盧彩寶,聶 凌 綜述,王沂芹審校

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,重慶 400037)

體外二氧化碳清除(extracorporeal CO2removal,ECCO2R)是一項體外生命支持技術(shù),它將血液引流至人工膜肺并排除CO2后再回輸至體內(nèi),實現(xiàn)氣體交換、部分替代肺通氣功能。ECCO2R類似于體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技術(shù),但使用較低的血流量,對血液氧合影響較小或沒有影響。隨著該技術(shù)逐步改進,ECCO2R成為呼吸功能不全伴高碳酸血癥患者的治療選擇,無論是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)急性和嚴(yán)重失代償期患者,還是急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者,均可對其實現(xiàn)“保護性”通氣策略,最大限度地減少肺擴張,減輕高碳酸血癥和酸中毒的影響[1-3],是目前重癥學(xué)界新興的治療技術(shù),與ECMO、連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)技術(shù)共同構(gòu)建了現(xiàn)代ICU的多器官支持平臺[4]。

1 ECCO2R的病理生理學(xué)機制

臨床上使用機械通氣常造成呼吸機相關(guān)性肺損傷(ventilator-induced lung injury,VILI)[5-6],呼吸機驅(qū)動壓與患者生存率密切相關(guān)[7]。為減少VILI,臨床常使用“保護性”通氣策略,包括使用較低的吸氣末(平臺期)氣道壓力、較低的潮氣量(tidal volume,VT)和較高的呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP),然而這種保護性措施的代價則是導(dǎo)致高碳酸血癥[8-9]。高碳酸血癥可以通過增加患者腦血流量,從而增加顱內(nèi)壓,造成腦損傷,還可通過增加一氧化氮的產(chǎn)生和加重感染等進一步損傷肺部。研究表明,二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg的高碳酸血癥會引起患者血流動力學(xué)變化和肺動脈高壓及右心心力衰竭,提高患者致死率[5,10]。

ECMO技術(shù)用于嚴(yán)重威脅生命的呼吸衰竭患者,然而ECMO技術(shù)的侵入性、復(fù)雜性和高成本,使其應(yīng)用僅限于高度專業(yè)化的中心醫(yī)院[11]。近年來,微創(chuàng)體外器械的應(yīng)用越來越廣泛,選擇性的CO2去除已經(jīng)成為可能[12]。血液中CO2含量高于O2含量,CO2主要以碳酸氫鹽的形式存在于血液中,也有少量以溶解形式存在,PaCO2的微小變化即會導(dǎo)致血液中CO2水平的明顯變化。因此,ECCO2R只需要低于ECMO的血流速度,即能實現(xiàn)CO2的有效清除[13],成為支持患有嚴(yán)重呼吸道疾病和高致死率患者處理CO2潴留的另一種選擇[14]。KLUGE等[15]在一項多中心、回顧性研究中,首次報道了清醒的急性呼吸衰竭合并高碳酸血癥患者使用選擇性體外CO2去除裝置的情況,并與常規(guī)機械通氣比較選擇性體外CO2去除裝置的可行性、有效性和安全性。結(jié)果顯示,對于大多數(shù)對無創(chuàng)通氣無反應(yīng)的急性或慢性呼吸衰竭患者,采用體外CO2清除技術(shù)可避免插管和有創(chuàng)機械通氣,且患者短期和長期生存率與常規(guī)有創(chuàng)通氣相似。

ECCO2R可以改善酸堿平衡,減少肺泡通氣量和呼吸頻率,減少患者的呼吸做功,而不是在已經(jīng)過度膨脹的肺中,通過有創(chuàng)通氣機械地增加肺泡通氣來加大CO2的排出量,可遏制肺過度通氣的惡性循環(huán)及其對呼吸和心血管的損傷[16-19]。因此,ECCO2R通過對呼吸力學(xué)、呼吸肌肉效率、呼吸和心血管功能等方面的有益作用來改善氣體交換,緩解呼吸困難,防止無創(chuàng)通氣的失敗,有助于有創(chuàng)通氣脫機。

