徐楊俊, 李 劍, 姜定君, 路 曉, 花 萍, 侯 剛, 何 洲, 周銘劍

1.東臺(tái)市人民醫(yī)院 骨科,江蘇 鹽城 224200;2.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院 骨科,江蘇 鹽城 224200

骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床骨科常見(jiàn)疾病之一,多發(fā)于老年患者,若未及時(shí)治療,可導(dǎo)致病情進(jìn)展[1]。目前,臨床治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折多以手術(shù)為主,其中,滑動(dòng)加壓動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)是應(yīng)用最早的髓外固定法之一,可增強(qiáng)內(nèi)固定效果,但由于DHS和股骨近端鎖定板具有手術(shù)切口大、患者恢復(fù)慢等不足,逐漸被股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)取代[2]。PFNA具有切口小、穩(wěn)定性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),但對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者,易導(dǎo)致螺旋刀片切割、髖內(nèi)翻的發(fā)生,影響預(yù)后[3]。而骨水泥強(qiáng)化型PFNA通過(guò)利用骨水泥充填于骨組織間隙和內(nèi)固定,可分散應(yīng)力,增強(qiáng)內(nèi)固定穩(wěn)定性,進(jìn)而可降低內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究旨在探討骨水泥強(qiáng)化型PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效性及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2021年10月東臺(tái)市人民醫(yī)院骨科收治的124例老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對(duì)象。根據(jù)治療方法將患者分為A組(n=30)、B組(n=26)、C組(n=40)和D組(n=28)。納入標(biāo)準(zhǔn):診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡70～90歲;骨折分型[6]Ⅱ～Ⅳ型;具有手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn):病理性或陳舊性骨折;合并股骨頸骨折、股骨干骨折及低位轉(zhuǎn)子下骨折等。A組中,男性17例,女性13例;年齡73～86歲,平均(79.99±2.25)歲。B組中,男性14例,女性12例;年齡72～85歲,平均(79.95±2.20)歲。C組中,男性22例,女性18例;年齡70～85歲,平均(79.82±2.31)歲。D組中,男性17例,女性11例;年齡70～86歲,平均(79.85±2.29)歲。各組患者的一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 A組 A組患者予以硬膜外麻醉,取仰臥位。DHS的選擇根據(jù)患者骨折情況及X線檢查結(jié)果而定。復(fù)位骨折部位,復(fù)位滿意后做長(zhǎng)度約13 cm的縱向切口(由股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向下),切開(kāi)皮膚、皮下組織,將股骨上端及轉(zhuǎn)子部顯露。取導(dǎo)針(2.5 mm)1枚鉆入大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下方約3 cm處并固定,再取導(dǎo)針1枚鉆入大轉(zhuǎn)子向髖臼處臨時(shí)固定,將DHS擴(kuò)孔、攻絲(沿導(dǎo)針走行)后擰入加壓螺釘。而后將導(dǎo)針拔出,取適宜長(zhǎng)度的套筒鋼板安裝并固定在螺釘上,最后將加壓螺帽擰入。

1.2.2 B組 B組患者予以硬膜外麻醉,取仰臥位。做長(zhǎng)度約8 cm的弧形切口(距股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)遠(yuǎn)端部位),切開(kāi)皮膚、皮下組織,將骨折端顯露,而后進(jìn)行復(fù)位。于定位導(dǎo)向器引導(dǎo)下將長(zhǎng)度適宜的股骨近端鎖定板沿骨膜外插入股骨遠(yuǎn)端(股骨近端鎖定板在插入時(shí)需緊貼骨干,且沿骨膜外前行)。于股骨頭頸內(nèi)打入3枚導(dǎo)針,將鎖定螺釘擰入,暫時(shí)固定鋼板;C臂機(jī)透視下觀察骨折端復(fù)位是否良好、導(dǎo)針位置是否無(wú)誤,骨折端復(fù)位良好、導(dǎo)針位置無(wú)誤后用3～4枚鎖定螺釘將鋼板固定。

