王 楠,范文生,閆志風(fēng),李 震,李明霞,孟元光

(解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)部第一醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科,北京 100853)

重度肥胖被認(rèn)為是腹部手術(shù)不良結(jié)果的高危因素[1],即使當(dāng)今腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)日趨成熟,仍被相關(guān)專家共識(shí)認(rèn)為具有高并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。重度肥胖患者會(huì)為相關(guān)手術(shù)治療帶來諸多困難,例如實(shí)施經(jīng)腹手術(shù)會(huì)導(dǎo)致腹部傷口愈合不良,腹腔鏡手術(shù)建立氣腹困難、術(shù)野暴露和實(shí)施操作難度增高等均會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血增多、手術(shù)時(shí)間延長及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率升高等問題[3]。達(dá)芬奇(Da Vinci)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)較傳統(tǒng)的腹腔鏡有更靈活的機(jī)械臂、更高清的手術(shù)視野和更好的操控穩(wěn)定性[4]。本科室手術(shù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)過長期實(shí)踐總結(jié),克服重度肥胖帶來的諸多手術(shù)困難,于2020年1月收治1例卵巢交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤合并重度肥胖(BMI 49.6 kg/m2)患者,術(shù)中采用無氣腹腹腔穿刺建立氣腹,并以達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)實(shí)施全子宮雙附件切除手術(shù),現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女,60歲,身高160 cm,體重127 kg,BMI 49.6 kg/m2,主因“查體發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤1月余”入院。患者5年前自然絕經(jīng),1月余前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體發(fā)現(xiàn)右卵巢腫瘤,無腹痛、腹脹,無陰道流血及異常排液等不適。來本院查婦科超聲:子宮前位,大小約6.3 cm×7.6 cm×5.7 cm,肌層可見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié);宮頸內(nèi)口處可見一低回聲結(jié)節(jié),大小約1.7 cm×1.7 cm×1.4 cm,邊界清楚,其內(nèi)未見明顯血流信號(hào);右附件區(qū)見一囊腫,大小約8.8 cm×8.0 cm×7.1 cm,邊界清楚,內(nèi)透聲好,彩色多普勒血流成像(CDFI)未見血流信號(hào)。腫瘤標(biāo)志物癌抗原-125為19.03 U/mL、癌抗原-199為9.91 U/mL,癌抗原-153為9.87 U/mL,其余均在正常范圍。查體:宮頸光滑,宮頸口可見一息肉,直徑約1.5 cm;腹壁肥厚子宮及雙側(cè)附件觸診不滿意?；颊哂?次剖宮產(chǎn)史,其余婚育史及家族史無特殊。入院診斷:(1)右卵巢腫瘤;(2)子宮肌瘤;(3)宮頸息肉;(4)重度肥胖;(5)剖宮產(chǎn)手術(shù)史。入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查,于2020年1月10日行機(jī)器人全子宮雙附件切除術(shù)。術(shù)中因患者重度肥胖腹壁過于肥厚,將氣腹針完全插入腹壁仍無法達(dá)到腹腔,遂采用無氣腹腹腔穿刺建立氣腹:選定鏡頭孔穿刺點(diǎn),一名助手雙手將患者下腹部腹壁擠壓隆起固定(將計(jì)劃穿刺點(diǎn)放在腹壁隆起高點(diǎn)),其余兩名操作者以布巾鉗向上牽拉穿刺口,以加長穿刺Trocar(15 cm)在無氣腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行腹壁穿刺,過程中注意皮下組織、前鞘及腹膜突破感,穿刺成功后置鏡頭查看確定進(jìn)入腹腔后接氣腹管建立氣腹,進(jìn)行后續(xù)操作。術(shù)中探查:部分大網(wǎng)膜與子宮前壁粘連,膀胱與子宮前壁下段粘連;子宮不規(guī)則增大如孕10周,表面可見多個(gè)突起,子宮后壁增厚;左側(cè)輸卵管粘連于子宮后壁,左側(cè)卵巢難辨,右側(cè)卵巢增大,囊性為主,直徑約10 cm,表面光滑;其余未見明顯異常。遂行盆腔粘連分解+全子宮雙附件切除術(shù),標(biāo)本經(jīng)陰道完整取出后剖視右側(cè)附件囊內(nèi)壁可見較多細(xì)小狀乳頭,送快速冰凍病理提示:(右側(cè)附件)漿液性乳頭狀囊腺瘤,局部上皮呈不典型增生。術(shù)中出血約50 mL,尿量約100 mL。術(shù)后予以抗炎、補(bǔ)液等對癥處理。常規(guī)病理顯示:(右側(cè))卵巢漿液性乳頭狀囊腺瘤,局部呈交界性改變,腫瘤大小約9 cm×8.5 cm×0.8 cm。輸卵管未見病變。子宮肌壁間、漿膜下多發(fā)性平滑肌瘤,最大者大小為2 cm×1.8 cm×1.8 cm;萎縮性子宮內(nèi)膜;(宮頸贅生物)宮頸內(nèi)膜息肉?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利,于2020年1月14日好轉(zhuǎn)出院。隨訪至2022年10月無復(fù)發(fā)及其余不適。

