李書有

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院腫瘤科，廣西南寧 530199

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的背景下，醫(yī)學(xué)理論信息量越來(lái)越大，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，如何調(diào)動(dòng)學(xué)生興趣，將理論與實(shí)踐結(jié)合，從而培養(yǎng)具有創(chuàng)造性思維的醫(yī)學(xué)人才成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵。傳統(tǒng)教育模式下，腫瘤內(nèi)科教學(xué)多是按照教材章節(jié)對(duì)重難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行講解，復(fù)雜抽象、生澀難懂的醫(yī)學(xué)知識(shí)導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)習(xí)中存在一定的難度，打擊學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（casebased learning, CBL）將典型病例作為教學(xué)基礎(chǔ)，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性自主分析，將臨床理論與實(shí)踐結(jié)合，從而提高學(xué)生對(duì)某一類疾病的診斷與認(rèn)知。多學(xué)科診療模式（multi-disciplinary team, MDT）是指在醫(yī)學(xué)證據(jù)與指南的指導(dǎo)下，由多學(xué)科專家共同討論同一病例，整合各學(xué)科意見(jiàn)為患者制訂個(gè)性化治療方案。在腫瘤內(nèi)科教學(xué)中，通過(guò)案例教學(xué)法與多學(xué)科診療模式的融合促使學(xué)生在真實(shí)的情況中積極主動(dòng)思考，從而提升了學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床診療能力，也為臨床思維的培養(yǎng)提供根本保障。

1 腫瘤內(nèi)科教學(xué)目的

腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)主要培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和推理實(shí)踐，其目的是借助病史收集和體格檢查的過(guò)程輔助學(xué)生對(duì)患者的實(shí)際情況做出準(zhǔn)確判斷，從而明確治療方案，促進(jìn)患者的康復(fù)。因此在腫瘤內(nèi)科教學(xué)中，要讓學(xué)生對(duì)腫瘤內(nèi)科的治療方案、治療知識(shí)有一定的掌握，明確治療中病情發(fā)展、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況以及腫瘤放化療不良反應(yīng)等，根據(jù)患者的實(shí)際情況做出診斷和治療分析，在分析中強(qiáng)化學(xué)生的主動(dòng)思考能力，為培養(yǎng)其學(xué)習(xí)能力、獨(dú)立能力以及邏輯思維能力奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 腫瘤內(nèi)科教學(xué)現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

目前本科階段的腫瘤學(xué)理論教學(xué)，多穿插在各個(gè)臨床?？频恼鹿?jié)中，且由低年資或非腫瘤專業(yè)教師完成，知識(shí)講解中欠缺系統(tǒng)性。在臨床教學(xué)中，腫瘤學(xué)多為選修課程，內(nèi)容較為分散，系統(tǒng)性的講解較少，學(xué)生掌握的腫瘤內(nèi)科知識(shí)難以與臨床實(shí)際相印證。另外在醫(yī)院實(shí)習(xí)中，腫瘤內(nèi)科的知識(shí)點(diǎn)較為復(fù)雜，學(xué)生的精力有限，難以在有限的時(shí)間內(nèi)掌握全面的腫瘤知識(shí)，帶教教師也難以進(jìn)行較為系統(tǒng)的講解。故腫瘤內(nèi)科教學(xué)存在兩個(gè)方面的問(wèn)題：一方面需要教師對(duì)復(fù)雜的腫瘤內(nèi)科知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)化、精細(xì)化地梳理，根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況和知識(shí)掌握程度對(duì)各個(gè)細(xì)節(jié)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化教學(xué)。另一方面因腫瘤內(nèi)科的知識(shí)較為復(fù)雜，涉及的醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)較多，學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)難以掌握全面的腫瘤內(nèi)科知識(shí)，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)科的教學(xué)和效率受到了影響和限制。因此在現(xiàn)階段的腫瘤內(nèi)科教學(xué)中，要及時(shí)更新和創(chuàng)新教學(xué)理念與方法，從而解決臨床實(shí)踐教學(xué)中存在的問(wèn)題，以此提升腫瘤內(nèi)科教學(xué)質(zhì)量和效率。

3 病例教學(xué)法與多學(xué)科診療教學(xué)概述

3.1 病例教學(xué)法

病例教學(xué)法是指將案例作為載體，結(jié)合理論與事件知識(shí)為學(xué)生創(chuàng)設(shè)真實(shí)的情境，在師生互動(dòng)和生生互動(dòng)的交流中促進(jìn)學(xué)生的思考與分析，為臨床思維能力的培養(yǎng)與提升提供有效途徑，旨在能夠完成教學(xué)目標(biāo)，督促學(xué)生形成高層次知識(shí)認(rèn)知體系。在腫瘤內(nèi)科教學(xué)中，因涉及的內(nèi)容較為復(fù)雜，課時(shí)較少，病例教學(xué)法較為關(guān)鍵。在腫瘤內(nèi)科教學(xué)的過(guò)程中，要求學(xué)生對(duì)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查特點(diǎn)以及輔助檢查進(jìn)行分析，從而對(duì)患者的情況做出診斷和鑒別診斷，為腫瘤內(nèi)科知識(shí)的掌握提供有效參考，打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[1]。

