趙佳藝，劉敏

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院急診科，上海 200040

多發(fā)傷是由機械損傷等因素導(dǎo)致身體出現(xiàn)兩處或多處解剖部位受損并可危及生命的一種高能量損傷[1]。多發(fā)傷在臨床上由于創(chuàng)傷部位廣泛、失血總量多、多項器官出現(xiàn)功能紊亂等危重表現(xiàn)，成為急診外科的難點，若救治不及時則病死率極高[2-3]。然而，多發(fā)傷急救如何在黃金時間內(nèi)完成，不僅是對急診科每個護理人員技能素質(zhì)的重要考驗，也是對急診科協(xié)同合作能力的直接考驗[4]。鑒于目前急診科護理人員在多發(fā)傷基礎(chǔ)知識、實踐經(jīng)驗及心理素質(zhì)等方面存在良莠不齊的臨床實際情況，故筆者針對性地提出多發(fā)傷急診優(yōu)化護理流程。流程將多發(fā)傷?？浦R培訓(xùn)、實踐技能培訓(xùn)、業(yè)務(wù)及心理素質(zhì)培訓(xùn)、協(xié)同分工方案實施等內(nèi)容定期考核并總結(jié)經(jīng)驗，切實有效地將改良早期預(yù)警評分[5](Modified Early Warning Score，MEWS)等病情預(yù)測工具應(yīng)用于臨床多發(fā)傷急救過程中，提高急救效率和成功率。本研究將探討多發(fā)傷患者急診搶救中優(yōu)化護理流程的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月至2022 年6 月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院急診科收治的55 例多發(fā)傷患者作為優(yōu)化組(給予優(yōu)化多發(fā)傷急救及監(jiān)護護理措施), 2020 年5 月至2021 年5 月期間本院急診收治的53 例多發(fā)傷患者作為對照組(給予常規(guī)急救及監(jiān)護護理措施)。納入標準：(1)接診醫(yī)師診斷為多發(fā)傷且入室前未建立靜脈通道；(2)創(chuàng)傷嚴重程度評分[6](Injury Severity Scale，ISS)≥16 分；(3)傷后～入院時間≤12 h；(4)我院為傷后首診治療點。排除標準：(1)創(chuàng)傷前伴有精神、認知障礙；(2)創(chuàng)傷前伴有肝腎等重大器官損傷；(3)入室時已失去生命體征。對照組參與操作的醫(yī)生與護士比例為7∶12，優(yōu)化組參與操作的醫(yī)生與護士比例為5∶9，兩組參與醫(yī)患人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者的一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本組研究遵循《赫爾辛基宣言》[7](2013年修訂)及復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)要求，所有患者及家屬對本項研究方案均知情同意。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison on general data between the two groups [,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison on general data between the two groups [,n(%)]

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1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者入院后，應(yīng)用急救常規(guī)護理流程，詳細記錄患者癥狀、既往疾病等信息，指導(dǎo)輔助對應(yīng)檢查以明確病因，遵醫(yī)囑對癥護理及治療，采血等術(shù)前準備。

