李 洋, 韓雅玲

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科 寒地心血管病全國重點實驗室,遼寧 沈陽 110016

冠脈造影是評估冠脈解剖結構并指導經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的傳統(tǒng)成像手段,但其在評價冠脈病變解剖特征和生理功能上存在一些不足,造影所提供的二維影像不能真實反映管腔的三維結構,對于高危和復雜病變的指導遠遠不能滿足當前精準介入的臨床需求,尤其不能準確識別造成患者心肌缺血的臨界病變,很可能高估或低估病變的嚴重程度[1-2]。近年來,隨著冠脈腔內(nèi)影像和功能檢查技術的快速發(fā)展,其在冠心病機制研究、介入診療各環(huán)節(jié)的指導及優(yōu)化過程中均發(fā)揮了重要作用。在2023年歐洲心臟病學會(European society of cardiology,ESC)年會期間,《2023 ESC急性冠脈綜合征管理指南》重磅發(fā)布[3],其中包括對冠脈腔內(nèi)影像和功能檢查技術在急性冠脈綜合征患者PCI中應用的最新推薦。本文將基于此版指南形成的方法、所探討的重要臨床問題及專家推薦意見進行介紹與簡析。

1 指南中的推薦意見

在冠脈腔內(nèi)影像技術中,臨床上應用最多的是血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound,IVUS)和光學相干斷層成像(optical coherence tomography,OCT),兩者在基本原理、臨床應用、操作與成像特點方面有相似之處,也有不同[4]。IVUS利用的是波長在40～50 μm的超聲波成像,對病變的穿透性較高(5～6 mm),但軸向分辨率僅為100～200 μm。OCT利用波長在13 μm左右的紅外光成像,其穿透性不強,僅為1～2 mm,且血細胞、紅血栓及斑塊的脂質(zhì)核心或斑塊內(nèi)壞死成分均會影響OCT對血管壁結構的觀察。因此,IVUS能夠評估比OCT更深層的血管層(包括血管外膜),而OCT的高分辨率能夠比IVUS更清楚地顯示血管壁的細微結構。血流儲備分數(shù)測定(fractional flow reserve,FFR)是一項有創(chuàng)的功能學檢查手段,是冠脈血流最大時病變遠端的血流與假設該冠脈無狹窄病變時的血流比值,對判斷心肌缺血具有更高的準確性[5]。

作為一種診斷工具,冠脈腔內(nèi)影像可有效評估冠脈造影未發(fā)現(xiàn)嚴重阻塞的急性冠脈綜合征患者,還可排除由于動脈粥樣硬化斑塊血栓形成引起的急性冠脈綜合征。超過30%的疑似非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者中可能存在罪犯病變不明確,超過10%的患者可能存在多個罪犯病變,腔內(nèi)影像在識別罪犯病變中起著非常重要的作用[6]。腔內(nèi)影像(尤其是OCT)可清楚識別斑塊性質(zhì),包括斑塊侵蝕、鈣化小結、斑塊破裂等。作為一種PCI輔助工具,腔內(nèi)影像指導和優(yōu)化PCI的作用已經(jīng)確立。對現(xiàn)有隨機試驗的薈萃分析證實了IVUS指導在減少主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)方面的優(yōu)效性,小規(guī)模的隨機對照試驗也評估了OCT的作用[7]。因此,指南推薦急性冠脈綜合征患者在PCI過程中應考慮使用腔內(nèi)影像技術指導PCI(Ⅱa,A),對于罪犯病變不明確的患者,可考慮進行腔內(nèi)影像檢查(最好是OCT;Ⅱb,C)[3]。

FFR越來越多地用于急性冠脈綜合征患者,以評估中度狹窄非梗死相關動脈的血流動力學意義。然而,在急性冠脈綜合征患者中,不應基于侵入性功能評估而推遲梗死相關動脈的PCI。冠脈微循環(huán)在急診PCI后24 h內(nèi)開始恢復,梗死相關動脈的早期功能評估可能低估了冠脈狹窄的真實血流動力學嚴重程度。據(jù)報告,急性事件發(fā)生后超過1周,FFR能夠可靠預測異常核素成像結果,因此,對于合并多支血管病變且血流動力學穩(wěn)定的ST段抬高型心肌梗死患者行急診PCI時,建議在急診PCI期間或45 d內(nèi)進行完全血運重建(Ⅰ,A),建議基于冠脈造影判斷血管狹窄嚴重程度并行非梗死相關動脈PCI(Ⅰ,B),在急診PCI期間不建議對梗死相關動脈的非罪犯節(jié)段行有創(chuàng)功能學評估(Ⅲ,C)[3]。

2 關于相關推薦的循證證據(jù)

