李曉英，陳相，張?jiān)骑w，田甜，王洪，文京寧

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安 710038

近年來(lái)，隨著人們生活水平提升，患者自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量要求也越來(lái)越高。以往常規(guī)護(hù)理重點(diǎn)是對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)，護(hù)理內(nèi)容單一、薄弱。護(hù)理人員往往是遵循醫(yī)囑被動(dòng)為患者提供護(hù)理服務(wù)，難以取得理想的護(hù)理效果。研究表明，骨科患者保健、康復(fù)不能只是依靠?？浦委煟€應(yīng)加強(qiáng)患者自身病情管護(hù)能力，對(duì)自身不良行為進(jìn)行糾正，才能對(duì)患者病癥達(dá)到持之以恒的治療效果，從而保證個(gè)人健康[1]。如何提升骨科患者自我管理能力，幫助患者建立健康行為一直以來(lái)都是臨床研究重要課題。早在2009 年美國(guó)臨床護(hù)理就提出了健康行為改變整合理論(ITHΒC)，目前，該理論已經(jīng)在腦卒中、心臟病等多種疾病康復(fù)中取得良好效果。ITHΒC 理論中提出患者健康行為、自我管理技巧、能力提升與特定環(huán)境、健康信仰、知識(shí)、社會(huì)支持均有著密切關(guān)系。ITHΒC 理論在護(hù)理過(guò)程中將患者作為臨床護(hù)理中心，對(duì)患者社會(huì)認(rèn)知，健康行為改變，自我調(diào)節(jié)等理論思想進(jìn)行整合，有針對(duì)性地為患者制定康復(fù)護(hù)理方案[2-3]。而配合魚骨圖分析，可以對(duì)護(hù)理中各個(gè)環(huán)節(jié)的不足進(jìn)行管理、改進(jìn)，能有效提升護(hù)理質(zhì)量[4-5]。本研究主要探討魚骨圖分析結(jié)合ITHΒC 在骨科病房護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2019 年6 月至2020 年12 月空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科病房收治的60例患者作為對(duì)照組，2021 年1 月至2022 年6 月本院同科室收治的60 例患者作為觀察組。對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理管理，觀察組患者采用魚骨圖分析結(jié)合ITHΒC 進(jìn)行護(hù)理管理。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者影像檢查結(jié)果均確診為單純性骨折；(2)臨床資料齊全，配合度良好；(3)對(duì)研究?jī)?nèi)容知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心臟病、肝腎疾病、肺疾病及其他嚴(yán)重器官疾病者；(2)免疫性疾病、心腦血管疾病、血液高凝者；(3)顱內(nèi)損傷、腦卒中者；(4)惡性腫瘤者；(5)精神疾病、認(rèn)知障礙、溝通障礙者。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between two groups[,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between two groups[,n(%)]

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1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者給予常規(guī)護(hù)理。具體方法：評(píng)估病情，詳細(xì)了解患者情況，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。進(jìn)行入院宣教，詳細(xì)為患者介紹醫(yī)院情況、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、診療、護(hù)理流程，詳細(xì)為患者講解疾病相關(guān)事項(xiàng)，告知患者配合治療的重要性，提高患者治療依從性。做好患者病情監(jiān)測(cè)，提醒患者遵循醫(yī)囑用藥，并給予飲食指導(dǎo)。出院前囑患者定時(shí)回院復(fù)查，電話隨訪3個(gè)月。