1.2.2 優(yōu)化組 該組患者入院后，應(yīng)用優(yōu)化多發(fā)傷急救及監(jiān)護護理流程。具體方法：(1)成立急診科首個多發(fā)傷干預(yù)組：組內(nèi)成員包括1 名高年資醫(yī)師(指導(dǎo))、2 名高年資?？谱o士(實施)以及急診科護士長(評估)，各成員按照前期培訓(xùn)迅速進入各自崗位，實施優(yōu)化多發(fā)傷急救及監(jiān)護護理流程。(2)培訓(xùn)內(nèi)容：因本研究制訂的護理流程方案針對急診多發(fā)生患者，故培訓(xùn)內(nèi)容為多發(fā)傷急救的知識及實踐操作，尤其是改良早期預(yù)警評分量表。根據(jù)量表記錄患者收縮壓、心率、呼吸、意識狀態(tài)及體溫等生命體征的相應(yīng)數(shù)值，經(jīng)定量分析后賦予改良早期預(yù)警評分(Modified Early Warning Score，MEWS)，根據(jù)評分啟動對應(yīng)護理急救干預(yù)方案，見表2。(3)評估分值及對應(yīng)護理急救干預(yù)方案：輕度(0～3 分)：快速檢查全身、固定骨折、包扎傷口等處理、溝通、鼓勵來消除心理壓力等；較危急(4～7 分)：指導(dǎo)臥床吸氧，立即建立靜脈通道，補液擴容等；危急(＞8 分)：開通綠色通道對癥處理，如合并休克患者立即靜脈輸液、糾正酸中毒等。(4)組內(nèi)成員分工：①組內(nèi)成員快速接診并采用MEWS評估分級，按照分級等級予以對應(yīng)護理急救干預(yù)方案。②護士長(位于患者頭位)評估并協(xié)助保證呼吸道通暢(吸痰、給氧、協(xié)助建立人工通道)及頸椎；護士A(位于患者左側(cè))立即接通心電監(jiān)護并開通左側(cè)上肢靜脈通道，負責(zé)并檢查心電圖、血糖；護士Β(位于患者右側(cè))立即開通右側(cè)上肢靜脈通道，負責(zé)評估循環(huán)、識別休克及胸外按壓等工作。醫(yī)師負責(zé)整體評估、檢查及藥物治療。③患者經(jīng)急救措施搶救至生命體征平穩(wěn)后，從頭到腳充分暴露檢查全身。將分工落實到個體，切實保障急救護理工作有序、快速進行。

表2 改良早期預(yù)警評分表Table 2 Modified early warning score

1.3 觀察指標 (1)急救效率指標：包括分診時間、急診搶救時間、完成呼吸系統(tǒng)建立時間、完成循環(huán)系統(tǒng)建立時間(入室后初始血氧飽和度、心率、體溫、收縮壓等)、完成靜脈通道建立時間(入室至建立靜脈通道的時間)、協(xié)同會診時間、完成檢查指標時間(采集血常規(guī)、血氣、凝血等+CT 等)。(2)急救成功率及病情進展程度：病情進展程度判斷標準：①無進展：病情無進展或好轉(zhuǎn)；②輕度進展：病情進展較輕，急救護理及對癥治療后即可出院；③中度進展：病情進展較重，急救護理后需繼續(xù)轉(zhuǎn)入專科或ICU 治療；④重度進展：病情進展極重，患者伴有腦死亡風(fēng)險，需直接轉(zhuǎn)入ICU治療。(3)醫(yī)護滿意度：急救工作完成后，參與急救的醫(yī)生、護士進行滿意度調(diào)查表，由五方面構(gòu)成：操作熟練程度、協(xié)同合作、急救效率、工作環(huán)境、患者認可滿意度(調(diào)查表單項各10 分，總分50 分)，比較兩組調(diào)查表總分，醫(yī)護工作滿意度越高則分數(shù)越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均值±標準差()表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用U檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的急救效率指標比較 優(yōu)化組患者在分診時間、急診搶救時間、完成呼吸系統(tǒng)建立時間、完成循環(huán)系統(tǒng)建立時間、完成靜脈通道建立時間、協(xié)同會診時間、完成檢查指標時間等方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的急救效率指標比較(，分)Table 3 Comparison of emergency efficiency indicators between two groups(，min)

表3 兩組患者的急救效率指標比較(，分)Table 3 Comparison of emergency efficiency indicators between two groups(，min)

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2.2 兩組患者的急救成功率及病情進展程度比較 優(yōu)化組患者的急救成功率明顯高于對照組，病情進展程度明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的急救成功率及病情進展程度比較[例(%)]Table 4 Comparison on the success rate of resuscitation and degree of disease progression between the two groups[n(%)]

2.3 兩組醫(yī)護人員的滿意度比較 優(yōu)化組的醫(yī)生、護士滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組醫(yī)護人員的滿意度比較(，分)Table 5 Comparison on satisfaction of health care workers between the two groups(，points)

表5 兩組醫(yī)護人員的滿意度比較(，分)Table 5 Comparison on satisfaction of health care workers between the two groups(，points)

