龐雪蓮，買為麗旦·衣明江

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院病理科，新疆烏魯木齊 830054）

病理學是醫(yī)學教育的基礎學科，病理診斷也是很多疾病臨床診斷的“金標準”。病理學教育有別于其他?？平逃鋬?nèi)容專業(yè)性強，又基于多個臨床學科，教學難度較大[1]。病理學科以觀察病理圖形為基礎，包含很多經(jīng)驗性知識，進一步增加了病理學教學的難度。傳統(tǒng)的教學模式以教師為主體，學生常常被動接受新知識，使本就晦澀難懂的病理知識缺乏吸引力[2]。為了使學生能更加主動接受新知識，達到更好的學習效果，近年來，以問題為導向的教學方法（Problem-based Learning，PBL）聯(lián)合以案例為基礎的教學方法（Casebased Learning，CBL）[3]被應用于病理學教學。臨床教學實踐中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學生在PBL+CBL 的教學模式下經(jīng)常由于缺乏足夠的相關疾病知識儲備，導致臨床教學流于形式，學生遇到實際問題并不能很好地解決，無法給出準確的病理診斷或病理分析結果[2]。因此，尋找合適的教學模式，對病理學教學具有重要意義。

1 教學模式實踐

1.1 PBL 教學方法

PBL 教學方法是教師給出學習范圍，并提出需要掌握的重難點知識，學生通過以問題為中心的自我導向式學習和合作學習解決問題的教學模式。本研究是將課堂內(nèi)容讓學生采取自學的方式完成。

1.2 CBL 教學方法

CBL 教學方法是以帶教教師選擇真實、典型的臨床案例為基礎的教學模式，學生在帶教教師所創(chuàng)設的特定醫(yī)療場景中觀察病理標本及對應的病理切片，在教師講解后以教師為主導完成學習內(nèi)容。

1.3 PCL+CBL 教學方法

PBL+CBL 教學方法為：學生在一定的時間內(nèi)自主完成病理標本觀察及病理切片觀察，并向教師匯報學習結果及診斷結論，教師再按照設定的場景講解病理標本及病理切片。

2 實驗對象

選取新疆醫(yī)科大學2020 級臨床醫(yī)學專業(yè)需要學習病理學課程的本科生81 名，隨機分配為三組，分別為PBL 教學組27 人（男生14 名，女生13 名），年齡為20.51±1.23 歲；CBL 教學組27 人（男生14 名，女生13 名），年齡為20.46±1.42 歲；PBL+CBL 教學組27 名（男生13 名，女生14 名），年齡為20.38±1.52 歲。三組學生年齡、性別、教育層次，差異無統(tǒng)計學意義。

3 實驗方法

本研究以上述三組學生為研究對象，分別采取PBL、CBL 及PBL+CBL 教學方法，進行病理學課程第九版炎癥章節(jié)的教學。

4 應用實例

實踐步驟包括帶教教師確定教學案例、病理標本、病理切片，學生課前準備，三組分別按照定義的教學模式進行學習。本研究以炎癥章節(jié)的教學為例，教師先提供患者的病史臨床癥狀，進一步提供患者入院后的檢驗檢查結果以及患者死亡后的尸檢結果，并提供主要病變病理切片。

PBL 組：學生進行以問題為中心的自我導向式學習，通過合作學習解決問題。主要是讓學生采取自學的方式完成學習任務。讓學生依據(jù)病理學基礎知識，結合梳理所學的有關炎癥的基礎知識，探究患者出現(xiàn)此類癥狀和體征的原因。解答以下問題：（1）死者生前患有哪些疾?。ú∽儯?？（2）這些疾病（病變）是如何發(fā)生發(fā)展的？（3）入院后為何使用大劑量激素、抗生素治療？

CBL 組：教師給出案例后，制作炎癥相關病理理論知識幻燈片，梳理相關理論知識，講解相應病理改變可能出現(xiàn)的臨床癥狀。教師可以用動畫的形式模擬炎癥的發(fā)病機制及疾病進展方式，以明確炎癥發(fā)生的機制以及所呈現(xiàn)的臨床癥狀和導致的病理狀態(tài)。教師講解基礎知識后，引入病例，逐層分析，講解所有癥狀體征對應炎癥的病理機制，在課堂上與學生互動，最后教師給出最終結論。授課結束后，讓學生完成與PBL 組同的3 道問答題。

