彭程飛, 韓雅玲

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

2023年,歐洲心臟病學(xué)會心肌病管理工作組就心肌病的表型、臨床診斷及疾病管理等方面頒布了《2023年歐洲心臟病學(xué)會心肌病指南》,以下簡稱“《指南》”?！吨改稀吩u估和總結(jié)現(xiàn)有證據(jù),以供醫(yī)療專業(yè)人員使用[1]?！吨改稀返膬?nèi)容更具個性化,重點涵蓋了心肌病的表型方法、臨床診治及患者管理,更加適用于臨床工作。本文對《指南》進行解讀。

1 新增非擴張型左室心肌病分類

根據(jù)形態(tài)學(xué)和功能學(xué)特征,《指南》將心肌病分為肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)、擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)、非擴張型左室心肌病(non-dilated left ventricular cardiomyopathy,NDLVC)、致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)和限制型心肌病5種主要類型。DCM是一類以左心室或雙心室擴大伴收縮功能障礙為特征的心肌病,臨床表現(xiàn)為心臟擴大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死。2016年歐洲心臟病學(xué)會工作組更新了DCM的定義,描述了以病因為導(dǎo)向的治療方法的影響[2]。為進一步與DCM相鑒別,《指南》新增了NDLVC這一術(shù)語,定義為正常心肌出現(xiàn)非缺血性左心室瘢痕或被脂肪組織替代(無論是否伴有局部或廣泛室壁運動異常),或僅有廣泛左心室運動減弱而不伴有瘢痕形成。NDLVC表型包括無左心室擴張的DCM、致心律失常性左心室心肌病、左心室受累為主的ARVC,或者致心律失常性DCM(但通常不符合ARVC的診斷標(biāo)準(zhǔn))[3]。此前DCM的定義存在局限性,尤其是無法納入某類遺傳和獲得性疾病,此類疾病表現(xiàn)為不符合標(biāo)準(zhǔn)疾病定義的中間表型,而在心臟成像或組織分析中存在心肌疾病。NDLVC可進一步描述有或無收縮功能障礙(局部或整體)的特征,無瘢痕的孤立性左心室功能不全也應(yīng)考慮在該臨床表型下。新分類的提出補充了現(xiàn)有分類的不足,對臨床診斷具有重要意義?！吨改稀吠扑]通過超聲心動圖、心臟核磁、心肌核素顯像等多模態(tài)成像技術(shù),根據(jù)心臟形態(tài)和功能學(xué)特征明確分型,以更好地指導(dǎo)臨床治療。未來是否需要對細化分類后的患者管理和預(yù)后評估進行單獨推薦,尚缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),需進行更深入的研究。

2 心肌病病因?qū)W診斷

近50%兒童或青少年猝死以及大多數(shù)接受心臟移植的患者均由心肌病引起,因此,準(zhǔn)確及時的臨床診斷至關(guān)重要[4]?！吨改稀访枋隽诵募〔〉呐R床特征及診斷流程,強調(diào)將心肌病視為常見臨床表現(xiàn)(如心力衰竭、心律失常等)病因的重要性[5]。專家推薦基于表型的病因?qū)W綜合診斷,病因治療為治療的根本。對于疑似或已確診的心肌病患者,首先利用超聲心動圖、心臟磁共振(cardiovascular magnetic resonance,CMR)等多模態(tài)成像技術(shù)系統(tǒng)評估心臟形態(tài)和功能學(xué)特征,以明確心肌病分型;并進一步通過基因檢測、家系分析、實驗室檢測等手段明確病因,以指導(dǎo)臨床診治。

3 多模態(tài)成像技術(shù)

《指南》充分肯定了CMR在心肌病診斷中的重要地位[6]?！吨改稀分赋鲈诔跏荚u估時,心肌病患者推薦增強CMR檢查(Ⅰ類推薦);心肌病患者在隨訪期間,應(yīng)考慮使用增強CMR,以監(jiān)測疾病進展,并幫助危險分層和管理(Ⅱa類推薦);心臟淀粉樣變、Anderson-Fabry病、結(jié)節(jié)病、炎癥性心肌病和血色素沉積病累及心臟患者應(yīng)考慮使用對比增強CMR,以連續(xù)隨訪和評估其治療反應(yīng)(Ⅱa類推薦);在已確定致病變異的心肌病家族中,基因型陽性/表型陰性的家族成員應(yīng)考慮增強CMR,以幫助診斷和檢測早期疾病(Ⅱa類推薦);在沒有遺傳診斷的家族性心肌病患者中,表型陰性的家族成員可以考慮增強CMR,以幫助診斷和檢測早期疾病(Ⅱb類推薦)。CMR被認(rèn)為是心肌組織表征的“金標(biāo)準(zhǔn)”成像方式,T2定位的廣泛臨床應(yīng)用極具影響力。在各種疾病狀態(tài)下快速、高質(zhì)量獲取心肌T2圖譜的技術(shù)正在穩(wěn)步發(fā)展,心肌T2圖譜其他參數(shù)CMR研究增加了關(guān)于心肌水腫的特異性補充信息,可用于診斷、危險分層、指導(dǎo)或監(jiān)測心肌疾病的治療[7-8]。CMR在檢測左室心尖和前側(cè)壁、室壁瘤、血栓方面具有明顯優(yōu)勢,且在肌節(jié)蛋白基因變異患者中檢測細微疾病標(biāo)志物(如心肌隱窩、乳頭肌異常)方面較為敏感。CMR可檢測非缺血性心室瘢痕形成或心肌組織被脂肪組織替代,結(jié)合心室擴張和/或收縮功能障礙的評估,有助于心肌病病因診斷及預(yù)后評估。