2 討 論

2.1 “肥胖癥”患者對治療造成的影響

肥胖癥會(huì)導(dǎo)致高血壓、高血脂、心腦血管疾病、糖尿病等發(fā)病率升高,同時(shí)會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌等婦科疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。有研究報(bào)道,美國每年約28萬人死于因肥胖而引起的各類疾病,且肥胖癥已成為第二大可預(yù)防死因疾病[6]。我國成年人超重標(biāo)準(zhǔn)為BMI 24～<28 kg/m2,肥胖標(biāo)準(zhǔn)為BMI≥28 kg/m2[7]。近年來,采用腹腔鏡、機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)方式治療婦科良惡性腫瘤逐步推廣,然而,在臨床實(shí)踐中重度肥胖患者仍是微創(chuàng)手術(shù)的相對禁忌:肥厚的腹壁在腹部穿刺建立氣腹過程中常遇到困難,并且腹腔鏡手術(shù)設(shè)備“直來直去”的特點(diǎn)導(dǎo)致腹壁Trocar移動(dòng)角度和范圍受限,無法準(zhǔn)確操作或到達(dá)目標(biāo)區(qū)域,術(shù)中排擋腸管、暴露術(shù)野常遇到極大困難[8]。而即使采用開腹手術(shù),仍面臨術(shù)后切口愈合不良、脂肪液化、感染、筋膜裂開及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長等問題[9]。

2.2 無氣腹腹腔穿刺在肥胖患者中的應(yīng)用與注意事項(xiàng)

肥胖患者在實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)過程中建立氣腹、穿刺置鏡是手術(shù)開始時(shí)面臨的巨大挑戰(zhàn),由于腹壁過于肥厚,常規(guī)手術(shù)器械與穿刺方法往往難以達(dá)到目的,導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行。IAVAZZO等[10]報(bào)道肥胖患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率高達(dá)25.8%。本院實(shí)施婦科機(jī)器人手術(shù)逾2 000例,通過實(shí)踐總結(jié):重度肥胖患者往往腹壁面積大、腹腔空間寬大,為無氣腹穿刺提供了有利條件,因此通過將腹壁擠壓隆起后,在高點(diǎn)位置實(shí)施穿刺相對安全,損傷腸管、腹腔大血管等風(fēng)險(xiǎn)較小。操作過程中需注意:(1)建立氣腹采用鈍頭加長穿刺器,避免采用傳統(tǒng)腹腔鏡穿刺器械尖頭損傷腸管/血管;(2)穿刺過程中注意體會(huì)腹壁各層次突破感,應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者實(shí)施類似困難穿刺,以提高成功率;(3)術(shù)前認(rèn)真查體,并結(jié)合影像學(xué)評估腹腔粘連情況(本例患者由于重度肥胖甚至無法實(shí)施MRI檢查),同時(shí)合理選擇穿刺點(diǎn)(本例患者有剖宮產(chǎn)手術(shù)史,為腹壁縱切口,需注意避開前次手術(shù)切口、穿刺過程中避免移行等),盡量降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在肥胖患者中的優(yōu)勢

本研究總結(jié),達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可有效克服傳統(tǒng)腹腔鏡在肥胖患者術(shù)中遇到的擺體位、暴露術(shù)野、實(shí)施操作等常見困難。(1)該手術(shù)系統(tǒng)的Remote center技術(shù)使得在腹壁肥厚情況下機(jī)械臂的活動(dòng)范圍和精準(zhǔn)度大大優(yōu)于腹腔鏡[11],術(shù)者實(shí)施操作時(shí)手術(shù)器械外加在患者腹壁的牽拉力量也更小[12]。(2)達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的雙目內(nèi)窺鏡3D高清鏡頭使術(shù)野更廣角、更清晰(放大10～15倍);且鏡頭臂能夠隨術(shù)者意志在術(shù)中實(shí)時(shí)伸縮、旋轉(zhuǎn),對于處理宮旁、盆腹腔粘連分離等操作更加得心應(yīng)手。使用3個(gè)機(jī)械臂共同操作時(shí),除了1號(hào)臂(單極器械)和2號(hào)臂(雙極器械)外,3號(hào)臂(無創(chuàng)抓鉗)可用于牽拉組織、暴露術(shù)野甚至壓迫子宮止血等,由于機(jī)械臂活動(dòng)自由度好、易固定,因此可以到達(dá)腹腔鏡助手難以到達(dá)的角度和區(qū)域,并且大大提升了牽拉的穩(wěn)定性和持久性。(3)Endo Wrist可轉(zhuǎn)腕手術(shù)器械擁有7個(gè)自由度,包括臂關(guān)節(jié)上下、前后、左右運(yùn)動(dòng)與機(jī)械手的左右、旋轉(zhuǎn)、開合、末端關(guān)節(jié)彎曲7類動(dòng)作,能夠達(dá)到垂直軸360°和水平軸270°旋轉(zhuǎn),且每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度均超過90°[13],手術(shù)操作的精準(zhǔn)度遠(yuǎn)超腹腔鏡。在進(jìn)行深部操作及局部復(fù)雜操作時(shí),還能按比例縮小操作幅度、過濾震顫,尤其在分離腹腔粘連、打開膀胱腹膜反折、游離子宮動(dòng)脈及止血縫合等操作時(shí)更加精準(zhǔn)、靈活。BACKES等[14]關(guān)于機(jī)器人手術(shù)治療肥胖患者的研究結(jié)果顯示:肥胖組的并發(fā)癥發(fā)生率(3.6%)與正常BMI組(2.6%)并無明顯差異;而CORRADO等[15]報(bào)道指出BMI的增加并沒有增加機(jī)器人手術(shù)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率和其他預(yù)后指標(biāo)。但是,達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)高昂的使用成本與維護(hù)費(fèi)用仍是其推廣普及的最大障礙,同時(shí),缺乏觸覺反饋、相對復(fù)雜的裝機(jī)過程也是其未來發(fā)展亟須解決的問題。