3.2 多學(xué)科診療模式

多學(xué)科診療模式主要是指多種學(xué)科綜合治療，以患者為中心，通過(guò)集體討論的方式為其制訂最佳的治療方案，從而對(duì)患者的診斷、治療與預(yù)后產(chǎn)生積極影響。因腫瘤系統(tǒng)疾病多涉及多個(gè)學(xué)科，因此在治療的過(guò)程中有必要采取多學(xué)科綜合治療的方式，即將患者的實(shí)際情況與腫瘤的特點(diǎn)相互結(jié)合，在借助影像學(xué)及內(nèi)外科多種治療手段的基礎(chǔ)上獲取最佳治療效果。腫瘤從最初發(fā)病即是全身性和系統(tǒng)性的疾病，隨時(shí)都會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移和播散的可能，因此單一的治療手段將會(huì)導(dǎo)致治療的失敗或不全面，而將多種治療方式有效結(jié)合在一起，往往治療效果較好。尤其是在惡性腫瘤患者的臨床治療中，綜合性的治療方式融合了患者的實(shí)際情況與腫瘤病理類型，借助現(xiàn)有的治療手段改善患者的生存質(zhì)量，甚至提高治愈率[2]。

4 病例教學(xué)法聯(lián)合多學(xué)科診療在腫瘤內(nèi)科教學(xué)中的具體應(yīng)用

4.1 合理選擇案例，融合多學(xué)科診療

腫瘤內(nèi)科教學(xué)中以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法的核心是選擇合適的病例，從而優(yōu)化教學(xué)的過(guò)程，提升教學(xué)的效果。因此在案例選擇的過(guò)程中，教師先要明確腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，把握教學(xué)方向，根據(jù)理論知識(shí)合理選擇案例。因此在案例教學(xué)中應(yīng)當(dāng)圍繞疾病特點(diǎn)進(jìn)行講解，將腫瘤理論、臨床診斷以及治療方法融合其中，促使學(xué)生在案例學(xué)習(xí)中對(duì)腫瘤的診斷治療過(guò)程有一個(gè)全面的掌握，也為學(xué)生臨床實(shí)踐能力與邏輯推理能力的提升提供有效保障[3]。另外案例選擇的過(guò)程中，以腫瘤內(nèi)科臨床診治的病例為主，如常見(jiàn)的內(nèi)科腫瘤為胃癌、肝癌、乳腺癌、肺癌、惡性黑色素、膀胱癌、腎癌、大腸癌、鼻咽癌以及食道癌等。除此之外還可以選擇最近的案例，學(xué)生對(duì)案例信息較為熟悉，臨床資料齊全，比如說(shuō)影像學(xué)檢查資料、輔助檢查資料等，通過(guò)較為全面的資料讓學(xué)生對(duì)病例的臨床癥狀有一定的熟悉和直觀的了解，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)該疾病的認(rèn)知[4]。

腫瘤內(nèi)科教學(xué)中醫(yī)院對(duì)腫瘤患者的診治多立足于本科室，根據(jù)科室的技術(shù)和患者的實(shí)際情況選擇適宜的治療方式。但是因腫瘤疾病具有復(fù)雜的特點(diǎn)，單依靠一種治療手段難以全面考慮到患者多個(gè)方面的情況，加上患者本身的情況各不相同，綜合多方面的因素，單一的治療方式導(dǎo)致患者的預(yù)后效果不佳，其生存時(shí)間和生活質(zhì)量均會(huì)受到一定的影響和限制[5]。為了最大程度地規(guī)避上述問(wèn)題，融合多學(xué)科診療方式方法，尤其是在腫瘤內(nèi)科教學(xué)中，從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)入手，針對(duì)腫瘤綜合治療的基本原則、理論知識(shí)、治療目標(biāo)以及各種具體腫瘤的綜合治療方案開(kāi)展系統(tǒng)性教學(xué)，讓學(xué)生對(duì)腫瘤內(nèi)科知識(shí)產(chǎn)生一定的興趣，從而在臨床工作中能夠切實(shí)發(fā)揮作用和價(jià)值，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化、整體化和標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案。以肺癌患者為例，在病例教學(xué)法與多學(xué)科診療模式融合教學(xué)的過(guò)程中，先是選擇典型的肺癌患者作為案例，對(duì)病例的病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查資料等進(jìn)行全面了解，依照循證醫(yī)學(xué)方法提出病理生理、危險(xiǎn)因素以及診斷治療等問(wèn)題。學(xué)生在文獻(xiàn)資料查閱的過(guò)程中能夠獲取與肺癌相關(guān)的診治信息，相互交流和討論，在教師的指導(dǎo)下開(kāi)展多學(xué)科診療教學(xué)模式，形成疾病的診斷與評(píng)價(jià)[6]。