1.2.3 C組 C組患者予以硬膜外麻醉,取仰臥位。給予患肢持續(xù)牽引,并復(fù)位骨折部位,復(fù)位滿意后做長(zhǎng)度約5 cm的向上縱向切口(于外側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn))。切開(kāi)皮膚、皮下組織,將大轉(zhuǎn)子間窩、頂端顯露,并對(duì)大轉(zhuǎn)子尖部開(kāi)口擴(kuò)髓,于股骨髓腔內(nèi)置入髓內(nèi)釘。取導(dǎo)針由近端鉆入股骨頸部(于定位器引導(dǎo)下),于C臂機(jī)透視下將螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針置入,確定位置良好,然后將螺旋刀片打入并鎖定。借助遠(yuǎn)端定位裝置固定好遠(yuǎn)端鎖定,最后將主釘尾帽擰緊。

1.2.4 D組 D組患者予以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉,患者仰臥于透光手術(shù)床或牽引床上,將傷側(cè)下肢內(nèi)收10°～15°(或軀干向健側(cè)傾斜10°～15°)。C臂機(jī)透視下進(jìn)行閉合復(fù)位,復(fù)位滿意后固定并維持牽引狀態(tài)。做長(zhǎng)度約5 cm的縱形切口(于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處),平行切開(kāi)筋膜,鈍性分離臀中肌。取導(dǎo)針插入股骨髓腔(于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏外側(cè)前后1/3處),透視正、側(cè)位,確定導(dǎo)針位置良好,而后使用空心鉆將轉(zhuǎn)子部髓內(nèi)釘入點(diǎn)擴(kuò)大,由股骨轉(zhuǎn)子近端入點(diǎn)將PFNA插入髓腔,確定前傾角,置入導(dǎo)針,再進(jìn)行透視,正、側(cè)位均居股骨頸中軸時(shí),于股骨頸置入適宜長(zhǎng)度的帶側(cè)孔螺旋刀片,尖頂距控制在20～25 mm,取1枚主釘遠(yuǎn)端鎖定釘置入,經(jīng)主釘近端將螺旋刀片鎖定。調(diào)制骨水泥待拉絲期后分裝到1.0 ml注射器內(nèi)(5～6枚),于螺旋刀片頂端置入1枚穿刺套筒,并將骨水泥置入股骨頸(通過(guò)穿刺套筒)。推注第1次骨水泥完成后將套筒向外拔除少許,再推注第2次,依次類推,注入骨水泥1.0 ml/次,總量一般在4.0 ml,骨水泥自螺旋刀片近端側(cè)孔彌散。

1.3 觀察指標(biāo) 各組患者均術(shù)后隨訪1年。比較各組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等。于術(shù)前、術(shù)后1年,予以髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[7]評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,評(píng)分越高,表示髖關(guān)節(jié)功能越好;予以日常生活活動(dòng)能力(activities of daily life abilities,ADL)[8]評(píng)分評(píng)估生活質(zhì)量,評(píng)分越高,表示生活質(zhì)量越好。記錄隨訪期間出現(xiàn)的髖內(nèi)翻、感染、延遲愈合、內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)、股骨頭壞死、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、下肢靜脈血栓形成等情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 C組、D組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均少于A組、B組,且B組少于A組,組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組、B組、C組、D組的骨折愈合時(shí)間在4組間呈逐漸縮短趨勢(shì),組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 臨床相關(guān)評(píng)分比較 術(shù)后1年,各組的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、ADL評(píng)分均高于各組術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且A組、B組、C組、D組的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分在4組間呈逐漸升高趨勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 臨床相關(guān)評(píng)分比較評(píng)分/分)

2.3 安全性比較 A組發(fā)生髖內(nèi)翻2例、感染1例、內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)1例、股骨頭壞死1例、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1例、下肢靜脈血栓形成1例,并發(fā)癥總發(fā)生率為23.33%(7/30)。B組發(fā)生髖內(nèi)翻2例、內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)1例、股骨頭壞死1例、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限2例、再次骨折1例,并發(fā)癥總發(fā)生率為26.92%(7/26)。C組發(fā)生髖內(nèi)翻1例、再次骨折1例,并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%(2/40)。D組發(fā)生再次骨折1例,并發(fā)癥總發(fā)生率為3.57%(1/28)。A組并發(fā)癥總發(fā)生率高于D組,B組并發(fā)癥總發(fā)生率高于C組、D組,組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組患者治療后骨折愈合X線影像見(jiàn)圖1～4。