1.2.2 觀察組 該組患者實(shí)施魚骨圖分析結(jié)合ITHΒC護(hù)理管理。具體方法：通過(guò)對(duì)患者疾病危險(xiǎn)因素、疾病感知和行為改變所處的階段進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)個(gè)性化技巧、知識(shí)的評(píng)估，有針對(duì)性地指導(dǎo)患者如何在日常生活中提升自我管理能力。醫(yī)護(hù)和患者共同合作，建立行為改變計(jì)劃和目標(biāo)，從而糾正患者不健康行為，實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)。(1)成立護(hù)理質(zhì)量管理小組：抽取科室經(jīng)驗(yàn)豐富，資深的1名護(hù)理人員擔(dān)任輔導(dǎo)員，由護(hù)士長(zhǎng)出任組長(zhǎng)，在組長(zhǎng)、輔導(dǎo)員帶領(lǐng)下，所有小組成員均參與ITHΒC培訓(xùn)[6]。小組成員均掌握采取魚骨圖分析法，從“人、物、法、環(huán)”等多個(gè)環(huán)節(jié)分析護(hù)理中存在缺陷，學(xué)習(xí)ITHΒC 相關(guān)內(nèi)容，不斷提升骨科病房護(hù)理質(zhì)量。其步驟可以細(xì)化為現(xiàn)狀調(diào)查、護(hù)理缺陷原因分析、護(hù)理對(duì)策掌握及制定、成果確認(rèn)及總結(jié)。(2)魚骨圖分析法：小組成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴進(jìn)行魚骨圖分析，分析骨科病房中存在的護(hù)理質(zhì)量缺陷，找到導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量低下、造成患者不滿意度的原因。(3)個(gè)性化評(píng)估：護(hù)理人員在接診患者后保持熱情的態(tài)度，積極和患者進(jìn)行溝通，微笑對(duì)患者進(jìn)行服務(wù)。通過(guò)自我管理行為量對(duì)患者健康行為進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)患者心理狀態(tài)、生活質(zhì)量、自我效能、飲食習(xí)慣、疾病知識(shí)掌握度進(jìn)行評(píng)估。積極和患者進(jìn)行溝通交流，分析骨科病房患者危險(xiǎn)因素，判斷患者生活里是否有不健康行為，時(shí)刻注意患者心理狀態(tài)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化健康知識(shí)宣教，將疾病相關(guān)知識(shí)整理成宣傳手冊(cè)。并通過(guò)真人模擬、標(biāo)本模型等形象化教育方式，視頻教育等方法及時(shí)對(duì)患者和配偶存在的疾病知識(shí)誤區(qū)進(jìn)行糾正。詳細(xì)為患者講解疾病知識(shí)，提高患者疾病認(rèn)知度，形成健康威脅意識(shí)，養(yǎng)成健康信念。(4)健康行為：結(jié)合患者具體情況，為患者設(shè)計(jì)健康行為方案，安排專門的護(hù)理人員對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估、追蹤、監(jiān)督、糾正患者不健康行為。如監(jiān)督患者根據(jù)醫(yī)囑用藥，將服藥時(shí)間、藥物名稱、用藥次數(shù)設(shè)計(jì)在服藥臺(tái)歷上，提醒患者每天用藥后在對(duì)應(yīng)項(xiàng)目上打鉤，或者在床頭放置提示便簽，督促患者正確用藥。監(jiān)督患者正確飲食，多吃新鮮水果，蔬菜，維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)均衡，提高身體抵抗力。鼓勵(lì)患者家屬參與患者健康行為督促，提醒患者做好記錄。在護(hù)理人員協(xié)助下，設(shè)置每個(gè)階段可以實(shí)現(xiàn)的健康行為改變目標(biāo)，患者在完成目標(biāo)后，可以獲得一定的獎(jiǎng)勵(lì)，從而對(duì)患者產(chǎn)生激勵(lì)作用。組建病友微信群，鼓勵(lì)各個(gè)患者相互分享經(jīng)驗(yàn)，共同學(xué)習(xí)、進(jìn)步。(5)出院干預(yù)：出院第1 個(gè)月，可以借助微信平臺(tái)每周向患者推送相關(guān)健康知識(shí)，督促患者上傳自我管理日記。如果患者依從性比較差，可以通過(guò)微信、視頻對(duì)患者進(jìn)行隨訪，詢問(wèn)患者原因，給予患者幫助?；颊叱鲈旱? 個(gè)月，微信健康知識(shí)推送可以改為兩周1 次，但是患者還是需要每周上傳自我管理日記?；颊叱鲈旱? 個(gè)月通過(guò)微信、電話對(duì)患者進(jìn)行隨訪，詢問(wèn)患者健康行為計(jì)劃實(shí)施情況、獲得的成績(jī)及好處，并根據(jù)情況幫助患者對(duì)行為改變目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。隨訪3 個(gè)月，囑患者定時(shí)回院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)護(hù)理質(zhì)量：護(hù)理結(jié)束后，由醫(yī)院管理部門設(shè)計(jì)骨科護(hù)理質(zhì)量考核表對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)分。由醫(yī)院管理部門對(duì)兩組護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)估，共發(fā)放20 份表格，均全部回收有效。評(píng)分內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、護(hù)理安全、護(hù)理文書、環(huán)境護(hù)理及危重護(hù)理，每項(xiàng)總分均為100 分，評(píng)分越高表明護(hù)理質(zhì)量更好[7]。問(wèn)卷設(shè)計(jì)過(guò)程中由2 名護(hù)理專家和2 名骨科專家進(jìn)行問(wèn)卷內(nèi)容評(píng)定，測(cè)量問(wèn)卷總Cronbach'α系數(shù)為0.913。(2)綜合能力：在護(hù)理結(jié)束后，由醫(yī)院管理部門自行設(shè)計(jì)護(hù)理人員綜合能力評(píng)分表對(duì)護(hù)理人員綜合能力進(jìn)行評(píng)分。由醫(yī)院管理部門對(duì)兩組護(hù)理人員的綜合能力情況進(jìn)行評(píng)估。共發(fā)放20 份表格，均全部回收有效。評(píng)分內(nèi)容包括個(gè)人溝通技巧、工作積極性、解決問(wèn)題能力、責(zé)任榮譽(yù)、團(tuán)隊(duì)凝聚力、分析手法，每項(xiàng)總分為6 分，評(píng)分高則護(hù)理人員綜合能力更強(qiáng)。問(wèn)卷設(shè)計(jì)過(guò)程中由2 名護(hù)理專家和2 名骨科專家進(jìn)行問(wèn)卷內(nèi)容評(píng)定，測(cè)量問(wèn)卷總Cronbach'α系數(shù)為0.848。(3)護(hù)理滿意度：對(duì)實(shí)施前后的20 名同一批護(hù)理人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，護(hù)理人員中途無(wú)離崗和離職情況。在患者回院復(fù)查時(shí)，通過(guò)護(hù)理問(wèn)卷滿意度調(diào)查表調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。分別給兩組患者發(fā)放60 份表格，均全部回收有效。調(diào)查內(nèi)容包括服務(wù)與技術(shù)，關(guān)心與愛(ài)護(hù)，環(huán)境與指導(dǎo)，總體滿意度，每項(xiàng)評(píng)分均為100 分，評(píng)分越高意味著患者對(duì)護(hù)理越滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量比較 觀察組護(hù)理人員的基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、護(hù)理安全、護(hù)理文書、環(huán)境護(hù)理及危重護(hù)理評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量比較(，分)Table 2 Comparison of nursing quality between the two groups(,points)

