張 銀,王 萍,杜笑語,康瑩瑩,鄧子剛,張英劍△

(1.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 洛陽 471000;2.河南科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生教研室,河南 洛陽 471000)

自身免疫性胰腺炎(AIP)是一種罕見且極易被誤診的特殊形式的胰腺炎,發(fā)病率小于或等于1/10萬[1],其特征是梗阻性黃疸伴或不伴胰腺腫塊、淋巴漿細(xì)胞浸潤性和纖維化,對類固醇反應(yīng)顯著[2]。臨床上診斷AIP存在一定難度,尤其是對于臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)不典型患者的診斷更加困難。本文報道了1例險被誤診的1型AIP案例。

1 臨床資料

患者,女,47歲,因“全身皮膚黏膜黃染、瘙癢半月”,于2020年9月7日入本院。入院前半月出現(xiàn)無明顯誘因的全身皮膚黏膜黃染、瘙癢,伴惡心、厭油、納差、小便發(fā)黃,大便呈陶土樣,無發(fā)熱、腹痛、腹瀉、嘔吐等不適。發(fā)病以來神志清,精神差,睡眠一般,飲食差,大小便同上,體重較前下降3 kg。既往史無特殊。2020年8月20日就診于某院,行相關(guān)檢查,肝功能示:總膽紅素(TBIL)205.5 μmol/L,直接膽紅素(DBIL)144.8 μmol/L,間接膽紅素(IBIL)60.7 μmol/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)282.0 U/L,堿性磷酸酶(ALP)558.0 U/L,總膽汁酸(TBA)1 124.8 μmol/L。糖類抗原199(CA199)86.52 U/mL。尿常規(guī)示:尿膽紅素+++。血淀粉酶、脂肪酶等未見異常。腹部彩色多普勒超聲(彩超)示:胰頭占位,肝內(nèi)、外膽管輕度擴(kuò)張,膽囊體積增大,膽囊炎伴膽泥。腹部CT示:(1)膽總管下段腔外結(jié)節(jié),膽總管末端截斷,膽總管擴(kuò)張,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,考慮膽總管下段占位性病變;(2)胰腺形態(tài)飽滿,胰頭增大;(3)腹腔及腹膜后小淋巴結(jié)(圖1)。磁共振胰膽管造影(MRCP)示:(1)左右肝管、膽總管擴(kuò)張,膽總管上段結(jié)石可能;(2)膽總管中下段截斷,考慮胰頭占位;(3)膽囊增大(圖2)。診斷為胰頭占位,建議手術(shù)治療,患者拒絕手術(shù)后于2020年9月7日轉(zhuǎn)至本院治療。入院查體示:體溫36.9 ℃,心率83次/分,呼吸20次/分,血壓142/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。精神差,全身皮膚及黏膜黃染,腸鳴音活躍,余無明顯陽性體征。結(jié)合外院檢查結(jié)果,入院后初步診斷為胰頭占位,考慮胰腺癌可能。2020年9月7日,復(fù)查肝功能示:TBIL 253.1 μmol/L,DBIL 169.0 μmol/L,IBIL 84.1 μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)190.0 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)120.0 U/L,GGT 194.0 U/L,ALP 563.0 U/L,TBA 1 150.0 μmol/L,ALB 33.2 g/L。CA199 67.47 U/mL。尿常規(guī)示:尿膽紅素+++。血常規(guī)、血凝、淀粉酶、脂肪酶、腎功能及抗核抗體譜未見異常。胃鏡提示食管裂孔疝(滑脫型)并反流性食管炎、慢性非萎縮性胃炎?；颊吖Ｗ栊渣S疸,瘙癢較前明顯,膽紅素水平明顯增高,入院后給予保肝、降酶及營養(yǎng)支持等治療,請肝膽外科會診考慮胰腺腫瘤不除外,建議完善上腹部增強(qiáng)磁共振及MRCP檢查,必要時行超聲內(nèi)鏡檢查或轉(zhuǎn)科手術(shù);請胃鏡室會診考慮胰腺癌可能性大,建議外科手術(shù)治療。與患者家屬溝通后,患者家屬拒絕行超聲內(nèi)鏡下胰腺穿刺檢查,強(qiáng)烈要求先行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)減黃,后請介入科會診行PTCD。2020年9月8日,完善上腹增強(qiáng)核磁及MRCP示:胰腺彌漫性異常改變,胰管節(jié)段性顯影,膽總管胰腺段梗阻并其上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,膽囊增大伴膽汁淤滯(圖3),考慮AIP并膽總管胰腺段受累可能性大。2020年9月9日,檢查示:IgG4 11.80 g/L,考慮AIP。與患者溝通后給予激素免疫抑制試驗治療(甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg/d)。2020年9月13日,復(fù)查肝功能示:TBIL 160.7 μmol/L,DBIL 114.0 μmol/L,IBIL 46.7 μmol/L,ALT 125.0 U/L,AST 73.0 U/L,GGT 139.0 U/L,ALP 425.0 U/L,TBA 3.3 μmol/L,ALB 38.0 g/L。2020年9月18日,復(fù)查上腹部增強(qiáng)核磁示:胰腺體積較前縮小,膽系梗阻較前好轉(zhuǎn)(圖4)。患者轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素指標(biāo)下降明顯,黃疸癥狀較前減輕,考慮激素治療有效,調(diào)整為口服潑尼松35 mg/d。2020年9月21日,再次復(fù)查肝功能示:TBIL 89.8 μmol/L,DBIL 63.0 μmol/L,IBIL 26.8 μmol/L,ALT 243.0 U/L,AST 120.0 U/L,GGT 105.0 U/L,ALP 270.0 U/L,TBA 2.8 μmol/L?；颊呷眇つS疸癥狀較前明顯減輕,無瘙癢癥狀,病情好轉(zhuǎn),于2020年9月22日出院。出院后繼續(xù)口服潑尼松,每2周減5 mg,以5 mg/d維持治療。2020年10月3日,患者門診復(fù)查肝功能示:TBIL 61.0 μmol/L,DBIL 39.0 μmol/L,IBIL 22.0 μmol/L,GGT 90.0 U/L,ALP 200.0 U/L,TBA 3.0 μmol/L。后續(xù)隨訪,患者黃疸癥狀消失,血清IgG4水平降至正常,腹部CT示胰腺輪廓清晰,明顯縮小。

