卿翠華

摘要：目的 分析全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對下肢骨折手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)、凝血功能及認(rèn)知功能的影響。方法 選取2021年1月～2023年1月于我院行下肢骨折手術(shù)治療的72例患者為研究對象，按照雙盲法分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各36例。基礎(chǔ)組實施全身麻醉，聯(lián)合組實施全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，比較兩組患者麻醉后的應(yīng)激狀態(tài)、凝血功能及認(rèn)知功能情況。結(jié)果 聯(lián)合組患者麻醉起效時間、阻滯完善時間短于基礎(chǔ)組，痛覺阻滯時間長于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。麻醉前兩組患者應(yīng)激水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；麻醉后，聯(lián)合組患者Cor、NE、Ang-Ⅱ水平均低于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。術(shù)后聯(lián)合組患者D-D、ET-1及AT-Ⅲ水平均低于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。術(shù)后6、24、48 h，聯(lián)合組患者M(jìn)oCA評分均高于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。結(jié)論 全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可降低下肢骨折手術(shù)對患者凝血功能、應(yīng)激反應(yīng)及認(rèn)知功能的影響，臨床應(yīng)用價值顯著。

關(guān)鍵詞：全身麻醉；硬膜外麻醉；下肢骨折手術(shù)；凝血功能；認(rèn)知功能

下肢骨折為骨科常見病癥類型，多因意外受傷所致，患者骨折端疼痛感強(qiáng)烈，關(guān)節(jié)功能障礙[1]。若患者治療不及時或治療方式不當(dāng)，會誘發(fā)關(guān)節(jié)畸形、感染等并發(fā)癥，影響其自主生活能力與生命安全。近年來，下肢骨折患者數(shù)量不斷增加，手術(shù)為常用的治療方式，但是受不同患者免疫能力、血管彈性狀態(tài)與麻醉耐受度的影響，手術(shù)中可能會出現(xiàn)各類明顯的應(yīng)激反應(yīng)，甚至?xí)T發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的問題，影響患者術(shù)后恢復(fù)的效果[2]。硬膜外麻醉和全身麻醉均為臨床常見的麻醉形式。為了深入探究不同麻醉方式的臨床應(yīng)用價值，本研究選取2021年1月～2023年1月于我院行下肢骨折手術(shù)治療的72例患者為研究對象進(jìn)行探討。

1資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

選取2021年1月～2023年1月于我院行下肢骨折手術(shù)治療的72例患者為研究對象，按照雙盲法分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各36例?；A(chǔ)組男20例，女16例；年齡42～74歲，平均年齡（57.73±4.47）歲；股骨頸骨折20例，股骨干骨折10例，脛腓骨骨折6例。聯(lián)合組男20例，女16例；年齡42～74歲，平均年齡（57.73±4.47）歲；股骨頸骨折19例，股骨干骨折11例，脛腓骨骨折6例。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均通過影像學(xué)檢查確診；病例資料全面，符合手術(shù)指征；患者及家屬均在知情同意書上簽字，自愿參與調(diào)查活動；醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，既往有心腦血管疾病者；凝血功能異常；有DVT病史；術(shù)前認(rèn)知功能障礙、難以正常溝通；資料不全或中途退出研究者。

1.3 麻醉方法

基礎(chǔ)組實施全身麻醉，丙泊酚1.5 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，順阿曲庫銨0.1 mg/kg，芬太尼0.003 mg/kg。靜脈注射誘導(dǎo)麻醉，氣管插管機(jī)械通氣治療，術(shù)中持續(xù)泵注8 mg/（kg·h）丙泊酚和5 μg/（kg·h）枸櫞酸芬太尼注射液，0.1 mg/（kg·h）苯磺順阿曲庫銨注射液維持性麻醉，一直到手術(shù)操作完成。

聯(lián)合組實施全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，L4～5硬膜外穿刺，回抽無血、腦脊液后退出針芯，留置硬膜外導(dǎo)管，應(yīng)用0.375%注射用鹽酸羅哌卡因5～10 mL，麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，一直到手術(shù)操作完成。手術(shù)后注意監(jiān)測患者生命體征，在其蘇醒后拔管。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者麻醉起效時間、阻滯完善時間、痛覺阻滯持續(xù)時間。（2）比較兩組應(yīng)激水平：于麻醉前與術(shù)后12 h抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心處理后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）及血管緊張素Ⅱ（Ang-Ⅱ）。（3）比較兩組凝血功能：于麻醉前、術(shù)畢抽取患者外周靜脈血5 mL，離心處理后檢測D-二聚體（D-D）、內(nèi)皮素-1（ET-1）及抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）水平。（4）比較兩組認(rèn)知功能：采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評估患者認(rèn)知功能狀態(tài)，滿分30分，＜26分表示認(rèn)知功能障礙，≥26分代表認(rèn)知能力正常[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗，計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組麻醉時間比較

聯(lián)合組麻醉起效時間、阻滯完善時間短于基礎(chǔ)組，痛覺阻滯時間長于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激水平比較

麻醉前，兩組應(yīng)激水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后12 h，聯(lián)合組Cor、NE及Ang-Ⅱ水平均低于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組凝血功能比較