2 ECCO2R的特點

2.1 ECCO2R相關(guān)技術(shù)參數(shù)

ECCO2R多采用靜脈-靜脈技術(shù),將雙腔靜脈導(dǎo)管/套管(12～15 Fr)置入頸內(nèi)靜脈或股靜脈,需要使用滾輪泵、離心泵或電磁泵控制血流量為0.2～0.5 L/min[3]。膜肺是一種由中空纖維構(gòu)成、具有復(fù)雜幾何結(jié)構(gòu)的裝置,所用材料為聚-4-甲基-1-戊烯(poly-4-methyl-1-pentene,PMP);交換膜和管路表面都涂抹肝素以獲得更好的生物相容性,以促進氣體交換和減少毛細(xì)血管滲漏。從工程學(xué)角度來看,足夠的氣體交換和高血液相容性是膜肺設(shè)計過程的主要目標(biāo)[20]。美國Baxter公司新研發(fā)的PrismaLung+膜肺膜面積0.8 m2小于膜肺ALONE(1.35 m2),但CO2清除率相似。在體外循環(huán)血流量300 mL/min、PaCO2為45 mmHg情況下,兩者CO2清除率分別為(73.0±4.0)、(72.0±1.9)mL/min[21]。抗凝治療常使用普通肝素以避免管路中血栓形成,監(jiān)測活化部分凝血活酶時間為正?；€的1.5、2.0倍(45～70 s),或抗Ⅹa活性為(0.3～0.5)IU/mL。經(jīng)證實,由肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)的患者可使用阿加曲班方案,劑量為(0.5～2.0)μg·kg-1·min-1。因此,有抗凝治療禁忌證的患者不能從ECCO2R中獲益[4]。

2.2 ECCO2R的設(shè)備

目前,市面上有不同類型的機器,包括iLAactivve?(德國Novalung公司),Hemolung?(美國A-lungTechnologies公司),Decap?(意大利Hemodec公司)等。最新的ECCO2R設(shè)備操作使用相對簡單,需要置入較小的雙腔插管(13～15 Fr),工作時血流量為0.2～0.5 L/min,可有效清除CO2[22]。

2.3 ECCO2R效率的影響因素

多種因素影響CO2的清除效率,包括血流量、PaCO2、氣體流量、膜內(nèi)血栓形成等[23-24]。MAY等[25]研究了ECCO2R治療中紅細(xì)胞壓積水平和CO2清除率之間的關(guān)系,體外實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn),當(dāng)血液血細(xì)胞比容從33%降到8%時,CO2清除率明顯降低。因此,在ECCO2R的CO2清除率發(fā)生變化時應(yīng)將其考慮在內(nèi)。

血流量、氣體流量的設(shè)定和膜肺面積與ECCO2R治療效果密切相關(guān)。通常情況下,隨著血流量增加、氣體流量的增加,CO2清除率逐漸增加,PaCO2水平逐漸下降。HERMANN等[26]納入10例高碳酸血癥呼吸衰竭患者探討ECCO2R治療血流量、氣體流量的設(shè)定與治療效果的關(guān)系。患者血管通路為頸內(nèi)靜脈,使用22 Fr雙腔導(dǎo)管,發(fā)現(xiàn)在血流量為1 L/min時,氣體流量逐漸從1 L/min調(diào)整為14 L/min,平均PaCO2水平從66 mmHg下降到49 mmHg;在氣流量為4 L/min時,血流量逐漸從0.5 L/min調(diào)整為2.0 L/min,平均PaCO2水平從60 mmHg下降到48 mmHg。KARAGIANNIDIS等[27]在合并嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH為7.0～7.1)動物實驗中探討了不同表面積(0.4、0.8、1.0、1.3 m2)膜肺的ECCO2R治療效果。實驗過程中,血流量從250 mL/min逐步增加到1 000 mL/min,發(fā)現(xiàn)在血流量為750～1 000 mL/min、膜肺表面積≥0.8 m2時呼吸性酸中毒才能緩解;當(dāng)血流量為1 000 mL/min、膜肺表面積為1.3 m2時,CO2消除量達到最大值,pH升高至7.3,治療效果明顯。

為更好地清除CO2,VIVONA等[28]開展了體外實驗,將具有高CO2吸收能力的氫氧化鈉(NaOH)溶液輸注代替?zhèn)鹘y(tǒng)的氧氣通氣。經(jīng)測試,發(fā)現(xiàn)NaOH濃度為100 mmol/L時,CO2的去除能力高于1 L/min的氧氣,最高清除能力與氣流量達到10 L/min時氧氣相當(dāng),且未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)損傷或溶血。這提示堿性液體輸注能夠更有效地清除CO2,但需要進一步研究專用設(shè)備來開發(fā)其潛在的臨床應(yīng)用。