圖1 腹部CT

圖2 MRCP

圖3 上腹部MRI(2020-09-08)

圖4 上腹部MRI(2020-09-18)

2 討 論

1型AIP是一種慢性AIP,其發(fā)病機(jī)制可能跟遺傳易感性、感染、免疫因素及環(huán)境因素有關(guān)[3]。1型AIP病理特征表現(xiàn)為大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞,尤其是IgG4陽性的漿細(xì)胞大量浸潤,并伴席紋狀纖維化和閉塞性靜脈炎[4]。1型AIP好發(fā)于中老年男性,女性患者相對少見,男女患病率約為3∶1,平均年齡約為64歲[5],其臨床表現(xiàn)無特異性,極易與其他腹部疾病相混淆,如腹痛、梗阻性黃疸[6]、體重減輕、胰腺腫大或胰腺外病變等,影像學(xué)表現(xiàn)與胰腺、膽管惡性腫瘤相似,臨床上容易出現(xiàn)誤診、漏診。

2011年,國際胰腺病會議提出了AIP國際共識診斷標(biāo)準(zhǔn),其診斷原則主要包括4方面:(1)影像學(xué)表現(xiàn);(2)組織學(xué)結(jié)果;(3)血清學(xué)表現(xiàn);(4)激素治療效果。結(jié)合本案例,患者上腹增強(qiáng)核磁及MRCP示胰腺異常彌漫改變,呈“臘腸樣”改變,膽總管胰腺段梗阻,血清IgG4水平升高,采用激素治療后有效,后續(xù)隨訪各項指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。參照國際共識診斷標(biāo)準(zhǔn),1型AIP的診斷成立。本案例險被誤診原因可能包括:(1)臨床表現(xiàn)缺乏特異性。本案例患者為中年女性,非1型AIP好發(fā)人群。既往報道顯示,1型AIP以中老年男性多見,且癥狀多以腹痛、黃疸為主,而關(guān)于中年女性患者的病例報道極少見,且本案例患者早期以全身皮膚黏膜瘙癢癥狀為主。同時,外院輔助檢查結(jié)果考慮胰頭占位,CA199水平升高。上述臨床表現(xiàn)酷似胰腺癌,故易誤診。(2)對1型AIP認(rèn)識不足。1型AIP屬少見病[7],部分臨床醫(yī)生可能缺乏相關(guān)診療經(jīng)驗,從而未能考慮到該病。(3)未及時進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。本案例于外院未完善IgG4檢查,且入院因患者拒絕而未行超聲內(nèi)鏡下活組織病理檢查。既往有研究顯示,23例AIP病例的誤診率高達(dá)96%,由此導(dǎo)致的手術(shù)探查率高達(dá)91%,嚴(yán)重影響了患者生命質(zhì)量[8]。本案例由于患者入院積極完善IgG4檢查及激素治療反應(yīng)有效,最終確診為1型AIP,減少了非必要的外科手術(shù)探查。