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3 討論

多發(fā)傷是導(dǎo)致我國青壯年死亡的首要因素，有研究表明，45 歲以下死亡人數(shù)中的2/3 是由于多發(fā)傷等創(chuàng)傷導(dǎo)致，且由創(chuàng)傷引起的死亡人數(shù)呈現(xiàn)逐年增長的趨勢[8]。多發(fā)傷因其病情危急、致死率高、病情惡化迅速等特點成為急救的一大難點[9]。作為多發(fā)傷救治的首要科室，急診科醫(yī)護人員如何能夠在“黃金30 min”內(nèi)對多發(fā)傷患者實施有效且專業(yè)的急救措施是提高急救成功率的關(guān)鍵[10]。然而，部分急診科護理人員在多發(fā)傷基礎(chǔ)知識方面掌握欠缺，尤其是目前年輕護理人員占比較大，導(dǎo)致臨床專業(yè)護理水平參差不齊；且部分醫(yī)院并未對急診科護理人員進行專業(yè)的多發(fā)傷急救培訓(xùn)，因而導(dǎo)致部分護理人員面對多發(fā)傷患者時缺乏足夠的護理技能[11]。

MEWS 評分系統(tǒng)作為一種由英國國家醫(yī)療系統(tǒng)提出的評估工具，具有評分量表構(gòu)成簡單、易于掌握、不受限于人員及儀器的特點，有利于急診多發(fā)傷患者進行病情的分層化和程度分級，針對性地進行護理干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化組患者的急救效率指標明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示多發(fā)傷急診優(yōu)化護理流程的實施可有效提高急救效率，應(yīng)用MEWS評分可以幫助接診護士對多發(fā)傷患者進行病情預(yù)測和評估，因MEWS評分能夠分析患者基本情況，提升醫(yī)護對患者病情的評估準確程度，可以早期預(yù)警危重癥患者風(fēng)險事件，其中血壓、心率、體溫、呼吸、意識等指標可以快速簡便獲得，同時可以反復(fù)觀察、動態(tài)監(jiān)測，將多發(fā)傷患者病情臨床常見的癥狀與體征賦值并量化為分數(shù)，根據(jù)分數(shù)進行分級，按照分級采取對應(yīng)救治方案，進而標準化醫(yī)護患溝通的流程，使處于“觸發(fā)等級”分值的患者在最短時間內(nèi)得到相應(yīng)的干預(yù)治療，及時啟動程序化監(jiān)護、治療方案，可有效避免危重多發(fā)傷患者延誤病情，為多發(fā)傷患者爭取“黃金30 min”。

多發(fā)傷患者病情復(fù)雜危重。本研究提出的多發(fā)傷急診優(yōu)化護理流程基于MEWS 評分系統(tǒng)，按照“科學(xué)定量評估-病情分級-分級處理方案啟動-成員分工就位-再評估”的整體流程，能夠有效識別多發(fā)傷患者潛在的危險信號、準確進行多發(fā)傷患者病情的分層化，醫(yī)護人員可以針對性實施急救的干預(yù)措施，動態(tài)分析指標，及時調(diào)整患者危險層次并制定相應(yīng)監(jiān)護方案，合理分配醫(yī)護重心，提升患者的預(yù)后情況。本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化組患者的病情進展程度明顯低于對照組，急救成功率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示多發(fā)傷急診優(yōu)化護理流程的實施可以有效地提高多發(fā)傷患者的急救成功率，緩和多發(fā)傷患者的病情進展，提升醫(yī)護工作者滿意度。相較于目前臨床滿意度評分多以患者為研究對象而言，本研究以醫(yī)護工作者作為研究群體，更有助于今后醫(yī)療及護理工作的改進。

綜上所述，急診優(yōu)化護理流程應(yīng)用于多發(fā)傷患者搶救過程中切實有效。但是不足在于僅應(yīng)用于本院急診科、處于實施初期，研究結(jié)果存在部分偏倚。本團隊仍在繼續(xù)按照目前流程進行實施、改進，逐漸擴大樣本量和其他單位合作進行來證實本方案的科學(xué)性及有效性。