2015年發(fā)布的IVUS-XPL研究旨在明確利用IVUS引導第二代藥物涂層支架治療彌漫性長病變冠心病的有效性。研究者隨機對1 400例受試者(平均年齡64歲,69%為男性,49%為急性冠脈綜合征患者)進行IVUS指導或血管造影指導依維莫司涂層支架治療,主要終點是12個月時的心原性死亡、靶病變相關心肌梗死或缺血驅(qū)動的靶病變血運重建等MACE。結果發(fā)現(xiàn),12個月時與血管造影指導組比較,IVUS指導組MACE風險較低(2.9%比5.8%,風險比0.48,95%可信區(qū)間0.28～0.83),主要原因是IVUS指導組缺血驅(qū)動的靶病變血運重建率較低(2.5%比5.0%,風險比0.51,95%可信區(qū)間0.28～0.91)[8]。隨后,ULTIMATE研究同樣證實IVUS指導的PCI所取得的臨床效果優(yōu)于單純造影指導,且達到IVUS所定義的優(yōu)化PCI(包括術后支架段最小管腔面積>5 mm2或>90%的遠端參考血管的管腔面積;支架邊緣5 mm內(nèi)斑塊負荷<50%;無深達中層且長度>3 mm的邊緣夾層)的患者的臨床結局更優(yōu)[9]。包含19項研究、27 610例患者的薈萃分析顯示,與造影指導PCI組比較,IVUS指導PCI組患者心血管死亡(相對危險度0.63,95%可信區(qū)間0.54～0.73)、心肌梗死(相對危險度0.71,95%可信區(qū)間0.58～0.86)、靶病變再次血運重建(相對危險度0.81,95%可信區(qū)間0.70～0.94)、支架內(nèi)血栓(相對危險度0.57,95%可信區(qū)間0.41～0.79)風險均顯著降低[10]。因此,IVUS指導PCI可有效降低患者術后不良事件發(fā)生率,改善患者預后。

2023年ESC會議期間公布的ILUMIEN Ⅳ研究共納入2 487例具有高風險臨床特征(接受藥物治療的糖尿病)和/或一處或多處復雜靶病變的患者,結果發(fā)現(xiàn),OCT指導組PCI術后最小支架面積顯著高于造影指導組[(5.72±2.04)mm2比(5.36±1.87)mm2,95%可信區(qū)間0.21～0.51,P<0.001][11]。同時,OCTOBER研究評價了OCT指導復雜分叉病變PCI的臨床結局,結果顯示,OCT指導組術后2年MACE的發(fā)生率顯著低于造影指導組(10.1%比14.1%,風險比0.70,95%可信區(qū)間0.50～0.98,P=0.035)[12],表明采用OCT指導復雜分叉病變相較于傳統(tǒng)冠脈造影指導安全性更高,術后患者可獲得更佳臨床預后。Gregg Stone教授介紹了一項實時更新的網(wǎng)絡薈萃分析的結果發(fā)現(xiàn),與血管造影指導PCI比較,血管內(nèi)成像指導PCI使靶病變失敗率減少31%,在腔內(nèi)影像指導下,全因死亡、所有心肌梗死及靶血管血運重建在統(tǒng)計學上顯著減少,OCT指導的PCI和IVUS指導的PCI均優(yōu)于冠脈造影指導的PCI[13]。

有研究報道,與9個月時復查冠脈造影比較,急診PCI期間的造影可能高估了非梗死相關病變的嚴重程度[14]。非梗死相關動脈也可能發(fā)生微血管收縮,導致基線和隨訪期間的功能測量值存在一些差異。FAME研究的亞組分析顯示,65%的冠脈造影嚴重程度為50%～70%狹窄的病變,20%的范圍為71%～90%狹窄的病變中FFR>0.80[15]。PRIME-FFR登記研究納入了533例急性冠脈綜合征患者,發(fā)現(xiàn)FFR檢查導致38%的患者治療策略改變(從冠脈旁路移植術到PCI或藥物治療),但對1年時的MACE、死亡/心肌梗死或心絞痛癥狀無影響[16]。在另一項包含6 597例急診PCI患者的隨機對照試驗的薈萃分析中,對于隨機分配至完全血運重建組的患者,非梗死相關病變的血管造影指導策略(直徑狹窄≥70%)與較低的復發(fā)性心肌梗死發(fā)生率相關,而FFR指導(直徑狹窄≤90%且FFR≤0.80的病變)則與此無關[17]。而另一項研究則發(fā)現(xiàn),在接受功能完全血運重建策略的患者中,殘留SYNTAX評分與2年MACE發(fā)生率無關[18],表明非梗死相關動脈中不顯著狹窄的病變延遲介入治療可能是安全的。

3 尚待解決的問題

指南中特別總結了4個方面尚待完善的問題[3],也可作為國內(nèi)同行未來進行此領域研究的設計方向,小結如下:(1)腔內(nèi)影像指導下的介入治療策略能否改善急性冠脈綜合征患者的臨床結局;(2)急診PCI后采用腔內(nèi)功能學評價心肌灌注是否有利于患者的危險分層;(3)腔內(nèi)影像指導下識別非梗死相關易損斑塊是否能改善患者臨床結局;(4)與冠脈造影指導非ST段抬高型急性冠脈綜合征介入治療比較,FFR指導是否能改善臨床結局。