PBL+CBL 組：采用混合式教學方法，教師提前給出案例及與PBL 組相同的三個問題，讓學生課前進行以問題為中心的自我導向式學習，并對學習過程出現(xiàn)的問題進行討論與記錄，在課堂上講述病例分析及上述三個問題的答案。課堂上學生完成病例分析后，教師進行啟發(fā)互動式教學，對于學生預習過程中出現(xiàn)的問題，在啟發(fā)互動時解決，并對學生做出的病案分析進行點評，授課結束后，讓學生再次完成上述3 道問答題。

5 教學效果評估

各組學生提交實驗報告冊，并進行知識點測試，根據(jù)病理學教學大綱要求，結合病理學特點，根據(jù)學習要點制定評分標準。效果評估包括書寫實驗報告冊得分、測試得分。評分由教研室教師在不知分組的情況下流水打分，測試根據(jù)標準答案評分。

6 實踐結果分析

81 名學生均提交了病理實驗報告冊，實驗報告冊書寫的評價包括實驗方法、目的總結、知識點的總結、病理標本的描述、繪圖等內(nèi)容，學生得分情況如表1 所示。分析結果顯示：PBL+CBL 組的報告冊成績及測試成績均值水平均高于其他兩組，PBL 組次之，CBL 組成績均值水平最低（P＜0.001）。

表1 單因素方差分析

7 討論

由于病理診斷主要依據(jù)形態(tài)學，并且存在“一病多形，多病同形”的復雜病理圖像，導致病理學的學習難度較大[4]。病理課程是比較枯燥的基礎理論，與臨床課程相比，缺乏趣味性及生動性，但是病理學是醫(yī)學生步入臨床必須掌握的基礎知識[5]。

病理學科的特點對病理學教學提出了挑戰(zhàn)。近年來，學者對病理學教學模式進行了很多實踐研究，對比了多種教學模式的特點[6-8]。本研究課題主要對比了PBL、CBL 及PBL+CBL 三種教學模式對學生學習效果的影響。

7.1 PBL 及CBL 教學方法在病理學教學方面存在不足

PBL 及CBL 教學方法應用到病理學教學中各有特點。PBL 教學方法能調(diào)動學生學習積極性、激發(fā)學生主動學習的熱情。但是這種教學方法存在的問題是：學生在自主學習時容易將病理知識混淆，且無法抓住重點[9]。

CBL 教學法是以帶教教師選擇真實、典型的臨床案例為基礎的教學模式，以教師為主導引導學生學習，幫助學生解決學習過程中的問題。這種教學模式能準確地建立學習框架，突出學習重點，減少學生學習過程中的困惑[10]，但其存在的問題是制約了學生學習的主動性[11]。

7.2 采用PBL+CBL 綜合教學模式優(yōu)勢顯著

PBL 和CBL 各有特點，很多高校將兩者結合運用，并充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢，彌補各自的不足。比如，在婦科教學中使用PBL+CBL 綜合教學模式，能夠讓實習生在婦產(chǎn)科的臨床實習中熟練掌握診斷卵巢癌的各種知識，其優(yōu)于傳統(tǒng)的教學模式[12]。在皮膚科臨床留學生教育模式中綜合應用兩種教學模式，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式，不僅能提升留學生實習的積極性，還能提高其自主學習能力及臨床思維能力。病理學是一門比較基礎的學科，課程內(nèi)容缺乏趣味性，并且顯微鏡下形態(tài)觀察是教學的難點。病理學教學的優(yōu)勢是可以把圖像采集傳輸采用遠程或數(shù)字教學[13]。吳海波等人在病理遠程會診系統(tǒng)采用PBL 和CBL 結合的教學方法，在教學模式滿意度、調(diào)動學生學習積極性方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式[14]。

7.3 病理學教學需要靈活的教學模式

病理教學的特殊之處在于：學生在學習過程中必須要用鏡下微觀形態(tài)來描述，需要激發(fā)學生的學習興趣。病理教學不能拘泥于形式，必須采取靈活的教學模式，培養(yǎng)學生的臨床能力。病理教學為臨床診療提供有力支持，鐘南山院士曾說：“病理診斷水平代表一個國家的醫(yī)療水平。”[15]

病理學教學存在較大難度，我國人口眾多、疾病譜多樣化，對病理學教學提出了較高的要求。傳統(tǒng)的教學模式在病理學教學中有一定局限性，不能充分激發(fā)學生自主學習和相互學習的積極性。采用PBL+CBL 教學模式，有利于提高學生的自主學習能力，提升教學效果。病理學教師作為高校醫(yī)學教學工作者，應明確當前教學方式存在的問題，并積極嘗試引入不同的教學方式，有機地將多種教學方式進行融合，通過混合式教學激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)學生臨床實踐能力，從而提高教學效果，為我國醫(yī)療機構培養(yǎng)更多的醫(yī)學人才[16]。