4 基因檢測及家系分析

心肌病是一種單基因疾病,罕見的變異在其發(fā)病機制中起到重要作用,其臨床病程與致病基因密切相關(guān),進行有關(guān)基因分析可更準(zhǔn)確地預(yù)測表型和臨床過程[9-10]?！吨改稀方o出了對于患者診斷、預(yù)后、治療及生殖方面的建議,強調(diào)了遺傳篩查在心肌病診治中的重要性,特別是在心肌病先證者家族成員中進行臨床表型篩查和基因檢測評估,并制定定期隨訪流程。《指南》首次納入兒童心肌病,并在遺傳篩查和診治等方面給出重要建議?！吨改稀方ㄗh對心肌病先證者進行基因檢測(Ⅰ,B);對尸體解剖疑似心肌病患者進行基因檢測有助于幸存親屬管理(Ⅰ,C);基因突變所致心肌病患者,建議對其親屬進行級聯(lián)基因檢測并進行長期隨訪(Ⅰ,B)。系統(tǒng)的遺傳咨詢包括基因檢測前和檢測后咨詢及心理支持,是心肌病患者及其親屬多學(xué)科管理的要點[11]。遺傳咨詢建議由受過培訓(xùn)的醫(yī)療專業(yè)人員進行,從而確?；驒z測的準(zhǔn)確性,更好地輔助臨床診治[12]。

5 心臟性猝死風(fēng)險分層

《指南》針對不同心肌病表型的心臟性猝死危險分層提出新建議,心肌病綜合管理中的猝死風(fēng)險評估是預(yù)防猝死的第1步,并應(yīng)運用到不同類型的心肌病患者中。對于HCM患者的初級預(yù)防,《指南》推薦了針對成年患者的HCM Risk-SCD風(fēng)險評估模型以及針對兒科患者的HCM Risk-Kids風(fēng)險評估模型,用以評估5年內(nèi)猝死風(fēng)險[13-14]。另外,《指南》指出了各類型心肌病的植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入指征,并強調(diào)基因型在心臟猝死危險分層中的重要意義[15-16]。

6 患者管理

以患者及家屬為中心,建立多學(xué)科團隊綜合管理模式,管理方案包括生活方式管理、藥物治療、風(fēng)險預(yù)防、心臟移植等?！吨改稀穼π募〔』颊呓o出了生活方式建議,包括運動、飲食、生殖等方面,對于不同類型的心肌病患者采取個性化的管理方案。《指南》更新了對心肌病合并心房顫動患者的管理:HCM和心肌淀粉樣變合并心房顫動患者應(yīng)直接抗凝以預(yù)防卒中或血栓栓塞事件(Ⅰ,B);DCM、NDLVC和ARVC合并心房顫動患者應(yīng)根據(jù)HA2DS2-VASc評分啟動抗凝治療(Ⅰ,B)。年輕人運動相關(guān)心源性猝死的主要原因是心肌病,適當(dāng)運動可能降低遺傳性心臟病患者心臟不良事件發(fā)生率[17]?！吨改稀方ㄗh對所有心肌病患者進行運動風(fēng)險評估,有能力的心肌病患者可以定期進行低至中等強度的運動;對于基因型陽性/表型陰性個體,可以考慮高強度運動和競技體育,但不建議高危人群和左室流出道梗阻以及運動誘發(fā)的復(fù)雜心律失?；颊哌M行高強度運動和競技體育。心肌病患者在妊娠、圍產(chǎn)期和產(chǎn)后發(fā)生心血管事件的風(fēng)險增加[18-19]。因此,《指南》建議心肌病患者妊娠過程中需進行遺傳咨詢、個體風(fēng)險評估及個體監(jiān)測,產(chǎn)后血流動力學(xué)檢測應(yīng)至少持續(xù)24～48 h。

7 心肌病治療的重要進展

《指南》對心肌病的治療進行了重要更新,心肌肌球蛋白腺嘌呤核苷三磷酸酶抑制劑能夠有效降低梗阻性HCM的左室流出道壓差,改善患者運動耐力。因此,HCM合并左室流出道梗阻的患者可在β受體阻滯劑和/或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑使用的基礎(chǔ)上考慮應(yīng)用。該藥在中國進行的臨床研究中顯示出良好效果,也驗證了我國患者使用該藥的有效性和安全性[20]。另外,《指南》推薦對靜息狀態(tài)下或誘發(fā)后左室流出道壓力階差≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且心功能Ⅲ～Ⅳ級的已接受最大耐受量藥物治療患者行室間隔心肌切除術(shù),術(shù)前應(yīng)先進行評估以確認(rèn)手術(shù)指征。

8 小結(jié)

《指南》對于心肌病的診治及管理均具有重要指導(dǎo)意義,意味著心肌病學(xué)研究在多方面取得了重要進展,但在某些領(lǐng)域仍缺乏有力的證據(jù)支持,《指南》的最后提出了許多尚未解決的問題,也是臨床工作中的一種挑戰(zhàn),未來希望在臨床研究中持續(xù)探索,以使廣大心肌病患者從中受益。