3 ECCO2R的臨床應(yīng)用

3.1 呼吸功能不全伴高碳酸血癥

無創(chuàng)通氣是治療急性高碳酸血癥呼吸衰竭的有效方案,但20%～30%的病例仍需要插管和機械通氣,而使用有創(chuàng)通氣患者的死亡率遠(yuǎn)高于僅接受無創(chuàng)通氣的患者。ECCO2R可以幫助患者避免插管或有助于患者撤除有創(chuàng)通氣,盡早拔管。SORBO等[29]開展了配對隊列研究,試驗組為25例COPD患者,給予無創(chuàng)通氣+ECCO2R治療;對照組為21例COPD患者,僅給予無創(chuàng)通氣治療。儀器為DecapSmart(意大利Hemodec公司),膜肺面積為1.35 m2,血流量為450 mL/min。結(jié)果顯示,治療1 h后,與基線值比較,試驗組相比對照組PaCO2、呼吸頻率降低,動脈血pH升高,試驗組患者插管風(fēng)險降低73%,且患者住院致死率明顯下降。一項薈萃分析結(jié)果顯示,ECCO2R治療與COPD繼發(fā)急性呼吸衰竭患者較低的插管率、氣管切開率及較短的機械通氣時間相關(guān),且ECCO2R治療組COPD加重患者的pH、PaO2、呼吸頻率和PaCO2均有改善,這為未來應(yīng)用ECCO2R治療急性呼吸衰弱患者提供了依據(jù)[30]。

2020年ECCO2R歐洲專家圓桌會議對ECCO2R的臨床應(yīng)用達成了共識。共識提出:對于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者,驅(qū)動壓力(≥14 cmH2O)、平臺壓力(Pplat≥25 cmH2O)是ECCO2R啟動的最重要標(biāo)準(zhǔn)。ARDS患者接受ECCO2R的主要治療目標(biāo)包括pH(>7.30)、呼吸頻率(<20次/min)、驅(qū)動壓(<14 cmH2O)和Pplat(<25 cmH2O)。對于COPD患者,如果有無創(chuàng)通氣失敗風(fēng)險,PaCO2和呼吸頻率不下降是啟動ECCO2R治療的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)。COPD的關(guān)鍵治療目標(biāo)是患者舒適度、pH(>7.30)、呼吸頻率(<20次/min)、PaCO2下降(10%～20%)、降低HCO3-和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[31]。

3.2 新型冠狀病毒感染

新型冠狀病毒感染相關(guān)ARDS患者通常使用低潮氣量的肺保護性通氣方案,但部分患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的高碳酸血癥(呼吸性酸中毒)。相關(guān)病案報道指出,ECCO2R可有效改善患者的呼吸性酸中毒[32-33]。已有ECCO2R治療設(shè)備在美國通過緊急使用授權(quán)方式,獲批用于治療低潮氣量通氣相關(guān)嚴(yán)重高碳酸血癥ARDS患者。

一項回顧性研究納入2020年3—9月8家三級醫(yī)療中心ICU住院并接受ECCO2R治療的成年新型冠狀病毒感染患者。29例接受ECCO2R治療患者的pH和PaCO2均有明顯改善(P<0.001);從基線至治療后24 h,患者pH從7.24±0.12升至7.35±0.07,PaCO2從(79±23)mmHg降至(58±14)mmHg(P<0.001);患者拔管后48 h生存率為58%,出院率為38%;生存者和死亡者在年齡、并發(fā)癥、BMI、糖尿病、高血壓、住院到機械通氣時間、機械通氣到使用ECCO2R時間等方面比較無明顯差異[34]。提示ECCO2R可有效減輕新型冠狀病毒感染相關(guān)ARDS患者的呼吸性酸中毒。

3.3 肺移植

ECCO2R可避免等待肺移植患者氣管內(nèi)插管和有創(chuàng)通氣。在等待肺移植的患者中,如果出現(xiàn)急性呼吸失代償,僅給予機械通氣可能無法實現(xiàn)充分的氣體交換。SCHELLONGOWSKI等[35]報道了20例危及生命的高碳酸血癥等待肺移植患者,其中包括15例有創(chuàng)通氣患者和5例無創(chuàng)通氣患者,其均接受了ECCO2R作為肺移植前的過渡。在治療的前12 h內(nèi),所有患者的高碳酸血癥和酸中毒得到了有效糾正,PaCO2從109(70～146)mmHg下降到57(45～64)mmHg,pH由7.20(7.06～7.28)提高到7.39(7.35～7.49)。4例患者因進行性缺氧或循環(huán)衰竭而改用ECMO,19例(95%)成功完成肺移植,住院率、1年生存率分別為75%和72%,提示ECCO2R可用于肺移植前過渡,與高移植率和生存率相關(guān)。