麻醉前，兩組凝血功能比較無顯著性差異（P＞0.05）術(shù)畢，聯(lián)合組D-D、ET-1及AT-Ⅲ水平均低于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組認(rèn)知功能比較

手術(shù)后6、24、48h，聯(lián)合組患者的MoCA評分均高于基礎(chǔ)組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3討論

盡管手術(shù)能有效改善下肢骨折患者的臨床癥狀，但是在手術(shù)機(jī)械性刺激的影響下，會誘發(fā)各類全身性應(yīng)激反應(yīng)[4]。部分患者手術(shù)后會持續(xù)疼痛，血液處于高凝狀態(tài)下，且可能會受到麻醉因素的影響，致使患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知能力降低、記憶損失等問題，影響其術(shù)后恢復(fù)的時間與效果[5]。

硬膜外麻醉和全身麻醉均為治療下肢骨折手術(shù)中患者常用的方式，手術(shù)中創(chuàng)傷性刺激作用能夠直接作用于下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)，進(jìn)而使人體內(nèi)應(yīng)激水平顯著發(fā)生變化[6]。全身麻醉能夠有效控制下丘腦向大腦皮層的傳輸，但是在減輕患者應(yīng)激反應(yīng)方面無顯著作用效果[7]。手術(shù)中對患者的呼吸狀態(tài)影響較大，難以保持其血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性[8]。硬膜外麻醉能夠控制手術(shù)創(chuàng)傷對患者的刺激反應(yīng)，可降低呼吸抑制與血流動力學(xué)指標(biāo)的影響，但是在麻醉效果方面存在著阻滯不全的問題，難以有效控制麻醉平面[9]。以全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的方式，能夠發(fā)揮兩種麻醉方式的優(yōu)勢，強(qiáng)化麻醉的效果，保持下肢骨折患者麻醉期間生命體征的穩(wěn)定性，降低手術(shù)中的應(yīng)激刺激[10]。全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的方式下，肌松效果較好，在發(fā)揮麻醉藥物作用效果的同時，能夠減輕對患者呼吸狀態(tài)、循環(huán)功能的影響，有效控制麻醉平面，對患者術(shù)后認(rèn)知狀態(tài)的快速恢復(fù)也能夠產(chǎn)生積極影響[11～12]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者麻醉起效時間、阻滯完善時間短于基礎(chǔ)組，痛覺阻滯時間長于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。麻醉后，聯(lián)合組患者Cor、NE、Ang-Ⅱ水平均低于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。術(shù)后聯(lián)合組患者D-D、ET-1及AT-Ⅲ水平均低于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。術(shù)后6、24、48 h，聯(lián)合組患者M(jìn)oCA評分均高于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。說明全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可維持較穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)，對患者應(yīng)激刺激小，且保持良好的麻醉效果。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可減輕下肢骨折手術(shù)對患者凝血功能、應(yīng)激反應(yīng)及認(rèn)知功能的影響，臨床應(yīng)用價值顯著。

參考文獻(xiàn)

[1] 張超，魯亮.針刺聯(lián)合硬膜外麻醉對老年下肢骨折手術(shù)患者麻醉效果及循環(huán)功能的影響[J].新中醫(yī)，2022，54（22）：134-137.

[2] 高維龍.腰叢神經(jīng)阻滯與硬膜外麻醉對老年股骨粗隆間骨折的麻醉效果對比[J].名醫(yī)，2022（13）：24-26.

[3] 夏姿詢.布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外在老年下肢骨折麻醉中的價值及作用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2021，18（36）：48-51.

[4] 孟昭偉.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉在下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2021，16（11）：30-33.

[5] 劉潔瓊.老年人下肢骨折手術(shù)應(yīng)用硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合阻滯麻醉的效果對比[J].世界復(fù)合醫(yī)學(xué)，2021，7（2）：118-120.

[6] 李云云，劉超，朱明.腰硬聯(lián)合麻醉對老年下肢骨折手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2020，5（24）：102-104.

[7] 丁飛.老年下肢骨折手術(shù)病人連續(xù)性硬膜外麻醉與連續(xù)性腰麻對循環(huán)功能影響的比較[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2020，8（23）：170-171.

[8] 孫志博，王昕曄.老年下肢骨折患者聯(lián)合麻醉方案及術(shù)后健康管理的臨床有效性分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2020，8（21）：164，171.

[9] 孟婕妤，時炳江.麻醉方式對老年下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓形成患者的影響[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2020，6（4）：331-334.

[10] 劉春華.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外麻醉應(yīng)用于老年下肢骨折手術(shù)的效果[J].河南外科學(xué)雜志，2020，26（3）：143-144.

[11] 熊煥威.連續(xù)硬膜外麻醉與腰麻對老年下肢骨折患者循環(huán)系統(tǒng)的影響[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2020，24（2）：227-228.

[12] 孫英群.探討下肢骨折老年患者在手術(shù)中采用連續(xù)硬膜外麻醉和全身麻醉的臨床效果比較[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2019，35（15）：46，49.