圖1 DHS術(shù)后10個(gè)月X線影像顯示骨折愈合 圖2 股骨近端鎖定板固定術(shù)后6個(gè)月X線影像顯示骨折部分愈合 圖3 PFNA術(shù)后3個(gè)月X線影像顯示骨折部分愈合 圖4 骨水泥強(qiáng)化型PFNA術(shù)后3個(gè)月X線影像顯示骨折部分愈合

3 討論

老年患者一旦出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折,常因長(zhǎng)期臥床而容易發(fā)生下肢深靜脈血栓、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥,因此,應(yīng)采取及時(shí)有效的治療手段以降低老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者并發(fā)癥的發(fā)生[9-11]。

DHS是應(yīng)用較早的髓外固定方法,但其術(shù)中切口大,出血量多,易影響術(shù)后恢復(fù)[12-13]。股骨近端鎖定板整體呈長(zhǎng)S形,其可使內(nèi)固定效果增強(qiáng),但其術(shù)中需廣泛剝離軟組織,易增加術(shù)中出血量,影響術(shù)后恢復(fù)[14]。PFNA遵循微創(chuàng)原理,對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小,出血量較少,且操作簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間較短[15]。而骨水泥強(qiáng)化型PFNA是在PFNA基礎(chǔ)上優(yōu)化而來(lái),其用于治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有手術(shù)操作便捷的優(yōu)勢(shì),能最大程度使內(nèi)固定穩(wěn)定性增強(qiáng),促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),D組和C組術(shù)中出血量較少,手術(shù)時(shí)間較短,而A組、B組、C組、D組骨折愈合時(shí)間在4組間呈逐漸縮短趨勢(shì),組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明骨水泥強(qiáng)化型PFNA具有骨折愈合快的優(yōu)勢(shì)。本研究還發(fā)現(xiàn),術(shù)后1年,4組ADL評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而A組、B組、C組、D組的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分在4組間呈升高趨勢(shì)(P<0.05),說(shuō)明骨水泥強(qiáng)化型PFNA具有髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。DHS具有動(dòng)、靜力加壓雙重作用,可提高固定穩(wěn)定性;股骨近端鎖定板能夠避免螺釘松動(dòng)斷裂,增強(qiáng)內(nèi)固定效果;PFNA具有抗螺旋、加壓雙重功能;而骨水泥強(qiáng)化型PFNA通過(guò)將骨水泥注入螺旋刀片打入的中空通道內(nèi),能夠增強(qiáng)刀片粘合力,加強(qiáng)骨折穩(wěn)定性,進(jìn)而可促進(jìn)老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[17-19]。此外,本研究隨訪期間發(fā)現(xiàn),A組并發(fā)癥總發(fā)生率高于D組,B組并發(fā)癥總發(fā)生率高于C組、D組,說(shuō)明骨水泥強(qiáng)化型PFNA的安全性較高。DHS存在抗旋轉(zhuǎn)力的不足,易致內(nèi)固定物產(chǎn)生較大應(yīng)力,導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形;股骨近端鎖定板主要強(qiáng)調(diào)固定穩(wěn)定性,不利于骨的塑形和愈合,易增加髖內(nèi)翻畸的發(fā)生;PFNA對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者,穩(wěn)定性較差,易造成螺旋刀片切割、髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生;而骨水泥強(qiáng)化型PFNA在股骨頭內(nèi)形成螺釘、骨水泥、骨3個(gè)界面的結(jié)合,能夠促使螺旋刀片在松質(zhì)骨內(nèi)的應(yīng)力降低,穩(wěn)定性增強(qiáng),減少螺釘切穿、切出,故安全性較高[20]。

綜上所述,骨水泥強(qiáng)化型PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、安全性高、骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。