法準確操作或到達目標區(qū)域,術中排擋腸管、暴露術野常遇到極大困難[8]。而即使采用開腹手術,仍面臨術后切口愈合不良、脂肪液化、感染、筋膜裂開及術后恢復時間延長等問題[9]。

2.2 無氣腹腹腔穿刺在肥胖患者中的應用與注意事項

肥胖患者在實施微創(chuàng)手術過程中建立氣腹、穿刺置鏡是手術開始時面臨的巨大挑戰(zhàn),由于腹壁過于肥厚,常規(guī)手術器械與穿刺方法往往難以達到目的,導致手術無法進行。IAVAZZO等[10]報道肥胖患者實施腹腔鏡手術的中轉開腹率高達25.8%。本院實施婦科機器人手術逾2 000例,通過實踐總結:重度肥胖患者往往腹壁面積大、腹腔空間寬大,為無氣腹穿刺提供了有利條件,因此通過將腹壁擠壓隆起后,在高點位置實施穿刺相對安全,損傷腸管、腹腔大血管等風險較小。操作過程中需注意:(1)建立氣腹采用鈍頭加長穿刺器,避免采用傳統(tǒng)腹腔鏡穿刺器械尖頭損傷腸管/血管;(2)穿刺過程中注意體會腹壁各層次突破感,應由經驗豐富的操作者實施類似困難穿刺,以提高成功率;(3)術前認真查體,并結合影像學評估腹腔粘連情況(本例患者由于重度肥胖甚至無法實施MRI檢查),同時合理選擇穿刺點(本例患者有剖宮產手術史,為腹壁縱切口,需注意避開前次手術切口、穿刺過程中避免移行等),盡量降低穿刺風險。

2.3 達芬奇機器人手術系統(tǒng)在肥胖患者中的優(yōu)勢

本研究總結,達芬奇機器人手術系統(tǒng)可有效克服傳統(tǒng)腹腔鏡在肥胖患者術中遇到的擺體位、暴露術野、實施操作等常見困難。(1)該手術系統(tǒng)的Remote center技術使得在腹壁肥厚情況下機械臂的活動范圍和精準度大大優(yōu)于腹腔鏡[11],術者實施操作時手術器械外加在患者腹壁的牽拉力量也更小[12]。(2)達芬奇手術系統(tǒng)的雙目內窺鏡3D高清鏡頭使術野更廣角、更清晰(放大10～15倍);且鏡頭臂能夠隨術者意志在術中實時伸縮、旋轉,對于處理宮旁、盆腹腔粘連分離等操作更加得心應手。使用3個機械臂共同操作時,除了1號臂(單極器械)和2號臂(雙極器械)外,3號臂(無創(chuàng)抓鉗)可用于牽拉組織、暴露術野甚至壓迫子宮止血等,由于機械臂活動自由度好、易固定,因此可以到達腹腔鏡助手難以到達的角度和區(qū)域,并且大大提升了牽拉的穩(wěn)定性和持久性。(3)Endo Wrist可轉腕手術器械擁有7個自由度,包括臂關節(jié)上下、前后、左右運動與機械手的左右、旋轉、開合、末端關節(jié)彎曲7類動作,能夠達到垂直軸360°和水平軸270°旋轉,且每個關節(jié)活動度均超過90°[13],手術操作的精準度遠超腹腔鏡。在進行深部操作及局部復雜操作時,還能按比例縮小操作幅度、過濾震顫,尤其在分離腹腔粘連、打開膀胱腹膜反折、游離子宮動脈及止血縫合等操作時更加精準、靈活。BACKES等[14]關于機器人手術治療肥胖患者的研究結果顯示:肥胖組的并發(fā)癥發(fā)生率(3.6%)與正常BMI組(2.6%)并無明顯差異;而CORRADO等[15]報道指出BMI的增加并沒有增加機器人手術術中和術后并發(fā)癥發(fā)生率、中轉開腹率和其他預后指標。但是,達芬奇機器人手術系統(tǒng)高昂的使用成本與維護費用仍是其推廣普及的最大障礙,同時,缺乏觸覺反饋、相對復雜的裝機過程也是其未來發(fā)展亟須解決的問題。