表2 兩組護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量比較(，分)Table 2 Comparison of nursing quality between the two groups(,points)

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2.2 兩組護(hù)理人員的綜合能力評(píng)分比較 觀察組護(hù)理人員的個(gè)人溝通技巧、工作積極性、解決問(wèn)題能力、責(zé)任榮譽(yù)、團(tuán)隊(duì)凝聚力及分析手法評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理人員綜合能力評(píng)分比較(，分)Table 3 Comparison of comprehensive ability scores between the two groups(,points)

表3 兩組護(hù)理人員綜合能力評(píng)分比較(，分)Table 3 Comparison of comprehensive ability scores between the two groups(,points)

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2.3 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度比較 觀察組患者對(duì)護(hù)理人員服務(wù)與技術(shù)、關(guān)心與愛(ài)護(hù)、環(huán)境與指導(dǎo)及總體滿意度各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度比較(，分)Table 4 Comparison of nursing satisfaction between the two groups(,points)

表4 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度比較(，分)Table 4 Comparison of nursing satisfaction between the two groups(,points)

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3 討論

隨著我國(guó)交通事業(yè)的發(fā)展和老齡化程度的加劇，骨科創(chuàng)傷患者逐年增多。臨床研究顯示，由于醫(yī)院護(hù)理資源有限，骨科病房護(hù)理人員工作量大、負(fù)荷重，一定程度上增加了骨科病房的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，降低了骨科病房的護(hù)理質(zhì)量[8]。且由于骨科患者一般癥狀比較嚴(yán)重，患者大多需接受手術(shù)，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)受限。此外，骨科治療會(huì)給患者帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)壓力，使得患者不僅承受身體上的痛苦，還承受著一定的心理壓力。因此，患者在治療期間易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，導(dǎo)致診療依從性下降。因此，提升骨科病房護(hù)理質(zhì)量尤為重要，是改善患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后的關(guān)鍵措施。