病例教學(xué)法聯(lián)合多學(xué)科診療模式屬于綜合性較強(qiáng)的教學(xué)模式方法，層次性較強(qiáng)，且在具體實(shí)施的過(guò)程中相輔相成，相互聯(lián)系，系統(tǒng)性較強(qiáng)，能夠?qū)⒛[瘤內(nèi)科的教學(xué)內(nèi)容較為直觀地呈現(xiàn)出來(lái)，在一定程度上提高了教學(xué)的實(shí)用性，為腫瘤內(nèi)科教學(xué)質(zhì)量和水平的提升提供了有效保障，打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[7]。

4.2 結(jié)合具體情況，實(shí)施聯(lián)合教學(xué)

在腫瘤內(nèi)科教學(xué)中，病例教學(xué)法聯(lián)合多學(xué)科診療的教學(xué)模式具體實(shí)施方法如下：①授課階段。實(shí)施前讓學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容有一定的了解，并開(kāi)展預(yù)習(xí)學(xué)習(xí)。由教師準(zhǔn)備教案，包含教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)內(nèi)容的相關(guān)安排，根據(jù)教學(xué)信息進(jìn)行預(yù)演，并不斷修正教學(xué)計(jì)劃中存在的問(wèn)題。在正式授課時(shí)，教師可以先講解案例的主要信息，比如說(shuō)病史、輔助檢查信息以及體格檢查信息等，讓學(xué)生在對(duì)病例資料有基本了解的基礎(chǔ)上自主思考和分析患者的診斷和治療[8]。另外在學(xué)生尋找資料解決問(wèn)題的同時(shí)，教師引導(dǎo)學(xué)生對(duì)理論與實(shí)踐進(jìn)行思考，可以借助相關(guān)工具完成資料的查閱[9]。在資料查閱后，教師與學(xué)生進(jìn)行互動(dòng)交流，教師講授相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，學(xué)生向教師講述問(wèn)題解決的思路，在討論的整個(gè)過(guò)程中，以學(xué)生為中心，激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)思考意識(shí)和能力，針對(duì)涉及的專業(yè)知識(shí)由教師講解[10]。最后教師對(duì)學(xué)生在學(xué)習(xí)中的成效進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力進(jìn)行判斷，從學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握、討論過(guò)程中的實(shí)際表現(xiàn)以及病例報(bào)告等方面進(jìn)行考察，從而對(duì)學(xué)生作出中肯、科學(xué)的評(píng)價(jià)。②實(shí)習(xí)階段。學(xué)生進(jìn)入到臨床實(shí)習(xí)期后，教師為學(xué)生提供經(jīng)典的已經(jīng)診治的腫瘤病理，并向?qū)W生提供病例的全套綜合診治方案，包含診斷措施、鑒別診斷、確診以及綜合治療的原則、術(shù)前術(shù)后評(píng)估、術(shù)前術(shù)后輔助治療方案、隨訪資料等[11]。通過(guò)自主學(xué)習(xí)了解腫瘤患者的綜合治療過(guò)程與方案。為學(xué)生提供臨床治療中的腫瘤病例，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上讓學(xué)生針對(duì)病例的特點(diǎn)與經(jīng)典病例進(jìn)行分析和比較，并查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料與治療方案，在該病例治療方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行修正與補(bǔ)充[12]。如果在資料查閱的過(guò)程中存在一定的問(wèn)題，教師可以給予適當(dāng)?shù)膸椭?，在師生合作的基礎(chǔ)上形成新的治療方案[13]。最后科室進(jìn)行總結(jié)和討論，讓多個(gè)科室共同參與到該病例的臨床治療中，最終形成確定方案[14]。通過(guò)上述中的練習(xí)能夠有效幫助學(xué)生形成多學(xué)科綜合治療的意識(shí)，從而拓展學(xué)生在臨床診療中的思路，避免單一的治療模式對(duì)疾病的治療效果造成一定的局限，也在潛移默化中促使學(xué)生應(yīng)用循證分析法指導(dǎo)腫瘤臨床治療的思維意識(shí)與行為[15]。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)模式的教學(xué)，病例教學(xué)法能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性與主動(dòng)性，為其營(yíng)造生動(dòng)活潑的教學(xué)氛圍，從而激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自主探究能力，促使醫(yī)學(xué)生形成綜合思維能力。另外通過(guò)與多學(xué)科診療模式的融合有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)方法中存在的問(wèn)題，能夠有效提高學(xué)生對(duì)腫瘤內(nèi)科知識(shí)準(zhǔn)確、全面的認(rèn)知，實(shí)現(xiàn)患者的個(gè)性化與精準(zhǔn)化診療，為腫瘤內(nèi)科教學(xué)質(zhì)量的提升提供了有效保障，也為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)水平的提高奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此現(xiàn)階段臨床教學(xué)中要加強(qiáng)對(duì)病例教學(xué)法與多學(xué)科診療模式的重視，將其靈活應(yīng)用在腫瘤內(nèi)科教學(xué)中，為培養(yǎng)能夠獨(dú)立運(yùn)行惡性腫瘤綜合診治的腫瘤學(xué)專業(yè)醫(yī)師提供強(qiáng)有力的支持，也為醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育教學(xué)的改革與創(chuàng)新提供參考與指導(dǎo)。