1型AIP若誤診為胰腺癌可能會導(dǎo)致患者預(yù)后不佳,尤其是局灶腫塊型AIP與胰腺癌難以鑒別[9]。國內(nèi)有將AIP誤診為胰腺癌而行胰十二指腸切除術(shù)的案例[10],嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。對于AIP與胰腺癌的鑒別,需結(jié)合影像學(xué)檢查與實驗室檢查綜合判斷[11]。影像學(xué)檢查主要包括CT、磁共振成像、電子線陣式超聲胃鏡等,彌漫性AIP典型影像表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫大,密度減低,呈“臘腸”樣改變,主胰管表現(xiàn)為不規(guī)則狹窄。局灶性AIP常表現(xiàn)為胰腺局灶性密度減低,呈腫塊樣改變,多位于胰頭,與胰腺癌的影像表現(xiàn)相似。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)(EUS-FNA)可直接取胰腺病理組織,在排除胰腺癌方面有很大的價值[12]。研究顯示,通過EUS+FNA手段取得1級或2級組織學(xué)病理率可達(dá)87.2%[13]。但如果獲得的組織不充分,對AIP組織學(xué)診斷會相對困難。血清IgG4是診斷1型AIP的血清標(biāo)志物,其靈敏度為80%,特異度為98%,但不是特異性標(biāo)志物[5,14]。胰腺癌患者有時也會出現(xiàn)IgG4水平升高。研究顯示,7%～10%的胰腺癌患者IgG4水平會升高[2]。因此僅憑血清IgG4水平不能排除胰腺癌。CA199是對胰腺癌較敏感的標(biāo)志物,其水平與腫瘤階段有關(guān),可用于監(jiān)測腫瘤的進(jìn)展、預(yù)后及復(fù)發(fā)。研究顯示,胰腺癌患者CA199水平明顯升高,多數(shù)可高達(dá)1 000 U/L,而AIP患者CA199水平可呈輕中度升高,因此僅憑CA199水平及影像學(xué)并不能輕易診斷為胰腺癌,不能忽視AIP的存在。有研究證實,在鑒別AIP和胰腺癌方面,血清CA199和IgG4聯(lián)合檢測較單項檢測的價值更優(yōu),可作為臨床潛在鑒別診斷指標(biāo)[15]。類固醇治療是1型AIP的一線治療方法,98.6%的1型AIP患者對類固醇治療有反應(yīng)[5]。這是與胰腺癌鑒別的重要一點,因胰腺癌對激素治療常無反應(yīng)。1型AIP患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后出現(xiàn)緩解,在長時間內(nèi)復(fù)發(fā)的可能性仍然很高[16],但激素對再次復(fù)發(fā)仍有效。本案例患者對激素治療較敏感,根據(jù)復(fù)查結(jié)果給予改口服潑尼松并及時減量,在后期隨訪中,患者臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)均有很大改善,血清學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常,未出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象。

1型AIP與胰腺癌有區(qū)別也有聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn),AIP患者發(fā)生胰腺癌的概率為0～4.8%,大多數(shù)胰腺癌病例是在AIP確診后1年以上確診[17-18],但也有一些是在AIP確診的同時確診[19],這表明AIP可能是癌前狀態(tài),也可能是由副腫瘤綜合征合并癌癥引起的。總之,臨床遇到可疑胰腺惡性腫瘤患者時需積極完善IgG4及EUS+FNA檢查,與胰腺癌進(jìn)行細(xì)致的鑒別診斷。因1型AIP可累及全身多個臟器,臨床上應(yīng)避免誤診、漏診,且需長期隨訪觀察患者預(yù)后,從而提高患者整體生存及生活質(zhì)量。