4 ECCO2R與CRRT聯(lián)合技術(shù)

研究顯示,需要機械通氣支持的多器官功能衰竭患者中的60%需要腎臟替代治療。機械通氣支持治療的多器官衰竭患者,血漿和肺泡沖洗液中含大量的炎癥細(xì)胞因子如IL-6、腫瘤壞死因子,與腎臟損傷和多器官損傷相關(guān)。損傷的肺和腎之間的病理生理交互作用可能加重整體器官衰竭,并對預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響,相當(dāng)數(shù)量的ARDS患者需要進行CRRT。

CRRT與ECCO2R聯(lián)合是器官支持治療的新概念。CRRT與ECCO2R聯(lián)合操作簡便,不需要另建血管通路,僅在CRRT回路中加入膜式氧合器,即可明顯清除CO2,同時維持機體水電解質(zhì)酸堿平衡[36]。一項研究納入20例需要CRRT的高碳酸血癥ARDS患者,患者接受了極低流量ECCO2R和腎臟替代治療相結(jié)合的系統(tǒng)治療,pH從7.18±0.09升至7.22±0.08(P<0.05);通氣量明顯減少,潮氣量從(6.2±0.9)mL/kg PBW降至(5.4±1.1)mL/kg PBW(P<0.05),并伴隨著肺應(yīng)力和應(yīng)變的降低;聯(lián)合系統(tǒng)的CO2清除平均總速率為(43.4±14.1)mL/min,最大為75.0mL/min,表明ECCO2R與CRRT聯(lián)合技術(shù)的實施安全可行[37]。因此,在CRRT回路中加入低流量ECCO2R不失為另一個有吸引力的治療選擇。

5 ECCO2R相關(guān)并發(fā)癥及局限性

ECCO2R的使用可能會導(dǎo)致肺和血流動力學(xué)后果,并可能與并發(fā)癥相關(guān)。不良事件包括與患者相關(guān)的事件、電路事件和機械事件。置管并發(fā)癥包括出血、血栓形成、血腫、氣胸、置管處感染、誤入動脈、動脈瘤、遠(yuǎn)端肢體缺血。治療并發(fā)癥包括泵、膜肺、加熱器功能不良,氣體栓塞,回路血栓形成?；颊卟l(fā)癥包括低氧血癥、溶血、出血、感染、肝素誘導(dǎo)的血小板減少等[12]。REST隨機臨床試驗報道了ECCO2R試驗組患者發(fā)生出血和與研究設(shè)備相關(guān)的嚴(yán)重不良事件,導(dǎo)致試驗早期終止[38]。

盡管ECCO2R具有吸引力和生理基礎(chǔ),但也存在相關(guān)局限性:(1)在某些患者中,非化學(xué)感受性刺激(疼痛、激動、不適、代謝性酸中毒、肺機械刺激)可能占主導(dǎo)地位,即使ECCO2R存在,高呼吸驅(qū)動也可能持續(xù)存在,致使CO2清除效果不佳[39];(2)ECCO2R需要充分抗凝,患者出血風(fēng)險增高[38];(3)ECCO2R的應(yīng)用可能加重低氧血癥;(4)需要注意的是,隨著血流量增加和泵速加快,血紅蛋白破壞速度亦增加[26]。因此,治療過程中需根據(jù)患者情況和治療機器,選擇合適的血液流速,加大氣體流量以盡可能提高CO2去除效果,同時注意患者氧合指數(shù)變化,減少血細(xì)胞的損傷。

6 小結(jié)與展望

ECCO2R是一項通過人工膜肺去除血液中CO2,從而糾正呼吸性酸中毒的技術(shù),臨床上常用于呼吸功能不全伴高碳酸血癥患者以建立保護性通氣。ECCO2R與CRRT聯(lián)合治療可以有效去除CO2,同時保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。目前,尚需要大規(guī)模、前瞻性和對照研究來評估ECCO2R及ECCO2R與CRRT聯(lián)合治療對患者預(yù)后的真正影響。