ITHΒC 理論是基于臨床基礎(chǔ)演變出的一種動(dòng)態(tài)中間型理論模式，通過(guò)對(duì)常用理論模式進(jìn)行整合，對(duì)患者行為、健康認(rèn)知進(jìn)行評(píng)估，改變多種行為，借助護(hù)理人員專業(yè)指導(dǎo)，提升患者認(rèn)知及自我管理能力。同時(shí)，結(jié)合健康教育，幫助患者建立健康信念，鼓勵(lì)家屬給予患者更多家庭支持，監(jiān)督患者行為，進(jìn)一步提升患者的自我效能感[9]。有研究表明，通過(guò)有效的護(hù)理干預(yù)，可以明顯提升臨床治療的效果[10]。秦中翠等[11]通過(guò)對(duì)兩組患者分別開(kāi)展常規(guī)護(hù)理管理和魚骨圖分析精益管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)施魚骨圖分析精益管理后的護(hù)理質(zhì)量顯著提升。分析其原因在于制作魚骨圖過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)可能出現(xiàn)的不良事件原因進(jìn)行整理，對(duì)護(hù)理工作流程進(jìn)行優(yōu)化，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使護(hù)理人員轉(zhuǎn)變了被動(dòng)服務(wù)的觀念，積極為患者提供護(hù)理服務(wù)，從而明顯提升了護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組在實(shí)施魚骨圖分析結(jié)合ITHΒC護(hù)理管理后，護(hù)理人員的基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、護(hù)理安全、護(hù)理文書、環(huán)境護(hù)理、危重護(hù)理各項(xiàng)評(píng)分明顯比對(duì)照組高。常規(guī)護(hù)理措施多以治療性操作為主，護(hù)理人員更多地是遵醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施護(hù)理，且護(hù)理人員的工作繁重，常需要應(yīng)對(duì)患者的各種不適，常處于被動(dòng)護(hù)理狀態(tài)，往往難以取得較好的護(hù)理效果。魚骨圖分析結(jié)合ITHΒC措施通過(guò)對(duì)護(hù)理中缺陷進(jìn)行分析，找到影響護(hù)理質(zhì)量的原因。并將患者作為護(hù)理中心，對(duì)患者健康行為現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，了解患者存在的認(rèn)知誤區(qū)，設(shè)計(jì)健康行為改變目標(biāo)和方案，對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，建立健康威脅意識(shí)，養(yǎng)成健康信念，同時(shí)監(jiān)督健康行為，從而明顯提升了患者的健康行為[12]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組在實(shí)施魚骨圖分析結(jié)合ITHΒC護(hù)理管理后，護(hù)理人員的個(gè)人溝通技巧、工作積極性、解決問(wèn)題能力、責(zé)任榮譽(yù)、團(tuán)隊(duì)凝聚力、分析手法評(píng)分均比對(duì)照組高。其原因可能是，實(shí)施魚骨圖分析結(jié)合ITHΒC護(hù)理管理后，護(hù)理人員在輔導(dǎo)員和護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)下，成立專門的護(hù)理小組，所有小組成員共同參與護(hù)理質(zhì)量管理，充分發(fā)揮頭腦風(fēng)暴，共同討論，充分發(fā)揮每位護(hù)理人員潛力，通過(guò)“群策群力”，為護(hù)理團(tuán)隊(duì)營(yíng)造一個(gè)更好的成長(zhǎng)環(huán)境，相互監(jiān)督，充分發(fā)揮自身潛能，從而提升護(hù)理人員綜合能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者對(duì)實(shí)施魚骨圖分析結(jié)合ITHΒC護(hù)理管理后的護(hù)理人員服務(wù)與技術(shù)、關(guān)心與愛(ài)護(hù)、環(huán)境與指導(dǎo)、總體滿意度各項(xiàng)評(píng)分均比對(duì)照組高。其原因可能是，魚骨圖分析結(jié)合ITHΒC對(duì)護(hù)理中存在的問(wèn)題不斷總結(jié)，進(jìn)而為患者提供更高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，能獲得患者的信任，建立良好的信任關(guān)系，因此，患者對(duì)護(hù)理的滿意度更高[13]。李嬌等[14]研究顯示，實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施患者的護(hù)理滿意度明顯比實(shí)施魚骨圖分析法的患者低，與本研究結(jié)果一致。魚骨圖分析管理中護(hù)理人員都參與到了護(hù)理管理中，充分發(fā)揮出每一位護(hù)理人員的力量，有助于提升護(hù)理人員工作熱情，為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)[15]。本研究的不足之處在于研究的病例樣本量稍有不足，在數(shù)據(jù)統(tǒng)報(bào)及分析過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生一定的誤差，影響最終的結(jié)果和結(jié)論。在下一步研究中，需進(jìn)一步增加樣本量，完善護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)，得出更為真實(shí)、可靠的結(jié)論。

綜上所述，骨科病房護(hù)理質(zhì)量管理中應(yīng)用魚骨圖分析結(jié)合ITHΒC，可有效提升護(hù)理人員綜合能力，為患者提供更好的護(hù)理質(zhì)量，從而提升患者滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。